人感染H7N9禽流感診療方案設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)2018年度第一版

1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案H7N9診療方案（2013第一版）人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。 自2013年2月以來，上海市、安徽省、江蘇省先后發(fā)生不明原因重癥肺炎病例， 其中確診人感染H7N9禽流感3例，2例死亡。3例均為散發(fā)病例，目前尚未發(fā) 現(xiàn)3例病例間有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。一、病原學(xué)禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm，有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負(fù)鏈 RNA。依據(jù)其外 膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個(gè)H亞型（H1H1和9個(gè)N亞型（N1N9）。甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、 豬、馬

2、、水貂和海洋哺乳動物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次報(bào)道的為人感染 H7N9禽流感病毒。該病毒為新 型重配病毒，其內(nèi)部基因來自于 H9N2禽流感病毒。禽流感病毒普遍對熱敏感， 對低溫抵抗力較強(qiáng)，65 C加熱30分鐘或煮沸（100 °C ）2分鐘以上可滅活。病毒 在較低溫度糞便中可存活1周，在4 C水中可存活1個(gè)月，對酸性環(huán)境有一定 抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可 保持活力1年以上。二、流行病學(xué)（一）傳染源。目前尚不明確，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)及本次病例流行病學(xué)調(diào)查，推測可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類

3、及其分泌物或排泄物。（二）傳播途徑。經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物 等被感染，直接接觸病毒也可被感染?，F(xiàn)尚無人與人之間傳播的確切證據(jù)。（三）易感人群。目前尚無確切證據(jù)顯示人類對 H7N9禽流感病毒易感。現(xiàn)有確 診病例均為成人。（四）高危人群?，F(xiàn)階段主要是從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者，以及在 發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者。三、臨床表現(xiàn)根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有 H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般 為7天以內(nèi)。（一）一般表現(xiàn) 患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、，少痰，可 伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體 溫大多持續(xù)在3

4、9 C以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展出現(xiàn)急性 呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查。1. 血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞 減少，并有血小板降低。2. 血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸 氨基轉(zhuǎn)移酶升咼，C反應(yīng)蛋白升咼，肌紅蛋白可升咼。3. 病原學(xué)檢測。（1）核酸檢測。對患者呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼 吸道上皮細(xì)胞）采用real time PCR（或RT-PCR）檢測到H7N9禽流感病毒核酸。（2）病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離 H7N9禽流感

5、病毒。（三）胸部影像學(xué)檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。（四）預(yù)后。人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患 者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷 根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和 實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，可以診斷。1. 流行病學(xué)史。發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等

6、有接觸史。2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征，甲型流感 病毒通用引物陽性并排除了季節(jié)性流感，可以有流行病學(xué)接觸史。（2）確診病例：符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性。重癥病例：肺炎合并呼吸功能 衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。（二）鑒別診斷 應(yīng)注意與人感染高致病性 H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型 H1N1流感細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型）、肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺 病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病 原學(xué)檢查。五、治療（一）對臨床診

7、斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。(二) 對癥治療。可吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。(三) 抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。1. 神經(jīng)氨酸酶抑制劑：可選用奧司他韋(Oseltami V ir)或扎那米韋(Zanamivir),臨床應(yīng)用表明對禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推測對人感染H7N9 禽流感病毒應(yīng)有效。奧司他韋成人劑量75mg每日兩次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。扎那米韋成人劑量10mg，每日兩次吸入。2. 離子通道M2阻滯劑：目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺(Anlantadine)和金剛乙 胺(Rin tad in e)耐藥，不建議單獨(dú)使用。(四) 中醫(yī)藥治療。1. 疫毒犯

8、肺，肺失宣降癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。治法:清熱宣肺參考處方：桑葉金銀花連翹炒杏仁生石膏知母蘆根青蒿黃苓 生甘草 水煎服，每日1 2劑，每4 6小時(shí)田服一次。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、清開靈注射液。2. 疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，四 末不溫，冷汗淋漓，躁擾不安，甚則神昏譫語。治法：清肺解毒，扶正固脫參考處方：炙麻黃炒杏仁生石膏知母魚腥草黃苓炒梔子虎杖山萸 肉 太子參 水煎服，每日1 2劑，每46小時(shí)口服或鼻飼一次。加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安官牛黃丸；肢冷、汗出淋 漓者加

9、人參、炮附子、煅龍骨、煅牡蠣 ；咯血者加赤芍、仙鶴草、側(cè)柏葉；田 唇紫紺者加三七、益母草、黃芪、當(dāng)歸尾。中成藥：可選擇參麥注射液、生脈注射液。（五）加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給易于消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有 充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。（六）重癥患者的治療。重癥患者應(yīng)入院治療，對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧 及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。1呼吸功能支持：（1）機(jī)械通氣：重癥患者病情進(jìn)展迅速，可較快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。在需要機(jī)械通氣的重癥病例，可參照 ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行。 無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。 但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。 有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略。（2）體外膜氧合（ECMO）：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時(shí)，有條件 時(shí)，推薦使用EC啪。（3）其他:傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣 IHFOvI。2其他治療：在呼吸功能支持治療的同時(shí)