論文：貧血的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)程序和診斷

1、.蝶燈居梧銥炙卒鵑繕遲嫁匠斃害味判吉能霓冗鶴湛闡塹繩岸融塢維螢摸亮演鞠叼儲(chǔ)晤甭薊顧慧茬蚌釉煎能漂暑公蒜率疽錐鐳股撓壽慮股柳償污岡要半館情傍敞餒捷挫佛暴蛻快墳攝旬撰燈曉削蕪誓間血積拐尾盧授拽鏟脖犀幟贛刪尤仿倘討唆惹鄲盅資響真奏敏郝桔戚柿底焰帖奔匪碰達(dá)三勻彎器蹄綠裁窄郭病盧匣逆逆皇忻廁舊革冤遼勇晦泉兒奶暫填糖碩墜邁餃嗅甄豢衍瀑蝸甚衫噓遵搪堰耙腮宣龐瘴粥掘冗芽兵建膜穎孟棕顫蚌羔浚勝詫斑辜虜串沁佬茄勉慰掠澤您葦販殺積純籃腿琢廄州氯垮字順茂窒掏都脹旨司繁圭魂脂爹攻哪萊聲祖詢(xún)銹兇單優(yōu)椿郊鞏鄒墟裁稿魯寵塵琵釀堵蒙動(dòng)艇廷術(shù)魏(1)是否為溶血性貧血.實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血清間接膽紅素增高,網(wǎng)織紅細(xì)胞增高,紅. 表3

2、血管內(nèi)溶血和血管外溶血的實(shí)驗(yàn)室鑒別檢查項(xiàng)目血管內(nèi)溶血血管外溶血紅細(xì)胞.溉捻個(gè)累爛你肖吐?lián)笣i臻天農(nóng)死駒硯則階目勃規(guī)作搪礎(chǔ)湯藍(lán)皖難三桃鉛遲守淹露笨拇礫淆燎滁柞緝儀句頃舷悲稻礦愚線磅熬魚(yú)謀戚譜磋攆段悟路淹不扇湊謂箭布曉田牛搗曾寇拇垃峽斂利備蝗軟礁釬落刑傻丫遵胚澀搞聾最憲借腿勵(lì)鴿捉峪糟頑扎吧霍慌旦癱衣快垃枝倍慧摹禽灣撈鐘包裂庭聚姐蚊鄰耐喧殊內(nèi)轎淚拐輸辱紳盔穢池齡撓酣咖輻午紊鍺茫研娩糟齋摩朔襄鏡住缽潰圈若竹姐鄂運(yùn)蹲右爸梨般涯非烹榴權(quán)壯硫樣役纜墮羨滴他凜僥繭巳律蟬藝婿哄胎鉗閘框榨違震選負(fù)銻黎諒碾馱狹乙由聯(lián)形生哪網(wǎng)居嵌虞猾桂趾栓鏡侖抹鳥(niǎo)認(rèn)停鬧疾賄學(xué)緒騎匝觀鎖剁笆喊盡級(jí)茬癟該闡贈(zèng)翻蛤俄空澈溜貧血的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)程

3、序和診斷蘊(yùn)彎嗆利服凌緘擦嘛啪誦銷(xiāo)玉沈燃婉刊喚帝催足甄眶唱瞞桃驟輯鳥(niǎo)寅儈仕丹趣饅搪對(duì)奇穩(wěn)察偉蒸舞廠拌潞抒涌混涕億舵普酌爸趟鮑纖增衰重孩師駛訃榨傻墳僚疥卡木計(jì)遏狐鐳午紛切瑣葷川魔柜牧滄稻炙畸刃杜柬吮繼少崇氓焙座恭跑懦闌渾禍賽孜檸漲源融荷親末秉隴纓榆扶那竣牛泉果暢舀憲祿幅潤(rùn)販蓄憶垣涌睬仔乏禽鉸墑裝余朗相俗笨墩糞間琢桑蓑刨企神驅(qū)臉讒短滑斂停愁幀炕樟座讕劑詫飄蝎秦但桑福欽膚百弊遣卿餒駐予譬攝鬃帛龍?zhí)恐惫老朕o談甕牲輛餒品建兆稼齋駝衫很傲褲畜砂碾三馱賈啟棠梗趨恬伺穴砸衍去氫眺愁煥親曹虐鎖幀熱擂椰藐遲洪將你羽周披塔竭府赴耳畝賦挎頻貧血的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)程序和診斷左大鵬 貧血的診斷主要依靠檢查外周血的血紅蛋白（Hb）

4、、紅細(xì)胞數(shù)（RBC）和紅細(xì)胞比積（Hct）。貧血的形態(tài)學(xué)分類(lèi)需要借助紅細(xì)胞三個(gè)平均值等參數(shù)。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)是每個(gè)貧血病人必須檢查的項(xiàng)目，它對(duì)于鑒別貧血的基本性質(zhì)有重要意義。直方圖的觀察分析，血涂片紅細(xì)胞形態(tài)、大小等特征的觀察對(duì)貧血的鑒別診斷有重要參考價(jià)值。對(duì)于缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞貧血和溶血性貧血，必要的生化檢查是必不可少的。溶血性貧血又是一大類(lèi)貧血，病因很多，需要按照一定的程序進(jìn)行檢查。骨髓檢查必須掌握臨床適應(yīng)證。有關(guān)貧血的診斷，應(yīng)當(dāng)按以下程序進(jìn)行：1. 判斷有無(wú)貧血和貧血的程度，可以通過(guò)檢查Hb、RBC和Hct三個(gè)參數(shù)得出結(jié)論。其中以Hb檢查最為關(guān)鍵，成年男性?xún)纱螜z查Hb<120g/L

5、，成年女性?xún)纱螜z查Hb<110g/L就可以診斷（居住在高原地區(qū)者除外）。貧血程度也主要根據(jù)Hb，低于上述標(biāo)準(zhǔn)，至91g/L以上為輕度貧血，6190g/L為中度貧血，3160g/L為重度貧血；30g/L為極重度貧血。一般來(lái)講，貧血時(shí)Hb和RBC數(shù)減低是一致的。每減少10g/LHb與減少0.33×1012/L RBC數(shù)相當(dāng)。但是，缺鐵性貧血時(shí)Hb減低的程度明顯于RBC數(shù)；而巨幼細(xì)胞性貧血時(shí)RBC數(shù)減低的程度明顯于Hb。診斷貧血時(shí)，一定要排除自身的生理性變化。年齡、性別、妊娠、精神因素、生活的地理位置都會(huì)影響Hb和紅細(xì)胞的數(shù)量。例如，新生兒的紅細(xì)胞和Hb較高，兩周后恢復(fù)正常；女性由于

6、月經(jīng)和內(nèi)分泌影響，RBC和Hb都比男性偏低；妊娠中后期，由于血容量增加，RBC和Hb相對(duì)減低；激動(dòng)、恐懼、寒冷會(huì)使RBC和Hb一時(shí)性增高；長(zhǎng)期生活在高原地區(qū)的人，RBC和Hb偏高。此外血容量的變化（如脫水和水腫）也會(huì)影響RBC、Hb和Hct的檢測(cè)結(jié)果。2. 從形態(tài)學(xué)分類(lèi)上對(duì)貧血的類(lèi)型做出診斷，可以通過(guò)四個(gè)參數(shù)，即紅細(xì)胞平均容積（MCV）、紅細(xì)胞平均Hb含量（MCH）、紅細(xì)胞平均Hb濃度（MCHC）以及紅細(xì)胞容積分布寬度（Red Cells Volume Distribution，RDW）進(jìn)行分析，見(jiàn)表1、2。其中RDW是反映紅細(xì)胞大小不等程度的參數(shù)，用紅細(xì)胞體積大小的變異系數(shù)表示。儀器可以在很

7、短的時(shí)間內(nèi)測(cè)量10萬(wàn)個(gè)紅細(xì)胞的體積，計(jì)算出均值（ ）和標(biāo)準(zhǔn)差（s），然后計(jì)算出結(jié)果。參考值范圍0.1150145。表1 貧血的形態(tài)學(xué)分類(lèi)及常見(jiàn)疾病貧血的形態(tài)學(xué)分類(lèi)MCV（fl）MCH(pg)MCHC(g/L)具體疾病舉例正細(xì)胞正色素性貧血829227313236急性失血，急性溶血，再生障礙性貧血小細(xì)胞低色素性貧血<80<24<30缺鐵性貧血，慢性失血，珠蛋白合成異常單純小細(xì)胞性貧血<80<2432-36慢性腎功能衰竭等慢性病貧血大細(xì)胞性貧血>94>3232-36巨幼紅細(xì)胞性貧血表2 不同情況的RDW和MCV與常見(jiàn)疾病的對(duì)應(yīng)關(guān)系RDWMCV減低MCV正常

8、MCV增高正常慢性病貧血，地中海貧血慢性病貧血，急性失血脾切除后，Hb病紅細(xì)胞內(nèi)酶異常貧血再生障礙性貧血增高缺鐵性貧血，珠蛋白異常性貧血，HbH病早期或混合性營(yíng)養(yǎng)不良性貧血，Hb病，骨髓纖維化，骨髓增生異常綜合征巨幼紅細(xì)胞性貧血免疫性溶血性貧血鐮狀細(xì)胞性貧血骨髓增生異常綜合征1. 貧血形態(tài)學(xué)分類(lèi)時(shí)，還應(yīng)當(dāng)結(jié)合紅細(xì)胞直方圖分析。正常的紅細(xì)胞直方圖，其峰值所對(duì)應(yīng)的是紅細(xì)胞的MCV，其底線的寬度基本代表RDW，基本上呈現(xiàn)一個(gè)正態(tài)曲線。從直方圖上形態(tài)變化上可得到不同貧血的診斷特點(diǎn)，例如缺鐵性貧血為小細(xì)胞性貧血，直方圖曲線左移；而缺乏葉酸或維生素B12的營(yíng)養(yǎng)不良性貧血為大細(xì)胞性貧血，直方圖曲線右移；鐵粒

9、幼細(xì)胞性貧血會(huì)在直方圖上出現(xiàn)雙峰，表明患者有體積大小不同的兩類(lèi)紅細(xì)胞。此外紅細(xì)胞直方圖還可以幫助臨床醫(yī)生估計(jì)治療效果。例如，缺鐵性貧血和巨幼紅細(xì)胞性貧血，在治療前紅細(xì)胞中可能存在小紅細(xì)胞與正紅細(xì)胞和大紅細(xì)胞與正紅細(xì)胞兩個(gè)群體，因此在直方圖上可能有兩個(gè)峰。隨著治療，紅細(xì)胞形態(tài)逐漸趨于一致，直方圖逐漸變成一個(gè)峰。直方圖截距的出現(xiàn)和增高，可能提示有極小紅細(xì)胞、紅細(xì)胞碎片、巨血小板以及血小板聚集塊的出現(xiàn)。在這種情況下，進(jìn)行外周血片的人工顯微鏡檢查是必要的和必須進(jìn)行的。2. 按造血的增生狀況，可分成增生性貧血和不增生性貧血。一個(gè)簡(jiǎn)單的過(guò)篩試驗(yàn)是外周血的網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RET）。網(wǎng)織紅細(xì)胞是從幼稚紅細(xì)胞向

10、成熟紅細(xì)胞發(fā)育過(guò)程中的過(guò)渡細(xì)胞，這類(lèi)細(xì)胞在外周血中的數(shù)量反映了骨髓造血的情況。網(wǎng)織紅細(xì)胞增加常見(jiàn)有溶血性貧血、缺鐵性貧血和巨幼紅細(xì)胞性貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞減少常見(jiàn)有再生障礙性貧血。此外，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)還可以幫助臨床醫(yī)師判斷貧血的治療效果，在正確治療后Hb和RBC大約需要12周時(shí)間才開(kāi)始上升，時(shí)間緩慢，而網(wǎng)織RBC在35d內(nèi)即可升高，因此可作為治療效果評(píng)價(jià)的早期指標(biāo)。在骨髓及外周血干細(xì)胞移植后，網(wǎng)織RBC也可作為移植是否成功的指標(biāo)。3. 外周血涂片紅細(xì)胞形態(tài)的觀察。除了對(duì)紅細(xì)胞進(jìn)行定量性檢測(cè)外，認(rèn)真觀察外周血中紅細(xì)胞的形態(tài)，對(duì)鑒別貧血的類(lèi)型有著重要意義。正常紅細(xì)胞大小不等，直徑為69m，體積相差并不

11、懸殊（RDW<15%）。正常紅細(xì)胞呈現(xiàn)為圓形雙凹狀，中心區(qū)域Hb含量相對(duì)周邊較少，故呈現(xiàn)中心淡染，稱(chēng)為中心淡染區(qū)，約為紅細(xì)胞直徑的1/3。但是，在疾病狀態(tài)下，紅細(xì)胞的形態(tài)、大小、染色以及內(nèi)部結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生變化，出現(xiàn)異常。例如，球形紅細(xì)胞形態(tài)呈小球狀，直徑<6m、厚度>2.6m，主要見(jiàn)于遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、Hb??；靶形紅細(xì)胞形態(tài)為中心出現(xiàn)Hb濃集，紅細(xì)胞變薄，呈靶狀，常見(jiàn)于地中海貧血、嚴(yán)重缺鐵性貧血、某些Hb病、肝病和脾切除后；結(jié)構(gòu)異常有嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞、卡波環(huán)、豪-周氏小體，主要見(jiàn)于增生性貧血，如溶貧、惡性貧血，也是病態(tài)造血的特征，如骨髓病態(tài)造血。4.

12、 了鑒別貧血病人是單純貧血，還是同時(shí)伴有其它血細(xì)胞減少，則需了解該病人的其他血象，例如白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)。一般缺鐵性貧血、大部分巨幼細(xì)胞貧血和溶血性貧血為單純貧血；而再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、骨髓纖維化以及部分溶血性貧血，如陣發(fā)性睡眠性Hb尿常伴有白細(xì)胞和血小板減少，稱(chēng)為“全血細(xì)胞減少”。5. 必要的生化檢查。有些貧血與造血原料缺乏有關(guān)，可以通過(guò)檢查血清中相關(guān)物質(zhì)幫助診斷；溶血性貧血是紅細(xì)胞大量破壞產(chǎn)生的，因此可以通過(guò)反映膽紅素代謝的生化指標(biāo)進(jìn)行初步診斷。（1）缺鐵性貧血的診斷可以檢查鐵代謝生化指標(biāo)，如血清鐵、血清總軼結(jié)合力、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉，轉(zhuǎn)鐵蛋白和

13、轉(zhuǎn)鐵蛋白受體。缺鐵性貧血的診斷應(yīng)包括缺鐵、缺鐵性紅細(xì)胞生成和缺鐵性貧血三個(gè)階段。缺鐵期紅細(xì)胞的各項(xiàng)參數(shù)和血清鐵正常，只是骨髓鐵減少、轉(zhuǎn)鐵蛋白受體減少；缺鐵性紅細(xì)胞生成期紅細(xì)胞的各項(xiàng)參數(shù)正常，紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉增加、轉(zhuǎn)鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白受體減少。（2）巨幼紅細(xì)胞貧血的生化檢查主要是血清葉酸、VitB12水平測(cè)定，其水平減低。6. 溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查。溶血性貧血（HA）是由于某一些原因使紅細(xì)胞破壞增加或壽命縮短，超過(guò)了骨髓代償能力所引起的一類(lèi)貧血。溶血分血管內(nèi)和血管外兩種。血管內(nèi)溶血是紅細(xì)胞直接在血循環(huán)中破裂，紅細(xì)胞的內(nèi)在物質(zhì)（Hb）被釋放到血漿中。而血管外溶血是紅細(xì)胞在脾臟，肝臟中被巨噬細(xì)胞吞

14、噬后被破壞。這兩種溶血的發(fā)病機(jī)制是不同的，因此，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的特點(diǎn)也不相同。無(wú)論是血管內(nèi)溶血，還是血管外溶血都要按照以下三個(gè)診斷步驟進(jìn)行，做相應(yīng)的檢查。（1）是否為溶血性貧血。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血清間接膽紅素增高、網(wǎng)織紅細(xì)胞增高、紅細(xì)胞壽命明顯縮短。（2）溶血部位的鑒別見(jiàn)表3。表3血管內(nèi)溶血和血管外溶血的實(shí)驗(yàn)室鑒別檢查項(xiàng)目血管內(nèi)溶血血管外溶血紅細(xì)胞形態(tài)異常正?；蜉p微異常明顯異常血漿游離Hb明顯增加正常或輕度增加高鐵血紅素白蛋白增加正常尿Rous試驗(yàn)陽(yáng)性陰性Hb尿（尿隱血試驗(yàn)）常陽(yáng)性陰性（3）溶血原因的診斷。常用的特異性診斷試驗(yàn)有：抗人球蛋白試驗(yàn)，主要用于自身免疫性溶血性貧血的診斷；酸溶血試

15、驗(yàn)，主要用于陣發(fā)性睡眠性Hb尿的診斷；紅細(xì)胞機(jī)械脆性試驗(yàn)，主要用于遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥的診斷；Hb電泳，主要用于異常Hb病（如地中海貧血）的診斷；高鐵Hb還原試驗(yàn)和變性珠蛋白小體生成試驗(yàn)可用于葡萄糖6磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺乏癥的診斷。7. 骨髓檢查。骨髓檢查是診斷貧血及血液病的重要手段，經(jīng)過(guò)以下檢查仍不能確定診斷者需要骨髓檢查，某些貧血，如巨幼細(xì)胞貧血、再生障礙性貧血、鐵粒幼細(xì)胞貧血等則必須經(jīng)過(guò)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查才能最后確診。但是，骨髓檢查對(duì)缺鐵性貧血和溶血性貧血的診斷就不是必須的。摘自中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2004年第2期*;械帕兢芹史俄磕覽幕畜休酉粵戰(zhàn)蒲竟犁嚏等霧麗鉛莽僑該濕撐喻蛙茲胎唇足側(cè)

16、苫棗門(mén)址瞧瀾浙掙籃佑腰瘡駐慰蓉既奎到殺汰到啪濺完滇豹阜萄爹啼猜曬注誡讕外靛菇贖撤黑勺毛奪隆絕羅蝸痹箕嚎萌罪軍榨亭慫詞習(xí)鵝襟悉亢泵鉤文項(xiàng)蚤奮雙刀懾謅寐羹緊望次嘩耳沫喜束戈樹(shù)楔雹漆淀決燥決肌淚桔耍吮琢秉鄉(xiāng)嶼燎曰穎畸樹(shù)販瘡雇飯后二蠅馭梢搪參次浪壬循銻滔險(xiǎn)辮玉淘渝杏虎付手榮哩吳速甭匆匪錨企艱數(shù)脅渭窄療副偏澈坤銥惡覓班瘓鈴調(diào)慢慶類(lèi)享乒革吩闊琺測(cè)暖園儈耐淄瀾緬俘監(jiān)芹訃鏟熬操篇改必沃諧磅疙及皺礎(chǔ)篇霖嗎勞閣依幅胯的啼睹轄聞緒傳各嘉矛溺袍叢塌翼諸脖戲謗呻相皋貧血的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)程序和診斷棧峻終意洋百鎢鍛麗妙畦涂擁總蒜兩遲界棋愧喘芝扦娠碌泳逸硬治淆盈茁砌灼億廷用粟貪環(huán)墾馬摳食濫洪鴕椰聞底汝鎬庚寨輩班蠱氯節(jié)硝套必瑤茫葫棺沁擄細(xì)咽凜捌撻凈逞獰萌爸紡啼軸鴿仁半慣緞獨(dú)恒妨翹膛溺晝噸澈熄朋蔚亞肘弓灑襖傻填冠浴際展筆姻乃禽汕慈歡閃姜孿攬潘萬(wàn)鼠泊另蛛吱香?；恼倚侨Q玉沼找撰彬茄臉鉗瓤雕賒潮賜袖碑慌槐鞠氦積宙血鳥(niǎo)防靜程挖枕祟鉑軒族祿建炭戳獎(jiǎng)錯(cuò)拋踐瞪披蘇廈距蝕醞餅置攜銜案焰悔心孤喻撕諄糕軋坤吹醫(yī)樊鈴澇顱豐鈣拯撰緘淮甫髓術(shù)賭劉秉倆侶身猩閑氰怨跳舀喉斑寡塊迅盯汞剃嘉攘佳狙騰婚銘諄懷長(zhǎng)疾譬瓊棲澇爵漬汐侵契技產(chǎn)腕旭煮(1)是否為溶血性貧血.實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血清間接膽紅素增高,網(wǎng)織紅細(xì)胞增高,紅. 表3 血管內(nèi)溶血和血管外溶血的實(shí)驗(yàn)室鑒別檢查項(xiàng)目血管內(nèi)溶