疼痛診療上半場(chǎng)麻醉學(xué)

1、會(huì)計(jì)學(xué)1疼痛診療上半場(chǎng)麻醉學(xué)疼痛診療上半場(chǎng)麻醉學(xué) 概概 述述一 疼痛的評(píng)估疼痛的評(píng)估二 常用的鎮(zhèn)痛藥物常用的鎮(zhèn)痛藥物三創(chuàng)傷、感染、缺血、代謝、中毒創(chuàng)傷、感染、缺血、代謝、中毒病因分類(lèi)病因分類(lèi)急性痛：急性痛：333個(gè)月個(gè)月緩急分類(lèi)緩急分類(lèi)刺痛、鈍痛、熱痛、冷痛、觸痛、絞痛、放射刺痛、鈍痛、熱痛、冷痛、觸痛、絞痛、放射痛痛性質(zhì)分類(lèi)性質(zhì)分類(lèi)淺表痛：體表或粘膜淺表痛：體表或粘膜, , 定位準(zhǔn)，多銳痛定位準(zhǔn)，多銳痛內(nèi)臟痛：內(nèi)臟或關(guān)節(jié)，定位模糊，多鈍痛內(nèi)臟痛：內(nèi)臟或關(guān)節(jié)，定位模糊，多鈍痛部位分類(lèi)部位分類(lèi)輕、中、重輕、中、重程度分類(lèi)程度分類(lèi)內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 精神情緒精神情緒 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)凝血及其他凝

2、血及其他 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 疼痛疼痛循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) (二二) 疼痛對(duì)生理的影響疼痛對(duì)生理的影響 特征特征 受體受體 纖維類(lèi)型纖維類(lèi)型 傳導(dǎo)速度傳導(dǎo)速度 直徑直徑 功能功能本體感受本體感受 肌梭傳入肌梭傳入 A 70120 15-20 肌肉張力長(zhǎng)度速度肌肉張力長(zhǎng)度速度機(jī)械敏感性機(jī)械敏感性 觸覺(jué)，環(huán)層等觸覺(jué)，環(huán)層等 A 4070 5-15 觸，顫動(dòng)震動(dòng)等觸，顫動(dòng)震動(dòng)等 溫度覺(jué)溫度覺(jué) 游離神經(jīng)末梢游離神經(jīng)末梢 A 1035 1-5 無(wú)害冷覺(jué)無(wú)害冷覺(jué) 游離神經(jīng)末梢游離神經(jīng)末梢 C 0.51 1 無(wú)害溫覺(jué)無(wú)害溫覺(jué)傷害性傷害性 游離神經(jīng)末梢游離神經(jīng)末梢 A 1035 1-5 銳痛銳痛 游離神經(jīng)末梢游離神

3、經(jīng)末梢 C 0.51 1 燒灼痛燒灼痛初級(jí)傳入纖維及功能初級(jí)傳入纖維及功能痛覺(jué)感受器A-神經(jīng)纖維有髓，傳導(dǎo)速度快，定位明確C纖維無(wú)髓，傳導(dǎo)速度慢，定位模糊nnnnnn 大腦皮質(zhì)第一感覺(jué)大腦皮質(zhì)第一感覺(jué)區(qū)區(qū)兩通路兩通路機(jī)械損傷溫度變化化學(xué)因素A-纖維釋放降低痛閾物質(zhì)ATP、PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等皮膚內(nèi)臟肌肉骨關(guān)節(jié)C纖維脊髓丘腦大腦有害刺激局部組織損傷痛覺(jué)感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛釋放作用于產(chǎn)生 上行 產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)投射 疼痛疼痛傷害性感受器傷害性刺激痛覺(jué)神經(jīng)元敏化：神經(jīng)元敏化：反復(fù)刺激傷害性感受器使周?chē)椭袠猩窠?jīng)元敏 化（活性依賴(lài)可塑性）上揚(yáng)現(xiàn)象：上揚(yáng)現(xiàn)

4、象：傷害性感受器持續(xù)興奮導(dǎo)致脊髓神經(jīng)元輸出遞增-受體鈉離子通道劇烈疼痛反復(fù)刺激第二節(jié)第二節(jié) 疼痛的評(píng)估疼痛的評(píng)估 中中 度度 疼疼 痛痛0分：沒(méi)有疼痛4分：疼痛影響睡眠7分：無(wú)法入睡10分：極度疼痛無(wú)痛有疼痛感不嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥無(wú)痛：無(wú)痛：0輕度疼痛：輕度疼痛：13中度疼痛：中度疼痛：46重度疼痛：重度疼痛：710沒(méi)有疼痛中度疼痛非常嚴(yán)重疼痛重度疼痛無(wú)法忍受疼痛輕度疼痛BPQ是將感覺(jué)、情感和評(píng)價(jià)三因素分別量是將感覺(jué)、情感和評(píng)價(jià)三因素分別量化。多方面進(jìn)行疼痛評(píng)估，是一種快速的、化。多方面進(jìn)行疼痛評(píng)估，是一種快速

5、的、多維的評(píng)估方法多維的評(píng)估方法第三節(jié)第三節(jié) 常用的鎮(zhèn)痛藥常用的鎮(zhèn)痛藥（一）（一） 阿片類(lèi)藥物阿片類(lèi)藥物最近人們克隆出三種典型的阿片類(lèi)受體最近人們克隆出三種典型的阿片類(lèi)受體、和和 ，并確定了其核苷酸序列。并確定了其核苷酸序列。:介導(dǎo)呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、獎(jiǎng)賞介導(dǎo)呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、獎(jiǎng)賞/欣快感、惡心、尿潴欣快感、惡心、尿潴留、便秘留、便秘: 介導(dǎo)焦慮、厭惡、鎮(zhèn)靜和利尿，不導(dǎo)致便秘介導(dǎo)焦慮、厭惡、鎮(zhèn)靜和利尿，不導(dǎo)致便秘:介導(dǎo)獎(jiǎng)賞介導(dǎo)獎(jiǎng)賞/欣快感，較小程度的呼吸抑制和便秘欣快感，較小程度的呼吸抑制和便秘 一、嗎啡：通過(guò)激動(dòng)體內(nèi)阿片受體而產(chǎn)生強(qiáng)一、嗎啡：通過(guò)激動(dòng)體內(nèi)阿片受體而產(chǎn)生強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛作用，皮下注射烈的鎮(zhèn)

6、痛作用，皮下注射30min即可吸收即可吸收60%，4590min產(chǎn)生最大效應(yīng)，清除半衰期產(chǎn)生最大效應(yīng)，清除半衰期1.7 3h，鎮(zhèn)痛作用時(shí)間為鎮(zhèn)痛作用時(shí)間為46h。二、哌替啶二、哌替啶(杜冷丁杜冷丁)：人工合成：人工合成苯基哌啶類(lèi)苯基哌啶類(lèi)阿阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。效力為嗎啡的片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。效力為嗎啡的1/101/8，維持時(shí)間，維持時(shí)間短。口服有短。口服有50%首先肝臟代謝，藥物濃度峰值為首先肝臟代謝，藥物濃度峰值為1 2h，可出現(xiàn)，可出現(xiàn)2個(gè)峰值個(gè)峰值(代謝物去甲哌替啶有中樞代謝物去甲哌替啶有中樞興奮作用興奮作用)。清除半衰期。清除半衰期34h，肝功不全時(shí)可增加，肝功不全時(shí)可增加至至7h。 三、芬太尼三、

7、芬太尼為人工合成的苯基哌啶類(lèi)麻醉性鎮(zhèn)痛藥，通過(guò)激為人工合成的苯基哌啶類(lèi)麻醉性鎮(zhèn)痛藥，通過(guò)激動(dòng)阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。動(dòng)阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。芬太尼屬于強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效力為嗎啡芬太尼屬于強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的的100180倍。其藥理特點(diǎn)是起效快倍。其藥理特點(diǎn)是起效快(iv 1min)，時(shí)，時(shí)效短效短(4min 達(dá)高峰達(dá)高峰)，副作用小，維持，副作用小，維持30 60min；肌肉注射肌肉注射7 8 min起效，維持起效，維持12h，半衰期，半衰期3.7h。主要肝臟代謝。主要肝臟代謝。 給藥途徑給藥途徑v 非甾體抗炎藥（NSAIDs） 作用機(jī)制：作用機(jī)制：減少感覺(jué)傷害性刺激，達(dá)到止

8、痛效果減少感覺(jué)傷害性刺激，達(dá)到止痛效果 疼痛刺激向神經(jīng)傳遞疼痛刺激向神經(jīng)傳遞 花生四烯酸花生四烯酸 前列腺素前列腺素+白三烯白三烯 v 環(huán)氧合酶（cyclooxygenase,COX）:COX-1和COX-2v 非選擇性NSAIDs和選擇性和選擇性COX-2抑制劑抑制劑環(huán)氧化酶（）（）NSAIDs激活各種通道阿司匹林：阿司匹林：1.主要用于伴有炎癥反應(yīng)的慢性疼痛，如頭痛、肌肉與骨骼疼主要用于伴有炎癥反應(yīng)的慢性疼痛，如頭痛、肌肉與骨骼疼痛、神經(jīng)痛等。痛、神經(jīng)痛等。 2.對(duì)于急性炎癥性疼痛，能控制其炎癥的滲出過(guò)程，改善炎癥對(duì)于急性炎癥性疼痛，能控制其炎癥的滲出過(guò)程，改善炎癥的癥狀，但不能改變疾病的

9、進(jìn)程。的癥狀，但不能改變疾病的進(jìn)程。3.用于鎮(zhèn)痛治療時(shí)，成人每次劑量用于鎮(zhèn)痛治療時(shí)，成人每次劑量0.31.0g，每隔，每隔34h一次，一次，每日總量不超過(guò)每日總量不超過(guò)3.6g；兒童；兒童1020mg/kg，每，每6h一次。一次。帕瑞昔布：帕瑞昔布：1.高選擇高選擇COX-2抑制劑不宜長(zhǎng)期使用，但可用于手術(shù)后疼痛的抑制劑不宜長(zhǎng)期使用，但可用于手術(shù)后疼痛的治療。除了鎮(zhèn)痛作用，它們還能抑制細(xì)胞活素的產(chǎn)生，可能改治療。除了鎮(zhèn)痛作用，它們還能抑制細(xì)胞活素的產(chǎn)生，可能改善術(shù)后和創(chuàng)傷后的轉(zhuǎn)歸。善術(shù)后和創(chuàng)傷后的轉(zhuǎn)歸。2.帕瑞昔布，靜脈注射后帕瑞昔布，靜脈注射后713min起效，維持時(shí)間起效，維持時(shí)間612h

10、。經(jīng)肝。經(jīng)肝臟酶水解成有藥理活性的伐他昔布。臟酶水解成有藥理活性的伐他昔布。抗抑郁藥，用于糖尿病神經(jīng)痛，皰疹后神經(jīng)痛，頭痛，腰背痛，關(guān)節(jié)痛。 可分為選擇性去甲腎上腺素/5-HT再攝取抑制藥(阿米替林、文拉法辛)、優(yōu)先去甲腎上腺素再攝取抑制劑(地昔帕明、去甲替林)、選擇性5-HT再攝取抑制劑(帕羅西汀、氟西汀) 作用機(jī)制：1.阻斷再攝取作用，興奮內(nèi)源性單胺能疼痛抑制性神經(jīng)元2.拮抗NMDA受體、提高內(nèi)源性阿片水平、阻斷鈉離子通道，從而抑制外周和中樞敏化（五）三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥 副作用：抗膽堿能自主神經(jīng)作用（口干、視覺(jué)適應(yīng)減低、水腫、尿潴留、腸麻痹等），心血管和中樞神經(jīng)紊亂（直立性低血壓、心律失常、意識(shí)消失），過(guò)敏和高敏反應(yīng)，藥物相互作用，撤藥反應(yīng)，體重增加；為減低抗抑郁藥副作用， “Start low，go slow”，監(jiān)測(cè)血藥濃度。鈣離子、鈉離子