病毒性肝炎傳染病護理學

1、病毒性肝炎（viral hepatitis）西北民族大學醫(yī)學院張延霞 解玉軍1、了解肝炎的發(fā)病機制2、熟悉各型肝炎的傳染源、傳播途徑3、熟悉各型肝炎病毒標志物的臨床意義（重點）4、掌握急性肝炎、重型肝炎的臨床表現(xiàn)（重點）5、掌握各型肝炎的治療及預防（重點）6、掌握病毒性肝炎主要的護理診斷及護理措施（難點）學習目標主要內(nèi)容病原學和流行病學發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)并發(fā)癥與實驗室檢查診斷與治療要點、隔離措施護理診斷與措施健康指導與預后主要內(nèi)容病原學和流行病學發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)并發(fā)癥與實驗室檢查診斷與治療要點、隔離措施護理診斷與措施健康指導與預后 病毒性肝炎：是由多種肝炎病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯娜硇约膊?/p>

2、。 臨床上以乏力、食欲不振、肝腫大和肝功能異常為其特點，部分病例出現(xiàn)黃疸，無癥狀感染多見。 甲、戊型肝炎為急性肝炎。乙、丙、丁型主要為慢性肝炎，且可發(fā)展為肝硬化和肝細胞癌。病原學和流行病學肝炎的類型：病毒性肝炎酒精性肝炎藥物性肝炎自身免疫性肝炎化學性、中毒性肝炎其他原因所致肝損害病原學和流行病學主要肝炎病毒：hepatitis a virus （hav); hepatitis b virus (hbv) hepatitis c virus (hcv); hepatitis d virus (hdv)hepatitis e virus ( hev)庚型肝炎病毒（hgv/gbv-c）tt病毒（tt

3、v）病原學和流行病學 我國目前感染率、發(fā)病率最高，危害最大的傳染病 總體人群hbv流行率57.63%； hbsag攜帶率約7.18%，其中10%為慢性肝炎，3%將 發(fā)展為肝炎后肝硬化； 每年因肝病死亡約30萬人，其中50%死于原發(fā)性肝癌，后者90%以上緣于病毒性肝炎；病原學和流行病學 高流行性； 復雜的臨床表現(xiàn)及疾病譜廣； 嚴重病例病死率高； 目前尚缺乏特效治療方法； 甲、乙型肝炎可用疫苗進行預防接種病原學和流行病學（一）甲型肝炎病毒（hav）1.病毒分類rna病毒，2732 nm2.自愈性疾病48周3.重型肝炎發(fā)生率 正常3倍 正常3倍(iu/l)膽紅素(mol/l) 正常2倍 正常25倍

4、正常5倍清蛋白(a)(g/l) 35 32 32a/g 1.4 1.0 1.0電泳球蛋白 21 2170 7060 40(pta,%)膽堿酯酶(che, 5400 54004500 4500u/l)*發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)（三） 重型肝炎 臨床表現(xiàn)：v 黃疸迅速加深；v 明顯出血傾向；v 肝萎縮，可有肝臭；v 迅速出現(xiàn)腹水，中毒性鼓腸；v 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如性格改變、行為異常、意識障礙等；v 肝腎綜合征，尿少、尿閉及氮質(zhì)血癥等發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)（2）分型：三型，以慢性重型肝炎最常見 急性重型肝炎 fulminant hepatitis起病較急，病后10天內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病、肝臟縮小、肝臭等發(fā)病機制與臨床

5、表現(xiàn) 亞急性重型肝炎 subfulminant hepatitisv 急性黃疸型肝炎起病10日以上出現(xiàn)上述癥狀；v 精神、神經(jīng)癥狀多出現(xiàn)于疾病的后期；v 易發(fā)展為壞死后肝硬化 慢性重型肝炎 表現(xiàn)同亞急性重型肝炎發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)（3）重型肝炎發(fā)生的誘因：v 病后未適當休息；v 合并各種感染；v 長期大量嗜酒或在病后嗜酒；v 服用對肝臟有損害的藥物（抗結(jié)核藥）；v 合并妊娠發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)（四）瘀膽型肝炎 cholestatic hepatitis 又稱毛細膽管炎型肝炎，病程可達2-4個月或更長時間 v 黃疸具有“三分離”的特征： 黃疸深，消化道癥狀輕； alt升高不明顯； pta下降不明顯發(fā)

6、病機制與臨床表現(xiàn)v 黃疸具有“梗阻性”特征： 黃疸加深的同時，伴皮膚瘙癢、糞便顏色變淺呈白陶土樣、肝大； 血清堿性磷酸酶（alp）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（gt）和膽固醇顯著升高、尿膽紅素、尿膽原明顯減少或消失發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)（五）肝炎后肝硬化 肝功能異常、門脈高壓征腹壁靜脈曲張、男性乳房發(fā)育發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)（六）并發(fā)癥與預后v 甲型與戊型肝炎并發(fā)癥少見；v 部分乙型、丙型、丁型肝炎轉(zhuǎn)為慢性肝炎；v 慢性乙型肝炎可出現(xiàn)多個器官損害，也可發(fā)生重型肝炎；肝炎后高膽紅素血癥、肝炎后脂肪肝、門脈性肝硬化、肝硬化者可繼發(fā)肝細胞癌發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)主要內(nèi)容病原學和流行病學發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)并發(fā)癥與實驗室檢查診斷

7、與治療要點、隔離措施護理診斷與措施健康指導與預后1、血清酶檢測 以alt最為常用，重型肝炎由于大量肝細胞壞死，alt隨黃疸迅速加深反而下降，出現(xiàn)酶膽分離現(xiàn)象 谷氨酸丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alt/gpt）：分布：肝腎心肌肉血清alt升高程度與肝損傷程度不平行意義：對判定急、慢性肝炎有一定幫助發(fā)并發(fā)癥與實驗室檢查 2、血清白蛋白檢測 慢性肝炎和肝硬化時常表現(xiàn)為血清白蛋白減少，球蛋白升高 3、血清和尿膽色素檢測發(fā)并發(fā)癥與實驗室檢查 4、凝血酶原時間（pt）及凝血酶原活動度（pta）檢測 凝血酶原活動度10miu /ml者,可不進行特殊處理；如未接種過乙型肝炎疫苗,或雖接種過乙型肝炎疫苗,但抗-hbs10mi

8、u/ml或抗-hbs水平不詳,應立即注射hbig200400iu,并同時于不同部位接種一針乙型肝炎疫苗(20ug),于1和6個月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗(各20ug)診斷與治療要點、隔離措施診斷依據(jù):1.流行病學資料2.臨床表現(xiàn)、體征3.實驗室生化與病原學檢測診斷與治療要點、隔離措施治療原則 以足夠的休息、營養(yǎng)為主，輔以適當?shù)乃幬?，避免飲酒、過勞和損害肝臟的藥物診斷與治療要點、隔離措施1、急性肝炎的治療一般支持療法為主 適當?shù)母綦x（甲型肝炎至起病后3周；戊型肝炎至起病后2周）恰當?shù)膶ΠY治療抗病毒治療：急性無黃疸型丙型肝炎可考慮應用干擾素中醫(yī)中藥治療診斷與治療要點、隔離措施2、慢性肝炎

9、的治療 一般支持療法（適當休息、合理飲食、心理輔導） 恰當?shù)膶ΠY治療：“護肝”藥物不宜應用過多，在 有肝臟明顯炎癥活動時宜采用1-2種“護肝藥” 抗纖維化治療 抗病毒治療診斷與治療要點、隔離措施（1）干擾素（ifn , 復合干擾素, 聚乙二醇干擾素） 用法：500萬 im qod24 48周500萬 im qdx1530d ，隨后qod24 48周 用藥指征：hbv復制活躍，alt升高的慢性乙型肝炎病人 診斷與治療要點、隔離措施禁忌癥： tbil正常值上限的2倍； 失代償性肝硬化； 有自身免疫性疾病； 有重要器官病變（嚴重心、腎疾?。簧窠?jīng)精神異常等） 不良反應：較多診斷與治療要點、隔離措施不良

10、反應及其處理：流感樣癥候群： 可在睡前注射干擾素，或在注射干擾素同時服用解熱鎮(zhèn)痛藥一過性骨髓抑制： 外周血白細胞(中性粒細胞)和血小板減少精神異常診斷與治療要點、隔離措施（2）核苷(酸)類藥物治療 拉米夫定(lamivudine) 每日口服 100mg 阿德福韋酯(adefovirdipivoxil ) 恩替卡韋(entecavir) 成人每日口服 0.5m診斷與治療要點、隔離措施 拉米夫定（lamivudine） 用法：100mg qd，療程視療效而定 用藥指征：hbv復制活躍的慢性乙型肝炎病人相對禁忌癥：有自身免疫性疾?。贿z傳性肝病、骨髓抑制患者；有重要器官病變（嚴重心、腎疾??；不穩(wěn)定性糖

11、尿病、神經(jīng)精神異常等）；妊娠婦女不良反應： 少見，用藥依從性差、過早停藥后復發(fā)率高，甚至病情加重診斷與治療要點、隔離措施（3）其他抗病毒藥物及中藥治療苦參素(氧化苦參堿) 具有改善肝臟生化指標及一定的抗hbv作用中醫(yī)中藥治療慢性乙型肝炎在我國應用廣泛診斷與治療要點、隔離措施（二）免疫調(diào)節(jié)治療胸腺肽a1可增強非特異性免疫功能，不良反應小，使用安全胸腺素1 （t1）： 1.6mg, im，tiw 24 周胸腺素：100 160mg/d, iv by drip12周診斷與治療要點、隔離措施（三）抗炎保肝治療 甘草酸制劑、水飛薊素類等制劑有不同程度的抗炎、抗氧化、保護肝細胞膜及細胞器等作用,臨床應用這

12、些制劑可改善肝臟生物化學指標 聯(lián)苯雙酯和雙環(huán)醇等也可降低血清氨基轉(zhuǎn)移酶特別是alt水平診斷與治療要點、隔離措施（四）抗纖維化治療多以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主,兼以養(yǎng)血柔肝或滋補肝腎保肝藥：如各種維生素、肌苷等降轉(zhuǎn)氨酶藥：如甘草甜素(強力寧)、垂盆草制劑、 五味子制劑等診斷與治療要點、隔離措施抗病毒藥物的療效判斷 顯效：hbv-dna陰轉(zhuǎn)、 hbeag/抗hbe轉(zhuǎn)換、alt復常 有效：hbv-dna陰轉(zhuǎn)、 alt復常、無hbeag/抗hbe轉(zhuǎn)換 無效：未達上述標準者 診斷與治療要點、隔離措施短期療效（end treatment response)：治療中至停藥時有效長期療效(sustained r

13、esponse)：停藥后隨訪612月無復發(fā)者突破（breakthrough）：用藥過程中復發(fā)復發(fā)（relapse）：停藥后復發(fā)診斷與治療要點、隔離措施3、重型肝炎的治療 采取支持、對癥, 促進肝細胞再生等綜合治療措施（1）支持療法: 高熱量, 充足維生素, 高蛋白,輸血漿、白蛋白和維持水電解質(zhì)平衡（2）并發(fā)癥的防治 診斷與治療要點、隔離措施肝性腦病的治療: 氨中毒的防治: 減少氨的吸收(低蛋白或無蛋白飲食, 口服不吸收的抗生素, 乳果糖,食醋灌腸) 降低血氨: 精氨酸, 鳥氨酸(雅博司) 糾正神經(jīng)遞質(zhì)和氨基酸失衡: 左旋多巴, 支鏈氨基酸 防治腦水腫: 甘露醇, 速尿, 高滲糖等診斷與治療要點

14、、隔離措施出血的防治: 輸新鮮血、 血小板、血漿；消化道出血可用絡賽克、雷尼替丁、善得定等止血藥物的應用腹水的治療: 補充白蛋白, 利尿, 抗感染；不主張快速大量放腹水,但腹水可回收治療診斷與治療要點、隔離措施肝腎綜合征的治療: 擴張腎血管，補充血容量，利尿；不用對腎有損害的藥物，必要時血液透析治療繼發(fā)感染的防治: 以抗革蘭陰性細菌感染為主,或根據(jù)藥敏結(jié)果選擇診斷與治療要點、隔離措施主要內(nèi)容病原學和流行病學發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)并發(fā)癥與實驗室檢查診斷與治療要點、隔離措施護理診斷與措施健康指導與預后護理診斷 疲乏 明顯乏力，與肝細胞受損有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 體重減輕，與攝入不足和(或)嘔吐有

15、關(guān)有皮膚完整性受損的危險 與皮膚瘙癢有關(guān)知識缺乏 缺乏病毒性肝炎的防治知識，與肝炎知識傳播受限有關(guān)護理診斷與措施護理診斷焦慮 煩躁不安，與不了解預后或病情嚴重預后不良有關(guān)； 恐懼 驚恐不安，與病情嚴重受到死亡威脅有關(guān)急性意識障礙 性格改變、昏迷，與氨中毒、氨基酸比例失衡、假性神經(jīng)遞質(zhì)形成有關(guān)有感染的危險 與機體抵抗力低下有關(guān)護理診斷與措施護理診斷 潛在并發(fā)癥： 肝性腦病 與血氨升高有關(guān)； 消化道出血 與凝血因子合成減少、食道及胃底靜脈曲張有關(guān)； 肝腎綜合征 與循環(huán)血量減少有關(guān)護理診斷與措施護理措施 一般護理 隔離與消毒 甲型和戊型肝炎采用消化道隔離；乙型、丙型和丁型肝炎采用血液、體液隔離和接觸

16、隔離 休息與活動 休息是治療肝炎的主要措施，囑患者注意臥床休息，減少機體能量消耗護理診斷與措施護理措施 急性、重型、慢性肝炎活動期患者早期應臥床休息;肝功能正常13月后可恢復日常活動及工作，但仍應避免過勞及重體力勞動 慢性肝炎應注意勞逸結(jié)合 重型肝炎患者應絕對臥床休息護理診斷與措施護理措施 飲食 急性肝炎患者：早期應進高熱量、高維生素、低脂、易消化、清淡、適合患者口味的飲食，應保證足夠熱量慢性肝炎患者：給以高熱量、高維生素、低脂、高蛋白、軟質(zhì)飲食，既要防止營養(yǎng)不足、又要防止營養(yǎng)過剩，導致脂肪肝護理診斷與措施護理措施重癥肝炎患者：低脂、低鹽、高糖、高維生素、易消化流食或半流食，嚴格限制蛋白質(zhì)攝入

17、量，每日蛋白質(zhì)應少于0.5gkg為宜 禁酒： 4. 日常衛(wèi)生 護理診斷與措施護理措施 心理護理 病情觀察及并發(fā)癥的護理 肝性腦病 密切觀察生命體征、意識改變、肝臭、少尿、出血傾向、瞳孔改變，并及時記錄出入量 及時發(fā)現(xiàn)和消除誘因:消化道出血與感染等護理診斷與措施 遵醫(yī)囑執(zhí)行降血氨措施 及時糾正支/芳氨基酸比例失衡 遵醫(yī)囑應用促進肝細胞再生的藥物 遵醫(yī)囑執(zhí)行降顱內(nèi)壓措施 對興奮、躁動患者，應加床檔、約束帶等安全防范措施，預防患者墜床，必要時給予鎮(zhèn)靜處理 昏迷者按相應護理常規(guī)護理護理診斷與措施護理措施 出血的護理v 觀察病情v 避免誘因v根據(jù)不同出血部位給以相應止血措施護理診斷與措施護理措施 肝腎綜

18、合征的護理v 病情監(jiān)測v 避免誘因v 及時檢查尿常規(guī)、尿比重、尿鈉、血尿素氮、肌酐及血清鉀、鈉等并了解檢測結(jié)果v 遵醫(yī)囑應用利尿劑v 必要時行血液透析療法護理診斷與措施護理措施 防治繼發(fā)感染 及時發(fā)現(xiàn)感染的征象 加強對感染的預防 發(fā)生感染時及時按醫(yī)囑應用抗感染藥物 護理診斷與措施主要內(nèi)容病原學和流行病學發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)并發(fā)癥與實驗室檢查診斷與治療要點、隔離措施護理診斷與措施健康指導與預后健康教育 1、講解病毒性肝炎的病因及疾病傳播知識，結(jié)合各型病毒性肝炎的流行病學特點，宣傳各型病毒性肝炎的預防2、向病人及家屬宣傳病毒性肝炎的家庭護理和自我保健知識3、凡接受輸血、大手術(shù)應用血制品的患者，定期檢測肝功能及肝炎病毒標志物健康指導與預后1、甲型病毒性肝炎主動疫苗可注射_，被動疫苗可注射_。2、乙型病毒性肝炎主動疫苗可注射_，被動疫苗可注射_。3 、甲、戊型肝炎以_傳播途徑為主。復習思考題4、在肝炎患者中，最能反映病情嚴重程度的實驗室血清學檢查項目是：（ ）a.谷丙轉(zhuǎn)氨酶b. 谷草轉(zhuǎn)氨酶c. 凝血酶