常見危重癥護(hù)理

1、常見危重癥護(hù)理ICU一般護(hù)理常規(guī)1、保持環(huán)境安靜、舒適，空氣清新、流通，調(diào)節(jié)室溫2224 ，濕度在 50%60%之間；定期消毒環(huán)境，減少環(huán)境對(duì)病人的不良刺激。 2、嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)治療.一般情況下不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（搶救情況除外），搶救時(shí)護(hù)理人員應(yīng)分工明確、團(tuán)結(jié)協(xié)作、保持鎮(zhèn)靜，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確保無誤后方可執(zhí)行，并保留空安瓶 以備搶救后查對(duì)。3、所有治療及藥物使用時(shí)必須三查七對(duì)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、4、持續(xù)24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察病人的病情變化，如有異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5、給予吸氧，并保持呼吸道通暢。 6、監(jiān)護(hù)護(hù)士要熟悉各類監(jiān)護(hù)儀器及搶救儀器的使用了解報(bào)

2、警原因，并確保搶救用物時(shí)刻處于備用狀態(tài)。7、置有各種引流管的病人要妥善固定、標(biāo)識(shí)明確并保持引流暢，觀察并記錄引流液的量及性狀。8、煩 躁、譫妄、昏迷等意識(shí)不清或障礙的患者應(yīng)使用保護(hù)性約束，松緊適宜，并做好局部皮膚的觀察。9、做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持病人三短六潔。10、及時(shí)準(zhǔn)確記錄危重患者護(hù)理記錄單。11、給病人以安慰和心理疏導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并減輕其焦慮恐懼情緒。 12、有氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣、持續(xù)床旁血液濾過等特殊監(jiān)護(hù)及治療時(shí)按各常規(guī)護(hù)理執(zhí)行。腦出血護(hù)理常規(guī) 一、概念： 腦出血是中老年人的多發(fā)病，它是因血壓突然升高，致使腦內(nèi)微血管破裂而引起的出血。在出血灶的部位，血液能直接壓迫腦組織，使其周

3、圍發(fā)生腦水腫，重則繼發(fā)腦移位、腦疝等。如果延誤送治可能造成全身麻痹、半身不遂、持續(xù)昏睡和癡呆癥甚至死亡。 二、護(hù)理： 1、參見ICU一般護(hù)理常規(guī)。 2、急性期禁食24小時(shí)，然后遵醫(yī)囑給予清淡、易消化的飲食。 3、起病后2-4周絕對(duì)臥床休息，抬高床頭15-30度。 4、密切觀察病人生命體征、意識(shí)、瞳孔、嘔吐、肢體活動(dòng)情況，有異常者報(bào)告醫(yī)師并記錄。 5、遵醫(yī)囑使用冰袋或冰帽以保護(hù)腦組織。 6、保持大便通暢，必要時(shí)給予緩瀉劑；禁高壓灌腸；以防止再次出血。 7、囑咐患者不可用力活動(dòng)或屏氣；翻身時(shí)保護(hù)頭部，動(dòng)作輕緩，幅度不宜過大。且盡量減少搬動(dòng)，必須搬動(dòng)時(shí)避免震動(dòng)頭部。 8、患者出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí)應(yīng)積極尋找原因

4、，給予及時(shí)處理或遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。同時(shí)床邊加保護(hù)性護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶適當(dāng)約束。 9、并發(fā)癥護(hù)理: 1)預(yù)防肺部感染：保持呼吸道通暢，及時(shí)清除分泌物、嘔吐物。 2）控制術(shù)后急性腎衰的發(fā)生：正確記錄24小時(shí)出入量，密切注意病人的尿量，定時(shí)抽血化驗(yàn)電解質(zhì)。 3）處理消化道出血：早期應(yīng)用H2受體阻滯劑，應(yīng)禁食并胃腸減壓，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏的變化。呼吸衰竭護(hù)理常規(guī) 一、概念一、概念 呼吸衰竭是由各種原因?qū)е聡?yán)重呼吸功能障礙，引起動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)降低，伴或不伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)增高而出現(xiàn)一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。它是一種功能障礙狀態(tài)，而不是一種疾病，可因肺部疾病引起也可能

5、是各種疾病的并發(fā)癥。二、護(hù)理：1、參見ICU一般護(hù)理常規(guī)。 2、給予清淡、高熱量、豐富維生素、易消化的半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)病人每天保持足夠的飲水量，避免刺激性食物、戒煙限酒。3、經(jīng)常更換體位，以利于痰液排除。4、密切觀察患者的神志、血壓、呼吸、尿量和皮膚色澤等，觀察各類藥物作用和副作用(尤其是呼吸興奮劑)，密切注意動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)的變化。根據(jù)血?dú)夥治龊团R床情況合理給氧。密切觀察給氧效果。5 、保持呼吸道通暢： 鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰。 危重患者每23h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)濕化，必要時(shí)吸痰。 神志清醒者可每日23次做超聲霧化，噴霧吸入，每次1020min。 病情危

6、重患者建立人工氣道(氣管插管或氣管切開)并給予人工氣道護(hù)理 6、做好基礎(chǔ)護(hù)理，使病人身心舒適。上消化道大出血護(hù)理常規(guī)概念: 是指屈氏韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十 二指腸或胰膽等病變引起的出血，一般出血量大于1000ml或循環(huán)血量的20%，其臨床表現(xiàn)主要為嘔血和(或)黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。1、參見ICU一般護(hù)理常規(guī)2、活動(dòng)性出血期間禁飲食，保持胃腸減壓管的暢通，防止血液在胃內(nèi)積存引起嘔吐。3、患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，采取半臥位。4、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化并作好記錄，尤其注意中心靜脈壓及尿量的變化；觀察患者意識(shí)狀況、皮膚顏色及溫度；觀察嘔吐物的量、性質(zhì)（如已留置胃管，可每

7、小時(shí)留取少量胃液置于不同玻璃小瓶中進(jìn)比色）；觀察大便次數(shù)、量、顏色，必要時(shí)留取標(biāo)本；定期檢測(cè)血常規(guī)及血生化指標(biāo)等5、保持有效的靜脈通路，積極實(shí)施液體復(fù)蘇，備好林格液，血漿代用品等，及時(shí)抽血作血型及交叉配血試驗(yàn)，必要時(shí)加壓輸血，密切觀察輸液、輸血反應(yīng)。 6、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸引胃內(nèi)積血，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，如患者有大量嘔血的可能，可協(xié)助醫(yī)生預(yù)防性的給予氣管插。 7、配合醫(yī)生及時(shí)迅速止血。 8、及時(shí)清除口腔內(nèi)的血跡，以免因血腥味引起惡心、嘔吐，同時(shí)亦可減少感染的機(jī)會(huì)； 9、使患者保持安靜，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。但有肝病的患者禁用巴比妥、嗎啡類藥物。心力衰竭護(hù)理常規(guī) v心力衰竭的臨床類型按其發(fā)

8、展速度可分為急性和慢性兩種。按其發(fā)生的部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。左心衰時(shí)由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸；右心衰由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張休息及體位：臥床休息，限制活動(dòng)量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時(shí)取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。 氧療：持續(xù)吸氧34升/分，急性左心衰時(shí)立即予鼻異管給氧（氧流量為68升分），病情特別嚴(yán)重可應(yīng)用面罩呼吸機(jī)加壓給氧，給氧的同時(shí)在氧氣濕化瓶內(nèi)加入50%的酒精，或給予消泡凈（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫。如患者不

9、能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP） 嚴(yán)格控制輸液量和補(bǔ)液速度，一般為每分鐘20-30滴，以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)生。 用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿、強(qiáng)心劑和擴(kuò)血管藥物，并注意藥物的不良反應(yīng)：使用利尿劑者，應(yīng)注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)，如全身無力，反應(yīng)差，神經(jīng)反射減弱，腹脹，尿潴留等；應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)，觀察有無毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等；使用血管擴(kuò)張應(yīng)密切注意血壓變化。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確測(cè)量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。 病情穩(wěn)定后可鼓勵(lì)患者做下肢自主活動(dòng)或下床行走，避

10、免深靜脈血栓形成。 飲食護(hù)理：給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。 皮膚護(hù)理：伴有水腫時(shí)應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防感染及發(fā)生褥瘡，可用溫?zé)崴鍧嵑桶茨植科つw。 心理護(hù)理：做好心理護(hù)理，協(xié)助患者克服各種不利于疾病治療的生活習(xí)慣和嗜好休克病人的護(hù)理常規(guī) 一、概念： 休克指的是各種原因?qū)е碌挠行аh(huán)血量銳減，組織和器官灌注不足，微循環(huán)淤滯，從而使重要器官受損，出現(xiàn)一系列全身反應(yīng)的病理綜合征。1、參見ICU一般護(hù)理常規(guī)。2、給予高熱量，高維生素的流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者給予鼻飼。3、絕對(duì)臥床休息，取平臥位或中凹臥位，避免不必要的搬動(dòng)。4、保持靜脈輸液通暢，必要時(shí)可做靜脈

11、切開，以利于血容量的補(bǔ)充和用藥及糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒，按病情遵醫(yī)囑掌握藥量、滴速，保證準(zhǔn)確及時(shí)給藥。 5、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰。必要時(shí)用藥物霧化吸入，有支氣管痙攣可給氨茶堿、氫化可的松，藥物劑量遵醫(yī)囑執(zhí)行。如出現(xiàn)喉頭梗阻時(shí)，行氣管切開。呼吸衰竭時(shí)可給呼吸興奮藥。6、密切觀察病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)確記錄（1）觀察心率變化，如脈速、末稍紫紺伴有頸靜脈怒張、呼吸困難、咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，（2）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，避免體溫驟降，以免虛脫而加重休克（3）定時(shí)測(cè)中心靜脈壓，休克期CVP在10cm水柱以下應(yīng)補(bǔ)充血容量，不宜使其超過12-15cm水柱，否則有發(fā)生肺水腫危險(xiǎn)；如CVP高于15cm

12、水柱，而休克尚未糾正者，應(yīng)給予強(qiáng)心劑。（4）觀察意識(shí)，當(dāng)中樞神經(jīng)細(xì)胞輕度缺氧時(shí)，病員表現(xiàn)為煩躁不安或興奮，甚至狂燥，隨休克加重，由興奮轉(zhuǎn)抑制，病人表現(xiàn)為精神不振，反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷，對(duì)此病人應(yīng)適當(dāng)加以約束以防意外損傷，亦可使用鎮(zhèn)靜劑，但需注意血壓。 （5）注意尿量、顏色、比重、PH值，病情重或尿少者應(yīng)留置導(dǎo)尿，每小時(shí)記錄一次尿量，如每小時(shí)在15ml以下或尿閉，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，以防急性腎衰。 （6）注意皮膚色澤及肢端溫度，如面色蒼白常表示有大出血，口唇或指甲發(fā)紺說明微循環(huán)血流不足或淤滯，當(dāng)胸前或腹壁有出血時(shí)，提示有DIC出現(xiàn)， 如四肢厥冷表示休克加重應(yīng)保溫。盡快消除休克原因，如止血，包扎固定

13、，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（有呼吸困難者禁用嗎啡），抗過敏，抗感染。 7、做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止感染，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 8、休克病人應(yīng)遵醫(yī)囑立即抽血驗(yàn)血常規(guī)、血型、電解質(zhì)等。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 （一）口服中毒，按醫(yī)囑立即洗胃、催吐、導(dǎo)瀉。接觸中毒立即脫去污染衣物，皮膚污染，速用肥皂水或2%碳酸氫鈉溶液清洗，如污染眼內(nèi)，用清水或生理鹽水沖洗。 （二）急性中毒者絕對(duì)臥床休息，保持病室安靜，避免強(qiáng)光，噪音等不良刺激，重癥者專人護(hù)理。詳細(xì)記錄病情和出入量。 （三）根據(jù)病情指導(dǎo)病人進(jìn)流質(zhì)、半流或鼻飼。嚴(yán)重中毒，損傷胃黏膜而引起胃出血者暫禁食。 （四）嚴(yán)密觀察病情，保持呼吸道通暢，病人出現(xiàn)高熱、多汗、紫紺、呼吸困難，立即報(bào)告醫(yī)生處理。 （五）嚴(yán)密觀察使用解毒藥后副作用，發(fā)現(xiàn)中毒癥狀，立即通知醫(yī)生。 （六）病人出現(xiàn)肌肉震顫、全身痙攣及癲癇樣發(fā)作時(shí)，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)口中放牙墊，防止咬傷舌頭及腮部。（七）吸氧，備好搶救設(shè)備及藥品，病人出現(xiàn)昏迷及呼吸抑制時(shí)，立即搶救，氣管切開者，按昏迷及氣管切開常規(guī)護(hù)理。 （八）做好心理護(hù)理，加強(qiáng)防護(hù)。(1)一般護(hù)理：傷后24小時(shí)禁食，常規(guī)抬高床頭30度，以利靜脈回流，減輕腦水腫、腫脹。持續(xù)吸氧，維持有效的呼吸功能。補(bǔ)液時(shí)注意量及速度，因?yàn)榭焖俚巫r(shí)使顱內(nèi)壓增高而加重水腦腫。 (2)躁動(dòng)不安是急性期常見的表現(xiàn)，首先考