護理文書的書寫規(guī)范及要求

1、. . 貴州省衛(wèi)生廳關于印發(fā)貴州省護理文件書寫規(guī)范貴州省衛(wèi)生廳關于印發(fā)貴州省護理文件書寫規(guī)范（試行）的通知（黔衛(wèi)發(fā)（試行）的通知（黔衛(wèi)發(fā)（20132013）1515號）號） 各市、自治州衛(wèi)生局，廳直屬各醫(yī)院：為進一步加強我省臨床護理工作，規(guī)范護理文件，簡化護士書寫內容，提高護理質量，根據衛(wèi)生部關于印發(fā)（病歷書寫基本規(guī)范）的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號）、衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書通知（衛(wèi)辦政發(fā)（2010）125號）和衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號）的有關規(guī)定，我廳組織有關專家制定了貴州省護理文件書寫規(guī)范（試行），現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 貴州省衛(wèi)

2、生廳.目錄目錄三、護理文書書寫基本要求及保管三、護理文書書寫基本要求及保管四、護理文書內容四、護理文書內容五、護理文書書寫建議五、護理文書書寫建議. 一一、護理文書書寫的概述護理文書書寫的概述（一）護理文書書寫是護理人員在醫(yī)療護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是護士工作行為記錄的文字資料，也是各項護理活動及病情觀察的客觀記錄。（二）護理文書書寫的書寫內容，包括填寫體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單和病區(qū)交班報告。. 二、病歷規(guī)范書寫的重要性二、病歷規(guī)范書寫的重要性l 是刑事或者民事傷害案件中的證據l 是商業(yè)保險理賠的根據l 是醫(yī)保付費憑據l 是醫(yī)療鑒定依據l 是醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證

3、的重要證據（醫(yī)療糾紛中是否承擔相關責任的依據）l 是醫(yī)院加強醫(yī)療質量進行內部監(jiān)督管理的需要. 三、三、護理文書書寫基本要求及保管護理文書書寫基本要求及保管（）基本要求1、護理記錄書寫必須及時、客觀、真實、準確、完整、內容簡明扼要、使用醫(yī)學術語。2、護理文件書寫應當采用紅、藍、黑墨水或碳素墨水書寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，記錄者簽全名。3、不得采用刀片刮護理文件或粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。.三、護理文書書寫基本要求及保管三、護理文書書寫基本要求及保管 （）基本要求 4、實習護士、試用期護士書寫的護理記錄，應當經過本醫(yī)療機構注冊的護士審閱、修改并簽名。5、護理記錄

4、書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。.三、護理文書書寫基本要求及保管三、護理文書書寫基本要求及保管 （二）保管1、住院病歷保存30年，門（急）診病歷保存15年。. 四四、護理文書護理文書體溫單體溫單（一）體溫單內容：包括患者姓名、年齡、性別、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、住院日期、手后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院天數(shù)等。（二）體溫單的書寫要求:1、體溫單楣欄項目、日期及頁數(shù)均用藍黑、碳素墨水筆填寫。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)表述，不書寫計量單位。各眉欄項目應填寫齊全，字跡清晰。2、住院日期：住院日期首頁第1日及跨年度第

5、需填寫年月日（如：20180126）。每體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（0126），其余只填寫日期。. 四四、護理文書護理文書體溫單體溫單（二）體溫單的書寫要求：3、住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。4、手術后天數(shù)：用紅鋼筆填寫，自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù)作為分子填寫。5、患者“外出”“拒測”等應如實記錄。. 四、護理文書四、護理文書體溫單體溫單（三）體溫、脈搏、呼吸描記欄的記錄要求：1、體溫（正常腋溫36-37.,大于37為發(fā)熱）（1）4042之間的記錄：應當用紅色筆在40-42之間縱向填寫患者入

6、院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫，死亡時間應當以“死亡于X時X分”的方式表述。（2）體溫符號：口溫以藍“”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“”表示。（3）每小格為02，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于單35-42之間，相鄰溫度用藍線相連。. 四、護理文書四、護理文書體溫單體溫單（三）體溫、脈搏、呼吸描記欄的記錄要求：1、體溫（正常腋溫36-37.,大于37為發(fā)熱）（4）體溫不升時，可將“不升”二字寫在35線以下?！巴獬觥币苍?5線以下注明。（5）體溫為38.5采取物理降溫，30分鐘后測量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降

7、溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連，若復測體溫比之前高，不在體溫單上繪制，只在護理記錄單上記錄就行。(6)新入院病人、手術病人連續(xù)測3天，3次/d（即06-14-18點）體溫正常后改為1次/d（14:00）；發(fā)燒病人測Q4h連續(xù)測3天,體溫正常后改為1次/d. 四、護理文書護理文書體溫單體溫單2、脈搏（正常60-100次/分）（1）脈搏符號：以紅點“”表示，每小格為4次分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“”表示，兩次心率之間也用紅線相連。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，用紅色筆在體溫符號外劃“”。.四、護理文書四、護理文書體溫單體溫單3、呼吸（正常16-20次/分）（1）用

8、紅色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內上下交錯記錄，第1次呼吸應當記錄在上方。（2）使用呼吸機患者的呼吸以表示，在體溫單相應表格中用黑筆畫。.四、護理文書四、護理文書體溫單體溫單4、特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內容（1）血壓（單位：mmHg） 記錄方式：收縮壓舒張壓（13080mmHg） 新入院患者當日應當測量并記錄血壓在相應格內，如為下肢血壓應當標注。如多次測量血壓時，只記錄08:00和16:00，其余的在護理記錄體現(xiàn)，6歲及以上測量BP并記錄，翻頁要測量登記。（2）入量（以ml為單位）：包括飲水量、飲食量、輸液

9、量、輸血量等。在07:00記前一日24小時總入量記錄在相應欄內，每天記錄1次。也可用分子式記錄，分子為出量，分母為入量（1000/1500ml）。每隔24h記錄1次。.四、護理文書四、護理文書- -體溫單體溫單4、特殊項目欄包括：（3）出量（以ml為單位）：包括尿量、大便、嘔吐物、血液、引流液、汗液等。尿量：正常成人尿液為1000ml-2000ml/天,平均1500ml/天。記前一日24小時總尿量，每日07:00總結。排尿符號以“C”表示；尿失禁以表示。例如：“1500/C”表示導尿者排尿1500ml。. 四、護理文書四、護理文書體溫單體溫單4、特殊項目欄包括：大便：（1）記錄前一日大次數(shù)，1

10、次/天，記錄在相應日期欄內。 （2）患者無大便，以“0”表示；大便失禁以“”表示；人工肛門以“”表示；灌腸后大便以“E表示；分子記錄大便次數(shù)，例如：1/E表示灌腸后排便1次，0/E表示灌腸后無排便，4/2E表示灌腸2次后，排便4次。入院當日體溫單不記錄大便，但新生兒出生當天體溫單要記錄大便。. 四、護理文書四、護理文書體溫單體溫單5、體重（1）以kg為單位。（2）新入院當日記錄（包括轉入病人）；體溫單翻頁記錄；根據病情及醫(yī)囑記錄；不能下床病人在體重欄內注明“臥床”“車入”（臥床后病人能下床要補記錄體重在相應時間欄內）。. 四四、護理文書護理文書體溫單體溫單6、身高（1）以cm為單位。（2）一般

11、以新人院患者當日測量身高并記錄。7、皮試欄注明皮試結果8、空格欄：可作為需觀察增加內容和項目，如記錄管路情況等。.四、護理文書四、護理文書醫(yī)囑單醫(yī)囑單（一） 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)屬單，下達醫(yī)囑必須在15min內執(zhí)行，不得執(zhí)行同步醫(yī)囑。1、醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內容，并注明醫(yī)囑起始和停止的時間，應當具體到分鐘。2、一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。只有在搶救急?；颊呋蚴中g過程中需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應復誦一遍，雙方確定無誤后方可執(zhí)行，搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑，搶救記錄必須在6h內完成。3、醫(yī)囑不得涂改。4、執(zhí)行雙人

12、查對制度，每周大查對一次，護土長負責監(jiān)督落實。.四、護理文書四、護理文書醫(yī)囑單醫(yī)囑單（二）醫(yī)囑單記錄存在的問題（1）醫(yī)囑處理不當（2）盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑（3）醫(yī)囑單執(zhí)行者與簽名者不符（4）執(zhí)行同步醫(yī)囑.四、護理文書四、護理文書護理記錄單護理記錄單（一）護理記錄類型包括：一般護理記錄、危重護理記錄、手術護理記錄、?？谱o理記錄（二）護理記錄的病人包括：“病?！被颉安≈亍钡幕颊?；新入院、圍手術期患者、病情不穩(wěn)定的一般患者；特殊用藥及治療的患者（如:產前用縮宮素、靜脈化療、透析、介入治療，輸血等）。.四、護理文書四、護理文書護理記錄單護理記錄單（三）書寫依據：按病情及醫(yī)囑記錄（四）內容包括及時限：1、病

13、人基本信息及時間2、病人主訴、癥狀、體征；健康指導；治療經過及效果；特殊用藥及護理效果；情緒特別不穩(wěn)定、意外事件的發(fā)生及處理經過；三天未解大便；陽性體征要有跟蹤記錄。3、首次護理記錄在醫(yī)囑開后30分鐘內完成，危重病人隨時記錄，一級護理1次/每班，二級護理2次/周。. 四、護理文書四、護理文書病區(qū)交班報告病區(qū)交班報告 病區(qū)交班報告是由值班護士書寫的書面交班報告，其內容為值班期間的情況及患者病情的動態(tài)變化。（一）交班內容：出院、入院、死亡患者；新人院患者；危重患者、有異常情況以及做特殊檢查或治療患者；手術患者；產婦；老年、小兒及生活不能自理的患者；. 四、四、護理文書護理文書病區(qū)交班報告病區(qū)交班報

14、告（二）書寫順序1、用藍（黑）碳素筆填寫眉欄。2、先寫離開病區(qū)的患者（出院、入院、死亡），在寫進入病區(qū)患者，最后寫本班重點患者，同一欄內的內容，按床號先后順序書寫報告。.四、護理文書四、護理文書病區(qū)交班報告病區(qū)交班報告（三）書寫要求1、應在經常巡視和了解患者病情上認真書寫。2、書寫內容應全面、真實、簡明扼要、重點突出。3、子跡清楚、不到隨意涂改、粘貼，日間用藍（黑）筆書寫寫，夜間用紅筆書寫。4、填寫時，先寫姓名、床號、住院病歷號、診斷，再簡要記錄病情、治療和護理。5、對新入院、轉入、手術、分娩患者，在診斷的右下角分別紅筆注明“新”“轉入”“手術”“分娩”，危重患者用紅筆注明“?！被蚣t筆“?！?

15、、寫完后，注明頁數(shù)并簽全名。7、護士長應對每班病區(qū)交班報告進行檢查，符合質量后簽全名。.五、護理文書書寫建議五、護理文書書寫建議1、加強工作責任心，對病人要有愛心。2、加強基礎護理學習。3、加強?？谱o理學習。4、多寫、多思考？多問、多做筆記、多總結經驗。5、養(yǎng)成檢查記錄的好習慣（包括自己和別人寫的），減少錯誤、避免事故、提高工作質量。.當班護士小李只把輸液簽字當成了一個必須完成的手續(xù)，未認真對待。信手簽的字到底簽在了哪一組，自己并未考慮，本來輸入的5%葡萄糖500ml加硫酸鎂7.5G輸液泵泵入 30滴/分，卻簽字在0.9%氯化鈉100ml加頭孢唑林鈉1g這組上。請問當班護士小李在這過程中存在哪些問題？.分析原因：1.不重視醫(yī)囑執(zhí)行后的簽字環(huán)節(jié)，把簽字理解為不重要、無所謂。2、查對制度落實不力。所有的護士都清楚，為患者執(zhí)行操作前、操作中、操作后均須查對，但在執(zhí)行過程