肝硬化護(hù)理查房 (1)

1、肝 硬 化 護(hù) 理 查 房1.病例回顧，護(hù)理查體 2.肝硬化的相關(guān)知識(shí) 3.護(hù)理診斷和護(hù)理措施 4.健康教育1.一般資料： 50床，董秀英，女，漢族，69歲，已婚，退休。 2.主訴： 肝硬化五年余，腹脹、雙下肢水腫加重半月。肝硬化五年余，腹脹、雙下肢水腫加重半月。 3.病史： 患者五年前因嘔血、黑便，就醫(yī)診斷為肝硬化，肝功能失代償期，門脈高壓，食管胃底靜脈曲張，脾亢進(jìn)。于2007年在我院行食管靜脈套扎術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好，未再出現(xiàn)嘔血、黑便；2009年曾因腹水、雙下肢浮腫入院治療。五年來(lái)先后住院五次，近半月來(lái)再次出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫，以雙踝、脛前為主，門診以肝硬化收住入院。4.既往史： 否認(rèn)結(jié)核病史

2、，否認(rèn)高血壓，糖尿病，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，97年因子宮肌瘤行子宮全切術(shù)，有輸血史。 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 門診B超示：肝硬化、脾大 心電圖示：竇性心率1.入院診斷： 肝硬化腹水2.相關(guān)治療：二級(jí)護(hù)理，低鹽低溫飲食；給門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸，螺內(nèi)酯，保肝治療；記24h尿量。生命體征：T 36.8，RH 79次/分，R 18次/分，BP128/72Hg 一般情況：神志清楚，查體合作皮膚黏膜：頸,胸.顏面可見(jiàn)蜘蛛痣，無(wú)黃染視診： 腹部膨隆，腹壁靜脈顯露，下腹可見(jiàn)陳舊手術(shù)疤痕，雙下肢脛前踝部水腫。觸診：肝臟未觸及，脾右肋下5cm可及。叩診：鼓音，移動(dòng)性濁音聽(tīng)診：腸鳴音4-6次/分肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形

3、成（組織學(xué)改變）肝功能損害、門脈壓增高為主要癥狀的 （臨床表現(xiàn)） 肝硬化一(多)種病因 病毒性肝炎酒精中毒日本血吸蟲(chóng)病藥物或化學(xué)毒物膽汁淤積循環(huán)障礙遺傳和代謝疾病癥狀輕、缺乏特異性癥狀：乏力、納差、惡心、腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征：肝、脾輕度腫大失代償期 癥狀顯著全身癥狀：消瘦、乏力、肝病面容消化道癥狀：食欲不振、食欲不振、納差、黃疸貧血、出血傾向：牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、皮膚色素沉著失代償期 癥狀顯著脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、 PLt 、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)側(cè)枝循環(huán)的建立與開(kāi)放：食管和胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈擴(kuò)張。腹水、臍疝：肝硬化最突出的表現(xiàn)肝性腦

4、病肝性腦病功能性功能性腎衰腎衰體液失衡體液失衡上消化道上消化道出血出血感染感染并發(fā)癥并發(fā)癥代 償 期： 針對(duì)病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病情，延長(zhǎng)代償期失代償期： 對(duì)癥治療， 改善肝功能，搶救并發(fā)癥體液過(guò)多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。焦慮：與擔(dān)心預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)：與使用利尿劑，大量放腹水，出血，嘔吐、厭食有關(guān)知識(shí)缺乏有感染的危險(xiǎn) 自我形象紊

5、亂護(hù)理目標(biāo)：減輕病人腹脹、水腫癥狀，身體舒適感增加護(hù)理措施：1.囑病人臥床休息，減少病人肝臟負(fù)荷。2.避免使腹內(nèi)壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便3.限制水鈉的攝入：無(wú)鹽或低鹽飲食，進(jìn)水量限制在1000ml/d4.保持口腔清潔，指導(dǎo)病人避免用力刷牙。5.病情監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、生命體征，測(cè)量腹圍和體重，準(zhǔn)確記錄出入量。6.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。7.協(xié)助醫(yī)師放腹水，記錄腹水量、顏色和性質(zhì)，標(biāo)本及時(shí)送檢。 護(hù)理目標(biāo)：住院期間能合理安排飲食，維持營(yíng)養(yǎng)平衡。 護(hù)理措施：1.給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物，嚴(yán)禁煙酒。2.限制鈉水的攝入，每日進(jìn)水量限制在1000

6、ml左右；如有低鈉血癥，則限制在500ml以內(nèi)，3.肝功能嚴(yán)重?fù)p害或肝性腦病先兆者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。病情好轉(zhuǎn)后，逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白質(zhì)為主。4.臥床休息，增加營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療。必要時(shí)遵醫(yī)囑給以靜脈補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)。5.多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低血鉀。 護(hù)理目標(biāo)：病人能夠遵循休息和活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力增加 護(hù)理措施：1.囑病人臥床休息，保持充足的睡眠和休息。2.協(xié)助病人日?；旧?。3.與病人一起制訂活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。 護(hù)理目標(biāo)：使病人皮膚、粘膜無(wú)破損、感染，瘙癢等不適減輕或消失。護(hù)理措施 ： 1.注意全身皮膚、粘膜的保護(hù)，內(nèi)衣和睡衣最好為棉制品，以薄為宜，減少皮

7、膚摩擦。 2.協(xié)助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔護(hù)理，口唇干燥者涂石蠟油保護(hù)。 3.女病人注意會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生；男病人陰囊水腫明顯時(shí)，用紗布托起，防破潰。 4.長(zhǎng)期臥床者要按時(shí)翻身，保持床單及衣服整潔。 5.對(duì)嚴(yán)重瘙癢的病人要及時(shí)修剪指甲，防搔傷皮膚。 6.低蛋白血癥者遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白。護(hù)理目標(biāo)：使病人意識(shí)清楚，防止出現(xiàn)肝性腦??；無(wú)出血現(xiàn) 象，血壓、脈搏、血紅蛋白水平正常。護(hù)理措施： 1.評(píng)估病人意識(shí)狀態(tài)。最好有專人陪伴，做好安全防范措施 2.保持大便通暢，減少氨的吸收，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)瀉劑或通便灌腸（禁用堿性肥皂液灌腸）。遵醫(yī)囑使用降氨藥、護(hù)肝藥及腸道抗生素，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥。 3.遵醫(yī)囑給予輸液、輸血，以補(bǔ)充血容量，防止低血容量性休克，遵醫(yī)囑使用止血?jiǎng)?4.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓，脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血細(xì)胞比容等指標(biāo)。護(hù)理目標(biāo)：使病人的情緒穩(wěn)定，積極配合檢查、治療和護(hù)理。 護(hù)理措施： 1.加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)病人訴說(shuō)自身感受和內(nèi)心憂慮，與病人一起討論可能面對(duì)的問(wèn)題，在精神上給予真誠(chéng)的安慰和支持。 2.介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，增加治療信心。 3.指導(dǎo)家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。 4.對(duì)表現(xiàn)出嚴(yán)重焦慮和抑郁的病人，應(yīng)加強(qiáng)巡視并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以免發(fā)生意外。1.疾病知識(shí)指導(dǎo)2.休息指導(dǎo)3.飲食指導(dǎo)4.皮膚的保