《病理學(xué)》(人衛(wèi))第8版 第九章 第5節(jié)-end

1、第五節(jié)炎癥性腸病局限性腸炎與潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生的原因均不明，且有許多共同臨床特征，如均呈慢性經(jīng)過、反復(fù)發(fā)作等，因此統(tǒng)稱為炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD),IBD可見于任何年齡。一、局限性腸炎局限性腸炎（regional enteritis）又稱Crohn病，是一種病因未明的主要侵犯消化道的全身性疾病。病變主要累及回腸末端，其次為結(jié)腸、回腸近端和空腸等處。臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹部腫塊、腸潰瘍穿孔、腸瘺形成及腸梗阻。還可出現(xiàn)腸外免疫性疾病，如游走性多關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎等。本病呈慢性經(jīng)過，經(jīng)治療后可緩解，但常復(fù)發(fā)。本病與腸結(jié)核、慢性潰瘍性結(jié)腸炎等常甚難

2、鑒別。（P194）（一）病因和發(fā)病機(jī)制至今病因不明。近年發(fā)現(xiàn)本病常伴有免疫異常。在患者的血液中可測到抗結(jié)腸抗體。在病變部位用免疫熒光和酶標(biāo)方法證明有免疫復(fù)合物沉積。（二）病理變化1肉眼觀 病變呈節(jié)段性，由正常黏膜分隔。病變處腸壁變厚、變硬，腸黏膜高度水腫。皺襞呈塊狀增厚，黏膜面有縱行潰瘍并進(jìn)而發(fā)展為裂隙，重者可引起碭穿孔及瘺管形成。病變腸管常因纖維化而狹窄并易與鄰近腸管或腸壁粘連。腸壁可黏合成團(tuán)，與回盲部增殖型結(jié)核很相似。2鏡下 病變復(fù)雜多樣，裂隙狀潰瘍表面被覆壞死組織，其下腸壁各層可見大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞與漿細(xì)胞浸潤，稱為穿壁性炎癥，可見淋巴組織增生并有淋巴濾泡形成，約半數(shù)以上病例出現(xiàn)結(jié)核

3、樣肉芽腫，但無干酪樣壞死改變。腸黏膜下層增厚、水腫，其中有多數(shù)擴(kuò)張的淋巴管。二、潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis）是一種原因不明的慢性結(jié)腸炎癥?？衫奂敖Y(jié)腸各段、偶爾見于回腸。本病也常伴腸外免疫性疾病，如游走性多關(guān)節(jié)炎、葡萄膜炎及原發(fā)性硬化性膽管炎等。臨床上有腹痛、腹瀉和血性黏液便等癥狀。（一）病因和發(fā)病機(jī)制本病的病因不明，現(xiàn)多認(rèn)為是一種自身免疫病。據(jù)報(bào)道，在大約不到半數(shù)的患者血清中可查出抗自身結(jié)腸細(xì)胞抗體。這種自身抗體可與結(jié)腸組織浸液起交叉反應(yīng)。這種交叉反應(yīng)結(jié)果可引起腸黏膜的免疫性損傷。但也有在正常人血清中檢出此類抗體的報(bào)道?？傊?，造成本病結(jié)腸黏膜破壞及潰瘍形成的

4、免疫學(xué)機(jī)制目前仍不清楚。（二）病理變化肉眼觀，最初結(jié)腸黏膜充血并出現(xiàn)點(diǎn)狀出血，黏膜隱窩有小膿腫形成。膿腫逐漸擴(kuò)大，局部腸黏膜表層壞死脫落，形成表淺小潰瘍并可累及黏膜下層。潰瘍可融合擴(kuò)大或相互穿通形成竇道。病變進(jìn)一步發(fā)展，腸黏膜可出現(xiàn)大片壞死并形成大的潰瘍。殘存的腸黏膜充血、水腫并增生形成息肉樣外觀，稱假息肉。假息肉細(xì)長，其蒂與體無明顯區(qū)別。有時(shí)潰瘍穿通腸壁引起結(jié)腸周圍膿腫并繼發(fā)腹膜炎。病變局部的結(jié)腸可與鄰近腹腔器官發(fā)生粘連。鏡下，早期可見腸黏膜隱窩處有小膿腫形成，黏膜及黏膜下層可見中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，繼而有廣泛潰瘍形成。潰瘍底部有時(shí)可見急性血管炎，血管壁呈纖維素樣壞

5、死。潰瘍邊緣假息肉形成處的腸黏膜上皮可見有異型增生，提示有癌變的可能。晚期病變區(qū)腸壁有大量纖維組織增生。（三）并發(fā)癥本病除可引起結(jié)腸周圍膿腫、腹膜炎外，尚可合并腸癌，且一般為多發(fā)性腸癌。癌變率取決于病程長短及病變范圍。一般病變僅限于左側(cè)結(jié)腸，癌變率低，而全結(jié)腸均有病變，病程達(dá)20年者癌變風(fēng)險(xiǎn)增加到（12+5）%，30年者增加到50%。此外，在暴發(fā)型病例，結(jié)腸可因中毒喪失蠕動(dòng)功能而發(fā)生麻痹性擴(kuò)張，故有急性中毒性巨結(jié)腸之稱。三、急性出血性壞死腸炎急性出血性壞死性腸炎(acule hemorrhagic enteritis,AHE)簡稱壞死性腸炎，是以小腸急性出血壞死性炎癥為主要病變的兒科急癥。常發(fā)

6、生于嬰兒，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、便血、發(fā)熱、嘔吐和腹瀉等，重者常引起休克致死。（一）病因和發(fā)病機(jī)制到今不明。有較多的報(bào)道提出，本病是一種非特異性感染如細(xì)菌、病毒或其分解產(chǎn)物所引起激烈的變態(tài)反應(yīng)（Schwarlzman反應(yīng)）性疾病。此外，有學(xué)者在本病患者腸腔中發(fā)現(xiàn)一種可產(chǎn)生劇烈毒素的F型厭氣菌，其B毒素有引起強(qiáng)烈的溶血、壞死作用。但此種細(xì)菌的病因作用尚待進(jìn)一步證實(shí)。（二）病理變化腸壁發(fā)生明顯的出血及壞死，常呈節(jié)段性分布，以空腸及回腸最為多見且嚴(yán)重。病變腸壁增厚，黏膜腫脹，廣泛出血、壞死，表面常被覆假膜。病變黏膜與正常黏膜分界清楚，常繼發(fā)潰瘍形成，潰瘍深者可引起腸穿孔。黏膜下層除廣泛出血外，發(fā)生嚴(yán)重

7、水腫及炎細(xì)胞浸潤。肌層平滑肌纖維斷裂并可發(fā)生壞死。四、菌群失調(diào)性腸炎又名抗生素性腸炎，多因長期使用廣譜抗生素造成腸道菌群失調(diào)所致。幾種非特異性腸炎的病理特點(diǎn)見表9-2。表9-2 四種常見腸道炎癥疾病的臨床病理特點(diǎn)比較類型特點(diǎn)常見人群主要部位肉眼鏡下臨床急性出血性壞死性腸炎小兒小腸節(jié)段性出血、壞死腸壁出血、壞死急性經(jīng)過，便血、休克局限性腸炎（Crohn病）2030歲青年回腸末端水腫、增厚、變硬，塊狀分布，狀如卵石壞死性肉芽腫性炎累及腸壁全層慢性腹部包塊、腸瘺、腸梗阻慢性潰瘍性結(jié)腸炎30歲以上經(jīng)腸潰瘍伴假息肉形成慢性潰瘍性炎性病變經(jīng)過緩慢，病程越長，癌變風(fēng)險(xiǎn)越高菌群失調(diào)性假膜性腸炎各年齡腸道各段假

8、膜形成纖維素滲出、黏膜壞死長期使用廣譜抗生素造成的并發(fā)癥第六節(jié) 病毒性肝炎病毒性肝炎（viral hepatitis）是指由一組肝炎病毒引起的以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、壞死為主要病變的一種常見傳染病。目前已證實(shí)引起病毒性肝炎的肝炎病毒有甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）及庚型（HGV）六種（表9-3）。病毒性肝炎發(fā)病率較高且有不斷升高的趨勢，流行地區(qū)廣泛，各種年齡及不同性別均可罹患，嚴(yán)重危害人類的健康。表9-3 各型肝炎病毒及其相應(yīng)肝炎的特點(diǎn)肝炎病毒型HAVHBVHCVHDVHEVHGV病毒大小、性質(zhì)27nm,單鏈RNA43nm,DNA30-60nm, 單鏈

9、RNA缺限性RNA3234nm,單鏈RNA單鏈RNA潛伏期（周）264262264728不詳傳染途徑腸道密切接角，輸血、注射同上同上腸道輸血、注射轉(zhuǎn)成慢性肝炎無5%10%70%共同感染5%重疊感染80%無無暴發(fā)型肝炎0.1%-0.4%1%極少共同感染3%4%，重感染7%10%合并妊娠20%不詳注：共同感染（coinfection）：指HDV與HBV同時(shí)感染；重疊感染（superinfection）：指在慢性HBV感染的基礎(chǔ)上重疊感染HDV（P 196） （一）病因及發(fā)病機(jī)制 病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，至今尚未完全闡明，取決于多種因素，尤其是與機(jī)體的免疫狀態(tài)有密切關(guān)系。 1甲型肝炎病毒（HA

10、V）引起甲型肝炎，其特點(diǎn)為經(jīng)消化道感染，潛伏期短（2-6周），可散發(fā)或造成流行。甲型肝炎病毒通過腸道上皮經(jīng)門靜脈系統(tǒng)而達(dá)肝臟，病毒在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，分泌入膽汁，故糞便中可查到病毒。甲型肝炎病毒并不直接損傷細(xì)胞，而可能通過細(xì)胞免疫機(jī)制而導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。甲型肝炎病毒一般不引起攜帶者狀態(tài)，也不導(dǎo)致慢性肝炎。通常急性起病，大多數(shù)可痊愈，極少發(fā)生急性重型肝炎（暴發(fā)性肝炎）。 2.乙型肝炎病毒(HBV) 完整的乙肝病毒顆粒呈球形，具有雙層衣殼，是Dane于1970年首先發(fā)現(xiàn)的，故又稱Dane顆粒。HBV基因組是環(huán)狀雙鏈結(jié)構(gòu)，環(huán)狀雙鏈長短不一，長鏈為負(fù)鏈，長度固定，短鏈為正鏈，長度可變。在3.2kb的HBV基

11、因組內(nèi)，主要有S、C、P與X基因。X基因編碼的X蛋白在肝細(xì)胞癌發(fā)生中起很的作用。HBV有一糖蛋白外殼稱B型肝炎表面抗原；在感染的肝細(xì)胞表面可分泌大量HbsAg，使機(jī)體免疫系統(tǒng)，尤其是CD8+T細(xì)胞識別并殺傷感染細(xì)胞，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死或凋亡。在機(jī)體缺乏有效的免疫反應(yīng)的情況下則表現(xiàn)為攜帶者狀態(tài)。HBV的核殼體有“核心蛋白” （乙型肝炎核心抗原，HbcAg）；在核心區(qū)還有一多肽轉(zhuǎn)錄物（HbeAg）。HbcAg一直在感染的肝細(xì)胞內(nèi)，而HbeAg則分泌到血液中。HBV在中是慢性肝炎的主要致病原，最終導(dǎo)致肝硬化。也可引起急性乙型肝炎、急性重型肝炎和無癥狀攜帶者狀態(tài)。HBV主要經(jīng)血流、血液污染的物品、吸毒或密

12、切接觸傳播。在高發(fā)區(qū)，母嬰傳播也很明顯。 毛玻璃樣肝細(xì)胞：HE染色光鏡下，在乙型肝炎表面抗原(HBsAg)攜帶者和慢性肝炎患者的肝組織?？梢姴糠指渭?xì)胞胞質(zhì)內(nèi)充滿嗜酸性細(xì)顆粒物質(zhì)，胞質(zhì)不透明似毛玻璃樣，故稱此種細(xì)胞為毛玻璃樣肝細(xì)胞。免疫組織化學(xué)和免疫熒光檢查HBsAg反應(yīng)陽性。電鏡下見細(xì)胞質(zhì)滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增生，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)池內(nèi)可見較多的HBsAg顆粒。 3丙型肝炎病毒(HCV)其傳播途徑主要通過注射或輸血。HCV是單鏈RNA病毒，有6個(gè)主要的基因型，最常見的為la、lb、2a和2b，lb基因型與肝細(xì)胞癌發(fā)生關(guān)系密切，飲酒可促進(jìn)病毒的復(fù)制，、激活和肝纖維化的發(fā)生。HCV病毒可直接破壞肝細(xì)胞，較多實(shí)驗(yàn)證明免疫

13、因素也是肝細(xì)胞損傷的量要原因。丙型肝炎病毒感染者約3/4可演變成慢性肝炎。其中20%可進(jìn)展為肝硬化，部分可發(fā)生肝細(xì)胞性肝癌。 4丁型肝炎病毒(HDV)為一復(fù)制缺陷型RNA病毒，它必須依賴同HBV復(fù)合感染才能復(fù)制。其感染可通過兩種途徑：與HBV同時(shí)感染，此時(shí)約90%可恢復(fù)，僅少數(shù)演變成慢性HBV/HDV復(fù)合性慢性肝炎，少數(shù)發(fā)生急性重型肝炎；或在HBV攜帶者中再感染HDV.此時(shí)約80%可轉(zhuǎn)變成慢性HBV/ HDV復(fù)合性慢性肝炎，發(fā)生急性重型肝炎的比例亦較高。 5戊型肝炎病毒(HEV)也是單鏈RNA病毒，戊型肝炎主要是通過消化道傳播的，易在雨季和洪水過后流行，多見于秋冬季(1011月)。在環(huán)境與水源

14、衛(wèi)生狀況差的地區(qū)，全年都有散發(fā)病例。HEV多感染35歲以上的中年人和老年人（病情往往較重），妊娠期戊型肝炎發(fā)生重癥肝炎的比例較高。HEV引起的戊型病毒性肝炎主要見于亞洲和非洲等發(fā)展中國家，尤其像印度等國家。HEV -般不導(dǎo)致攜帶者狀態(tài)和慢性肝炎。大多數(shù)病例預(yù)后良好，但在孕婦中死亡率可達(dá)20%。 6庚型肝炎病毒(HGV) HGV感染主要發(fā)生在透析的患者，主要通過污染的血液或血制品傳播，也可能經(jīng)性接觸傳播。部分患者珂變成慢性。此型病毒是否為肝炎病毒尚有爭議，目前認(rèn)為HGV能在單核細(xì)胞中復(fù)制，因此不一定是嗜肝病毒。 （二）基本病理變化 各型病毒性肝炎病變基本相同，都是以肝細(xì)胞的變性、壞死為主，同時(shí)伴

15、有不同程度的炎細(xì)胞浸潤、肝細(xì)胞再生和間質(zhì)纖維組織增生。屬于以變質(zhì)為主的炎癥，病變包括：（P197） 1肝細(xì)胞變性 (1)細(xì)胞水腫：為最常見的病變。光鏡下見肝細(xì)胞明顯腫大，胞質(zhì)疏松呈網(wǎng)狀、半透明，稱為胞質(zhì)疏松化。進(jìn)一步發(fā)展，肝細(xì)胞體積更加腫大，由多角形變?yōu)閳A球形，胞質(zhì)幾乎完全透明，稱氣球樣變。電鏡下見內(nèi)質(zhì)網(wǎng)不同程度擴(kuò)張，線粒體明顯腫脹，溶酶體增多。 (2)嗜酸性變：此種變性一般僅累及單個(gè)或數(shù)個(gè)肝細(xì)胞，散在于肝小葉內(nèi)。光鏡下見病變肝細(xì)胞由于胞質(zhì)水分脫失濃縮使肝細(xì)胞體積變小，胞質(zhì)嗜酸性增強(qiáng)，故紅染。細(xì)胞核染色亦較深。 2肝細(xì)胞壞死與凋亡 (1)溶解性壞死：由嚴(yán)重的細(xì)胞水腫發(fā)展而來。不同類型的病毒性肝

16、炎此種壞死的范圍和分布不同，可分為： 1)點(diǎn)狀壞死(spotty necrosis)：指單個(gè)或數(shù)個(gè)肝細(xì)胞的壞死，常見于急性普通型肝炎。 2)碎片狀壞死(piecemeal necrosis)：指肝小葉周邊部界板肝細(xì)胞的灶性壞死和崩解，常見于慢性肝炎。 3)橋接壞死(bridging necrosis)：指中央靜脈與匯管區(qū)之間，兩個(gè)匯管區(qū)之間，或兩個(gè)中央靜脈之間出現(xiàn)的互相連接的壞死帶，常見于中度和重度慢性肝炎。 4)大片壞死：指幾乎累及整個(gè)肝小葉的大范圍肝細(xì)胞壞死，常見于重型肝炎。 (2)調(diào)亡：以往曾被認(rèn)為是嗜酸性壞死，實(shí)質(zhì)屬細(xì)胞凋亡。即由上述的嗜酸性變發(fā)展而來，胞質(zhì)迸一步濃縮，核也濃縮消失，最

17、終形成深紅色濃染的圓形小體，稱為嗜酸性小體(凋亡小體)o 3炎細(xì)胞浸潤主要為淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞呈散在性或灶狀浸潤于肝小葉內(nèi)或匯管區(qū)。 4再生 (1)肝細(xì)胞再生：壞死的肝細(xì)胞由周圍的肝細(xì)胞通過直接或間接分裂再生而修復(fù)。再生的肝細(xì)胞體積較大，胞質(zhì)略呈嗜堿性，細(xì)胞核大且深染，有時(shí)可見雙核。這種再生的肝細(xì)胞可沿原有的網(wǎng)狀支架排列。但如壞死嚴(yán)重，原小葉內(nèi)的網(wǎng)狀支架塌陷，再生的肝細(xì)胞則呈團(tuán)塊狀排列，稱為結(jié)節(jié)狀再生。 (2)間質(zhì)反應(yīng)性增生和小膽管增生：間質(zhì)反應(yīng)性增生包括：Kupffer細(xì)胞增生，并可脫入竇腔內(nèi)變?yōu)橛巫叩耐淌杉?xì)胞，參與炎細(xì)胞浸潤；間葉細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生參與損傷的修復(fù)。慢性且壞死較嚴(yán)重的病例，

18、在匯管區(qū)或大片壞死灶內(nèi)，可見小膽管增生。 5纖維化肝臟的炎癥反應(yīng)和中毒性損傷可引起纖維化。一般來說纖維化多為不可逆，但現(xiàn)在有人認(rèn)為肝纖維化在一定情況下可以吸收，故也是可逆的。纖維化時(shí)膠原的沉積對肝臟血流和肝細(xì)胞灌注有明顯的影響。早期纖維化可沿匯管區(qū)周圍或中央靜脈周圍分布，或膠原直接沉積在Disse膣內(nèi)。隨著纖維化的不斷進(jìn)展，肝臟直接被分割成由纖維包繞的結(jié)節(jié)，最終形成肝硬化。 （三）各型病毒性肝炎病變特點(diǎn) 1甲型肝炎病理改變特點(diǎn) 以急性肝炎病變?yōu)橹鳎部梢鹩倌懶透窝缀椭匦透窝?。主要病理變化：肝?xì)胞變性壞死：最常見者為早期肝細(xì)胞腫脹呈氣球樣變，同時(shí)伴有肝細(xì)胞嗜酸性變及嗜酸性小體形成，致肝竇消失，

19、引起肝小葉內(nèi)肝細(xì)胞排列紊亂。肝小葉中央靜脈周圍的肝細(xì)胞呈溶解性壞死。匯管區(qū)可見炎細(xì)胞浸潤，主要為大單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。肝血竇壁Kupffer細(xì)胞增生。以上病變?yōu)榭赡嫘?，?dāng)黃疸消退12個(gè)月后恢復(fù)正常。無黃疸型與黃疸型病變相似，但程度較輕。 2乙型肝炎病理改變特點(diǎn)毛玻璃樣細(xì)胞是乙型肝炎一種特殊的形態(tài)學(xué)特征。 3丙型肝炎病理改變特點(diǎn)鏡下，慢性丙型肝炎除了有慢性肝炎的典型的特征病理學(xué)改變外，還有一些獨(dú)特的改變：脂肪樣變，由感染的肝細(xì)胞脂質(zhì)新陳代謝的改變或胰島素抵抗即所謂的代謝綜合征引起；匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤，有時(shí)可見到完整的淋巴濾泡；膽管損傷，可能與病毒直接感染膽管上皮細(xì)胞相關(guān)。（P198） 4丁型肝炎

20、的病理改變特點(diǎn)為肝細(xì)胞嗜酸性變及小泡狀脂肪性變，伴以炎細(xì)胞浸潤及匯管區(qū)炎癥反應(yīng)。慢性HBV感染者重疊感染HDV后，有加重肝組織病變現(xiàn)象。 5戊型肝炎病理改變特點(diǎn)門脈區(qū)炎癥改變，可見大量Ku pffer細(xì)胞和多形核白細(xì)胞，但淋巴細(xì)胞少見：肝細(xì)胞胞質(zhì)和毛細(xì)膽管膽汁淤積；肝細(xì)胞壞死表現(xiàn)為灶狀或小片狀至亞面積或大面積壞死，特別是在門脈周圍區(qū)。 6庚型肝炎病理改變特點(diǎn)單一 HGV感染的庚型肝炎病理特點(diǎn)一般損害較輕。急性肝炎主要以肝細(xì)胞腫脹和匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤為主。慢性肝炎以肝細(xì)胞腫脹、小葉點(diǎn)狀或灶狀壞死，匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤以及纖維組織輕度增生為主。 （四）臨床病理類型 1普通型病毒性肝炎分急性和慢性兩種類型

21、： (1)急性（普通型）肝炎：最常見。臨床根據(jù)患者是否出現(xiàn)黃疸而分為黃疸型及無黃疸型兩種。我國以無黃疸型多見，且主要為乙型病毒性肝炎，一部分為丙型。黃疸型肝炎病變稍重，病程較短，多見于甲型、丁型和戊犁肝炎。黃疸型與無黃疸型肝炎病理變化基本相同。 肉眼觀肝臟腫大，質(zhì)較軟，表面光滑。 鏡下，肝細(xì)胞出現(xiàn)廣泛的變性且以細(xì)胞水腫為主，表現(xiàn)為肝細(xì)胞胞質(zhì)疏松淡染和氣球樣變，因而腫細(xì)胞體積增大，排列紊亂擁擠，肝竇受壓而變窄，肝細(xì)胞內(nèi)可見淤膽現(xiàn)象。肝細(xì)胞壞死輕微，肝小葉內(nèi)可見點(diǎn)狀壞死與嗜酸性小體（圖9-7）。肝小葉內(nèi)與匯管區(qū)可見輕度炎細(xì)胞浸潤。黃疸型壞死往往稍重，毛細(xì)膽管內(nèi)常有淤膽和膽栓形成。 臨床病理聯(lián)系彌漫

22、性肝細(xì)胞腫大，使肝臟體積變大，包膜緊張，引起肝區(qū)疼痛。肝細(xì)胞變質(zhì)性改變，造成肝細(xì)胞內(nèi)酶釋放人血，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(SGPT)升高，同時(shí)還可引起多種肝功能異常，病變嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸。 結(jié)局本型肝炎患者多數(shù)在6個(gè)月內(nèi)治愈，點(diǎn)狀壞死肝細(xì)胞能完全再生修復(fù)。但乙型、丙型肝炎往往恢復(fù)較慢，其中乙型肝炎約5%10%、丙型肝炎約70%可轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝住?(2)慢性（普通型）肝炎：病毒性肝炎病程持續(xù)半年以E者即為慢性肝炎。導(dǎo)致肝炎慢性化的因素有：感染的病毒類型、治療不當(dāng)、營養(yǎng)不良、同時(shí)又患其他傳染病、飲酒、服用對肝有損害的藥物，以及免疫因素等，這些應(yīng)引起臨床醫(yī)生注意。以往將慢性肝炎分為慢性持續(xù)性肝炎與慢性活動(dòng)性肝炎

23、。目前學(xué)者們注意到HCV患者由慢性肝炎演變?yōu)楦斡不陌俜致蕵O高，與最初的肝病變程度無關(guān)。因而慢性肝炎的病原分型更為重要。學(xué)者們根據(jù)炎癥、壞死及纖維化程度，將慢性肝炎分為下述三型： 1)輕度慢性肝炎：點(diǎn)狀壞死，偶見輕度碎片狀壞死，匯管區(qū)慢性炎細(xì)胞浸潤，周麗有少量纖維組織增生。肝小葉界板無破壞，小葉結(jié)構(gòu)清楚。 2)中度慢性肝炎：肝細(xì)胞變性、壞死較明顯，中度碎片狀壞死，出現(xiàn)特征的橋接壞死。小葉內(nèi)有纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。 3)重度慢性肝炎：覆度的碎片狀壞死與大范圍的橋接壞死。壞死區(qū)出現(xiàn)肝細(xì)胞不規(guī)則再生，纖維間隔分割肝小葉結(jié)構(gòu)。 晚期逐步轉(zhuǎn)變力肝硬化。若在慢性肝炎的基礎(chǔ)上，發(fā)生新鮮的大片壞

24、死，即轉(zhuǎn)變?yōu)橹匦透窝住?2重型病毒性肝炎是最嚴(yán)重的一型病毒性肝炎，較少見。根據(jù)發(fā)病緩急及病變程度的不(P199)同，又分為急性重型和亞急性重型兩種： (1)急性重型肝炎：少見，起病急驟，病程短，大多為10天左右，病變嚴(yán)重，死亡率高。臨床上將本型肝炎稱暴發(fā)型、電擊型或惡性肝炎。 肉眼觀，肝體積明顯縮小，重量減至600800g，尤以左葉為甚。被膜皺縮，質(zhì)地柔軟，切面呈黃色或紅褐色，部分區(qū)域呈紅黃相間的斑紋狀，因而又稱急性黃色肝萎縮或急性紅色肝萎縮。 鏡下，肝細(xì)胞壞死廣泛而嚴(yán)重，肝細(xì)胞索解離，肝細(xì)胞溶解，出現(xiàn)彌漫性大片壞死。肝細(xì)胞壞死多從肝小葉中央開始并迅速向四周擴(kuò)展，僅小葉周邊部殘留少許變性的肝細(xì)

25、胞。溶解壞死的肝細(xì)胞很快被清除，僅殘留網(wǎng)狀支架。肝竇明顯擴(kuò)張，充血甚至出血，Kupffer細(xì)胞增生肥大，吞噬活躍。肝小葉內(nèi)及匯管區(qū)大量炎細(xì)胞浸潤，其中以淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤為主。數(shù)日后網(wǎng)狀支架塌陷，殘留的肝細(xì)胞無明顯再生現(xiàn)象(圖9-8)。臨床病理聯(lián)系：大量肝細(xì)胞溶解壞死，可導(dǎo)致：膽紅素大量入血引起嚴(yán)重的肝細(xì)胞性黃疸；凝血因子合成障礙導(dǎo)致明顯的出血傾向；肝衰竭，對各種代謝產(chǎn)物的解毒功能出現(xiàn)障礙導(dǎo)致肝性腦病。此外，由于膽紅素代謝障礙及血液循環(huán)障礙等，還可誘發(fā)腎衰竭(肝腎綜合征，hepatorenal syncrome) 結(jié)局 本型肝炎大多數(shù)在短期內(nèi)死亡，死亡原因主要為肝衰竭（肝性腦?。?，其次為消

26、化道大出血、腎衰竭及DIC等。少數(shù)遷延而轉(zhuǎn)為亞急性重型肝炎。 (2)亞急性重型肝炎：起病較急性重型肝炎稍慢，病程較長（數(shù)周至數(shù)月），大多數(shù)系由急性重型肝炎遷延而來，少數(shù)由急性普通型肝炎惡化進(jìn)展而采。 肉眼觀，肝體積縮小，表面包膜皺縮不平，質(zhì)地軟硬程度不一，部分區(qū)域呈大小不一的結(jié)節(jié)狀。切面見壞死區(qū)呈紅褐色或上黃色，再生的結(jié)節(jié)兇膽汁淤積而呈現(xiàn)黃綠色。 鏡下，本型肝炎的特點(diǎn)為既有肝細(xì)胞的大片壞死，又有結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞再生。壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維支架塌陷和膠原化（無細(xì)胞硬化），因而使殘存的肝細(xì)胞再生時(shí)不能沿原有支架排列，而呈結(jié)節(jié)狀。肝小葉內(nèi)外可見明顯的炎細(xì)胞浸潤，主要為淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞，肝小葉周邊部有小膽管增生

27、，較陳舊的病變區(qū)有明顯的結(jié)締組織增生。 結(jié)局如治療得當(dāng)且及時(shí)，病變可停止發(fā)展并有治愈可能。多數(shù)病例常繼續(xù)發(fā)展而轉(zhuǎn)變?yōu)閴乃篮笮愿斡不?。（五）其他類型肝?其他病毒感染引起的肝炎(other viral infection ofihe liver)(1) EB病毒Epstein -Barr virus）感染，在急性期可以引起輕度肝炎。 (2)巨細(xì)胞病毒(cylomegalovirus)感染，特別是感染新生兒和免疫功能不全患者的幾乎所有肝臟細(xì)胞，包括肝細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞都可以產(chǎn)生病毒相關(guān)的巨細(xì)胞樣改變。(3)單純皰疹病毒(herpes simplex virus)感染新生兒或免疫抑制者的肝

28、細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞特征性病理改變和肝細(xì)胞壞死。 (4)黃熱病毒(yellow fever virus)感染，足熱帶國家引發(fā)肝炎的一種主要的、嚴(yán)重的病因，可以引起大量的肝細(xì)胞凋亡，凋亡的肝細(xì)胞呈強(qiáng)嗜酸性，這種現(xiàn)象被稱為康氏小體( CounciJman hodies)。 2自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis)是一種慢性疾病，其組織學(xué)特征難以和慢性病毒性肝炎區(qū)分。雖然自身免疫性肝炎的損傷模式與急慢性病毒性肝炎相同，但其組織學(xué)進(jìn)展卻存在不同。自身免疫性肝炎早期就可以有嚴(yán)重的細(xì)胞損害和炎癥反應(yīng)隨后留下瘢痕。這些肝細(xì)胞的早期損害和壞死通常沒有臨床癥狀。 3藥物性或中毒性肝炎（drug /

29、toxin-mediated injury mimirlking hepatitis）許多藥物作用可以模擬急慢性病毒或自身免疫性盱炎的特征。第七節(jié)酒精性肝病 酒精性肝病( alcoholic liver disease)為慢性酒精中毒的主要表現(xiàn)之一。據(jù)國外資料統(tǒng)計(jì)，住院患者因酗酒發(fā)生酒精性肝病者占25%30%。我圈的酒精性肝病發(fā)病率尚沒有確切的統(tǒng)計(jì)資料，但近年亦有明顯增多的傾向。 （一）病理變化 慢性酒精中毒主要引起肝的三種損傷，即脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。堿者可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)并存或先后移行。 1脂肪肝酒精中毒最常見的肝臟病變是脂肪變性。肉眼觀，肝大而軟，黃色。肝細(xì)胞腫大變圓，當(dāng)肝

30、細(xì)胞含有相當(dāng)大的脂滴時(shí)，可將胞核推擠到細(xì)胞一側(cè)。小葉中央?yún)^(qū)受累明顯，有時(shí)同時(shí)伴有各種程度的肝細(xì)胞水樣變性。單純的脂肪肝常無癥狀。如病變未發(fā)展到纖維化，戒灑可使脂肪肝恢復(fù)。 2酒精性肝炎( alcoholic hepatitis)在有臨床肝癥狀表現(xiàn)的病例，常出現(xiàn)三種病變：肝細(xì)胞脂肪變性、酒精透明小體( alcoholic hyaline，AH)形成和灶狀肝細(xì)胞壞死伴中性粒細(xì)胞浸潤。 3酒精性肝硬化(alcoholic cirrhosis) 一般認(rèn)為此種肝硬化是由脂肪肝和酒精性肝炎進(jìn)展而來。一般的脂肪肝如繼續(xù)酗酒則多發(fā)展為酒精性肝炎，進(jìn)而演變?yōu)楦斡不?。酒精性肝炎時(shí)肝細(xì)胞發(fā)生壞死，最終引起纖維化。相

31、鄰肝小葉的纖維化條索相互連接，導(dǎo)致肝小葉的正常結(jié)構(gòu)被分割破壞，發(fā)展成假小葉，形成酒精性肝硬化。 （二）發(fā)病機(jī)制 肝臟是酒精代謝、降解的主要場所。酒精對肝有直接損傷作用。其機(jī)制如下： 進(jìn)入肝內(nèi)的酒精，在乙醇脫氫酶和微粒體乙醇氧化酶系的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)橐胰俎D(zhuǎn)變?yōu)橐宜?。后一反?yīng)使輔酶I （NAD）轉(zhuǎn)變?yōu)檫€原型輔酶I(NADH)，導(dǎo)致NADH對NAD比值增高的效應(yīng)，從而抑制肝細(xì)胞線粒體三羧酸循環(huán)，造成肝細(xì)胞對脂肪酸的氧化能力降低，引起脂肪在肝內(nèi)堆積而發(fā)生脂肪肝；NADH增多還可造成乳酸增多；耗氧增多影響肝臟代謝。酒精在肝細(xì)胞內(nèi)受微粒體氧化系統(tǒng)作川產(chǎn)生自由基損傷膜系統(tǒng)；酒精中問代謝產(chǎn)物乙醛具有強(qiáng)烈的脂質(zhì)

32、過氧化反應(yīng)和毒性，可破壞肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)，并誘導(dǎo)產(chǎn)生免疫反應(yīng)，此外，嗜灑者常有營養(yǎng)不良，尤其是蛋白質(zhì)和維生素缺乏。第八節(jié) 肝硬化肝硬化（liver cirrhosis）是由于肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死、纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種病變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行而導(dǎo)致肝臟變形、變硬的一種常見的慢性肝臟疾病。晚期患者臨床常表現(xiàn)有不同程度的門靜脈壓力升高和肝功能障礙，對人體危害較大。大多數(shù)發(fā)病年齡在20-50歲，男女發(fā)病率無明顯差異。由于引起肝硬化的病因及其發(fā)病較為復(fù)雜，因而至今尚無統(tǒng)一分類方法。一般是按照病因或依據(jù)形成結(jié)節(jié)的大小進(jìn)行分類。國際形態(tài)分類將肝硬化分為大結(jié)節(jié)型、小結(jié)節(jié)型、大小結(jié)節(jié)混合型及不全分割型四型

33、；我國常采用的是結(jié)合病因、病變特點(diǎn)以及臨床表現(xiàn)的綜合分類方法。下面主要介紹我國分類法中常見的三種肝硬化類型。 一、門脈性肝硬化 門脈性肝硬化(portal cirrhosis)是最常見的一型肝硬化，遍布世界各地。相當(dāng)于國際形態(tài)分類中的小結(jié)節(jié)性肝硬化。 （一）病因及發(fā)病機(jī)制 尚未完全清楚。多數(shù)研究表明，很多不同的因素均可引起肝細(xì)胞的損害進(jìn)而發(fā)展為肝硬化，常見的因素有： 1病毒性肝炎這是我國肝硬化的主要原因，尤其是乙型和丙型病毒性肝炎與肝硬化的發(fā)生有密切關(guān)系。這無論在流行病學(xué)、臨床，還是病理形態(tài)等方面都有很多令人信服的資料，值得重視。 2慢性酒精中毒長期酗酒是引起肝硬化的另一個(gè)重要因素在歐美一些國

34、家更為突出。由于酒精在體內(nèi)代謝過程中產(chǎn)生的乙醛對肝細(xì)胞有直接毒害作用，使肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性而逐漸進(jìn)展為肝硬化。 3營養(yǎng)不良如食物中長期缺乏蛋氨酸或膽堿類物質(zhì)時(shí)，使肝臟合成磷脂障礙而經(jīng)過脂肪肝漸發(fā)展為肝硬化。 4有毒物質(zhì)的損傷作用 許多化學(xué)物質(zhì)可以損傷肝細(xì)胞，例如四氯化碳、辛可芬等，如長期作用可致肝臟損傷而引起肝硬化。 上述各種因素均可引起肝細(xì)胞彌漫性損害，如長期作用，反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致肝內(nèi)廣泛的膠原纖維增生。這種增多的膠原纖維有兩種來源：其一是為肝細(xì)胞壞死后，肝小葉內(nèi)原有的網(wǎng)狀支架塌陷、聚積、膠原化（又稱無細(xì)胞硬化）或由肝星狀細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)榧〕衫w維細(xì)胞樣細(xì)胞(myofibroblast-Like c

35、ell)產(chǎn)生膠原纖維，其二為匯管區(qū)的成纖維細(xì)胞增生并分泌產(chǎn)生膠原纖維。肝小葉內(nèi)網(wǎng)狀支架塌陷后，使再生的肝細(xì)胞不能沿原有支架排列，而形成不規(guī)則的再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)。廣泛增生的膠原纖維一方面向肝小葉內(nèi)伸展，分割肝小葉；另方面與肝小葉內(nèi)的膠原纖維連接形成纖維間隔包繞原有的或再生的肝細(xì)胞團(tuán)，形成假小葉。這些病變隨著肝細(xì)胞不斷壞死與再生而反復(fù)進(jìn)行，最終形成彌漫全肝的假小葉，并導(dǎo)致肝內(nèi)血液循環(huán)改建和肝功蘸障礙而形成肝硬化。（二）病理變化 肉眼觀，早期肝體積可正?；蛏栽龃螅亓吭黾?，質(zhì)地正?；蛏杂?。晚期肝體積明顯縮小，重量減輕，硬度增加。表面和切面呈彌漫全肝的小結(jié)節(jié)(圖9-9)。結(jié)節(jié)大小相仿，直徑多在0.150

36、.5cm，一般不超過lcm。肝被膜增厚。切面見有圓形或類圓形島嶼狀結(jié)構(gòu)，其大小與表面的結(jié)節(jié)一致，周圍有灰白色纖維組織條索或間隔包繞。 鏡下：正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，被假小葉所取代。假小葉是指由廣泛增生的纖維組織分割原來的肝小葉并包繞成大小不等的圓形或類圓形的肝細(xì)胞團(tuán)。假小葉內(nèi)的肝細(xì)胞排列紊亂，可有變性、壞死及再生的肝細(xì)胞。中央靜脈常缺如，偏位或兩個(gè)以上(圖9-9)。也可見再生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)（也可形成假小葉），其特點(diǎn)是肝細(xì)胞排列紊亂，再生的肝細(xì)胞體積大，核大且深染，或有雙核。包繞假小葉的纖維間隔寬窄比較一致，內(nèi)有少量淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，并可見小膽管增生。 （三）臨床病理聯(lián)系 1門脈高壓癥 門脈壓力

37、增高的原因有：肝內(nèi)廣泛的結(jié)締組織增生，肝血竇閉塞或竇周纖維化，使門靜脈循環(huán)受阻（竇性阻塞）；假小葉壓迫小葉下靜脈，使肝竇內(nèi)血液流出受阻，進(jìn)而影響門靜脈血流人肝血竇（竇后性阻塞）；肝內(nèi)肝動(dòng)脈小分支與門靜脈小分支在匯入肝竇前形成異常吻合，使高壓力的動(dòng)脈血流入門靜脈內(nèi)（竇前性）。門靜脈壓力升高后，患者常出現(xiàn)一系列的癥狀和體征。主要表現(xiàn)如下： (1)慢性淤血性脾大：肝硬化患者中約有70%85%出現(xiàn)脾大。肉眼觀，脾大，重量一般在500g以下，少數(shù)可達(dá)800lOOOg。鏡下見脾竇擴(kuò)張，竇內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫大，脾小體萎縮，紅髓內(nèi)纖維組織增生，部分可見含鐵結(jié)節(jié)。脾大后可引起脾功能亢進(jìn)。 (2)腹水：為淡黃色透明

38、的漏出液，量較大時(shí)，可致腹部明顯膨隆。腹水形成的原因有：門靜脈壓力升高使門靜脈系繞的毛細(xì)血管流體靜壓升高，管壁通透性增大，液體漏人腹腔；由于患者出現(xiàn)低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓降低，也與腹水形成有關(guān)；肝功能障礙，對醛固酮、抗利尿激素滅活作用減少，血中水平升高，水鈉潴留而促使腹水形成。 (3)側(cè)支循環(huán)形成：門靜脈壓力升高時(shí)主要的側(cè)支循環(huán)及其嚴(yán)重的并發(fā)癥有：門靜脈血經(jīng)胃冠狀靜脈、食管靜脈叢、奇靜脈入上腔靜脈，常致胃底與食管下段靜脈叢曲張，甚至破裂發(fā)生致命性大出血，這種情況發(fā)生在腹壓升高或受粗糙食物磨損時(shí)，是肝硬化患者死亡的常見原因之一；門靜脈血經(jīng)腸系膜下靜脈、直腸靜脈叢、髂內(nèi)靜脈進(jìn)入下腔靜脈，引起

39、直腸靜脈叢曲張，形成痔核，破裂可出現(xiàn)便血；門靜脈血經(jīng)附臍靜脈，臍周靜脈網(wǎng)，而后向上經(jīng)胸腹壁靜脈進(jìn)入上腔靜脈，向下經(jīng)腹壁下靜脈進(jìn)入下腔靜脈，引起臍周淺靜脈高度擴(kuò)張，形成“海蛇頭”( caput medusae)現(xiàn)象(圖9-10)。 (4)胃腸淤血、水腫：門靜脈壓力升高，胃腸靜脈血回流受阻，導(dǎo)致胃腸壁淤血、水腫，影響胃的消化和吸收功能，患者可出現(xiàn)腹脹和食欲減退等癥狀。 2肝功能障礙主要是肝實(shí)質(zhì)（肝細(xì)胞）長期反復(fù)受到損傷所致。當(dāng)肝細(xì)胞不能完全再生補(bǔ)充和代償損傷肝細(xì)胞的功能時(shí)，則可也現(xiàn)以下肝功能不全的癥狀及體征。 (1)蛋白質(zhì)合成障礙：肝細(xì)胞受損傷后，合成蛋白的功能降低，使血漿蛋白減少。同時(shí)由于從胃腸

40、道吸收的一些抗原性物質(zhì)不經(jīng)肝細(xì)胞處理，直接經(jīng)過側(cè)支循環(huán)而進(jìn)人體循環(huán)，刺激免疫系統(tǒng)合成球蛋向增多，因而血清學(xué)檢查可出現(xiàn)白蛋白降低，且白球蛋白比值下降或倒置現(xiàn)象。 (2)出血傾向：肝硬化患者可有皮膚、黏膜或皮下出血，這主要是由于肝臟合成凝血因子減少所致。另外與脾大、脾功能亢進(jìn)及血小板破壞過多也有關(guān)系。(3)膽色素代謝障礙：主要與肝細(xì)咆壞死及毛細(xì)膽管淤膽有關(guān)?；颊咴谂R床上常有肝細(xì)胞性黃疸表現(xiàn)。 (4)對激素的滅活作用減弱：出現(xiàn)男性乳房發(fā)育或蜘蛛狀血管痣。蜘蛛痣系肝內(nèi)雌激素滅活障礙，體內(nèi)雌激素水平升高，小動(dòng)脈末梢擴(kuò)張所致，常出現(xiàn)在患者的頸部、胸部和面部等。部分男性患者還可出現(xiàn)睪丸萎縮，女性患者出現(xiàn)月經(jīng)

41、不調(diào)、不孕等。 (5)肝性腦?。ǜ位杳裕捍四俗顕?yán)重的后果，系肝功能極度衰竭的表現(xiàn)，是肝硬化患者死亡的又一重要原因。二、壞死后性肝硬化二、壞死后性肝硬化( postnecrotic cirr-hosis)相當(dāng)于國際形態(tài)分類中的大結(jié)節(jié)型和大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化，是在肝細(xì)胞發(fā)生大片壞死的基礎(chǔ)上形成的。（一）病因及發(fā)病機(jī)制 1病毒性肝炎多由亞急性重型肝炎遷延而來。慢性肝炎的反復(fù)發(fā)作過程中，若壞死嚴(yán)重時(shí)，也可發(fā)展為本型肝硬化。 2藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒某些藥物或化學(xué)物質(zhì)可引起肝細(xì)胞彌漫性中毒性肝壞死，繼而出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀再生而發(fā)展為壞死后性肝硬化。（二）病理變化 肉眼觀，肝臟體積縮小，變硬，以左葉為甚。與門脈性肝

42、硬化不同之處在肝臟變形明顯，結(jié)節(jié)大小懸殊，最大結(jié)節(jié)直徑可達(dá)56cm切面纖維結(jié)締組織間隔寬，且厚薄不均。 鏡下，肝細(xì)胞壞死范圍及其形狀不規(guī)則，故假小葉形態(tài)大小不一，可呈半月形、地圖形，也可見圓形及類圓形，較大的假小葉內(nèi)有時(shí)可見數(shù)個(gè)完整的肝小葉，有的可見殘存的匯管區(qū)集中現(xiàn)象；假小葉內(nèi)的肝細(xì)胞有不同程度的變性、壞死，若是由病毒性肝炎引起，?？梢姼渭?xì)胞水腫，嗜酸性變或有嗜酸性小體形成。纖維間隔較寬，其內(nèi)有多量炎細(xì)胞浸潤及小膽管增生。 結(jié)局壞死后性肝硬化因肝細(xì)胞壞死較嚴(yán)重，病程也較短，因而肝功能障礙較門脈性肝硬化明顯且出現(xiàn)較早，而門脈高壓癥較輕且出現(xiàn)晚。本型肝硬化的癌變率也較門脈性肝硬化高。三、膽汁性肝

43、硬化 膽汁性肝硬化biliary cirrhosis)是由于膽道阻塞，膽汁淤積引起的肝硬化，較少見。根據(jù)病因不同，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。 原發(fā)性膽汁性肝硬化在我國少見，原因不明，可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)，這是因?yàn)樵诨颊哐锌蓹z查到自身抗體。可由肝內(nèi)小膽管的慢性非化膿性膽管炎引起。 繼發(fā)性膽汁性肝硬化的原岡與長期肝外膽管阻塞和膽道上行性感染兩種因素有關(guān)。長期的膽管阻塞、膽汁淤積，使肝細(xì)胞變性、壞死，繼發(fā)結(jié)締組織增生而導(dǎo)致肝硬化。 病理改變 肉眼燉，肝臟縮小不如前兩型肝硬化明顯（早期肝臟常腫大），質(zhì)中等硬度，表面較光滑挈細(xì)小結(jié)節(jié)或無明顯結(jié)節(jié)，相當(dāng)于國際形態(tài)分類中的不全分割型。顏色呈深綠色或綠褐色。

44、 鏡下，原發(fā)性膽汁性肝硬化早期小葉問膽管上皮細(xì)胞水腫、壞死，周圍有淋巴細(xì)胞浸潤，最后南小膽管破壞而致結(jié)締組織增生并伸入肝小葉內(nèi)，假小葉呈不完全分割型。繼發(fā)性膽汁性肝硬化鏡下見肝細(xì)胞明姥淤膽而變性壞死，壞死肝細(xì)胞腫大，胞質(zhì)疏松呈網(wǎng)狀，核消失，稱網(wǎng)狀或羽毛狀壞死，假小葉周網(wǎng)結(jié)締組織的分割包繞不完全。第九節(jié)肝代謝性疾病與循環(huán)障礙一、肝代射性疾病 肝豆?fàn)詈俗冃? hepatoleriticular degeneration)又稱威爾遜病(Wilson disease)。本病為位于第13號染色體的隱性基因傳遞的遺傳性疾病，家族性多發(fā)。患者多為兒童及青少年。本病的特點(diǎn)是銅代謝障礙，銅不能正常排出而蓄積于各

45、器官。首先累及肝，待肝飽和后再沉積于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，故出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。銅也可蓄積于角膜，在角膜周圍出現(xiàn)綠褐色環(huán)（Kayser-Fleischer環(huán)）。肝病變：在肝細(xì)胞中可見有脂褐素、銅結(jié)合蛋白及鐵等沉著。銅或銅結(jié)合蛋白可由組織化學(xué)染色襝出。早期見肝細(xì)胞線粒體基質(zhì)中有大顆?；蚓w沉著?？砂榘l(fā)急、慢性肝炎及肝硬化等病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變以紋狀體、丘腦及蒼白球最顯著。（二）含鐵血黃素沉著癥 肝含鐵血黃素沉著癥( hemosiderosis)，是指肝組織內(nèi)有可染性鐵的色素沉著。含鐵血黃素沉著的原因，主要是由于大量紅細(xì)胞破壞，血紅蛋白分鰓所引起，如引起溶血及肝內(nèi)出血的疾病（慢性溶血性貧血）。含鐵血黃索主要沉

46、積于肝細(xì)胞內(nèi)，Kupffer細(xì)胞內(nèi)亦常有該色素沉著，但一般較肝細(xì)胞輕。因輸血引起者Kupffer細(xì)胞色素沉著則明顯。 血色素沉著病(hemo。：hromaLosi。)，是一種先天性鐵代謝異常的全身性疾病。發(fā)病機(jī)制不明。肝病變?yōu)槿聿∽兊囊徊糠?，表現(xiàn)為肝內(nèi)重度含鐵血黃素沉著，全肝呈鐵銹色。后期伴有肝纖維化或肝硬化。（三）糖原沉積癥 糖原沉積癥(glycogerrlosis)，為先天性常染色體隱性遺傳所引起的組織內(nèi)糖原質(zhì)的異常和量的增多，而引起沉積。主要累及肝、心、腎及肌組織，有低血糖、酮尿及發(fā)育遲緩等表現(xiàn)。按糖代謝過程中不同環(huán)節(jié)、不同酶的異常，現(xiàn)已將本癥分成0XI型，如包括亞型則更多。 肉眼觀，

47、肝大，有的可達(dá)正常肝的3倍以上，頗色變淡。鏡下，肝細(xì)胞明顯腫大，胞質(zhì)淡染，呈疏松的顆粒狀并有空亮區(qū)。冷凍切片，PAS染色可見肝細(xì)胞內(nèi)紅色的糖原顆粒，對淀粉酶的消化反應(yīng)穩(wěn)定。后期，多種類理可伴有肝纖維化或肝硬化。需要指出的是，確診糖原沉積癥及分型，不能單憑病理組織學(xué)改變，必須結(jié)合臨床及肝穿獲取新鮮標(biāo)本作酶類分析。（四）類脂質(zhì)沉積癥 類脂質(zhì)沉積癥(lipoidosis)，是先天缺陷性脂質(zhì)代謝障礙所致的組織內(nèi)類脂質(zhì)增多并沉積。t要有糖脂、磷脂及膽固醇等沉積。其發(fā)生機(jī)制，大都是南于作用于脂質(zhì)分解代謝某些環(huán)節(jié)上的酶類的遺傳性缺失，使其相應(yīng)的底物（脂質(zhì)）分解代謝不能進(jìn)行而沉積在組織內(nèi)。 1糖脂沉積癥糖脂是

48、指不含磷酸的腦苷脂及神經(jīng)苷脂等脂類。它們的分解代謝障礙可分別引起腦苷脂沉積癥（如戈謝病）和神經(jīng)節(jié)苷脂沉積癥。 戈謝( Gaucher)病，也稱腦苷脂沉積癥，是由于常染色體隱性遺傳所致體內(nèi)的葡萄糖苷酶缺乏而引起的腦苷脂分解代謝障礙。主要累及肝、脾、淋巴結(jié)及骨髓等單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)。常發(fā)生于嬰兒，為致命性疾病。主要病變?yōu)楦巍⑵⒋?，脾大尤為明顯，可達(dá)正常脾重的20倍。鏡下，肝內(nèi)聚集大精高度脹大的載脂巨噬細(xì)胞，有的胞質(zhì)呈泡沫狀，有的胞質(zhì)出現(xiàn)紅染條紋，后者排列成皺紋紙樣外觀，胞核小，圓形或橢圓形居于細(xì)胞中央，稱為戈謝細(xì)胞。這些細(xì)胞主要分布于小葉中央靜脈附近的肝竇內(nèi)和匯管區(qū)。偶見發(fā)生肝纖維化和肝硬化。 2磷

49、脂沉積癥主要為不含汁油成分的神經(jīng)磷脂的增多、蓄積，又稱尼曼一皮克( Niemann-Pick)病或稱神經(jīng)磷脂沉積癥。系由于常染色體隱性遺傳所致的神經(jīng)磷脂酶缺乏，使神經(jīng)磷脂不能被水解而沉積于組織內(nèi)所致。另外還可伴有其他脂質(zhì)貯積。本病主要累及肝、脾、骨髓及淋巴結(jié)等器官，在兒童也侵犯神經(jīng)系統(tǒng)。主要病變?yōu)楦未?，鏡下見在肝竇內(nèi)和匯管區(qū)有大量Kupffer細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集，細(xì)胞體積腫大，胞質(zhì)呈泡沫狀，核小居中，稱為Pick細(xì)胞。肝細(xì)胞內(nèi)也可見有脂肪，主要為中性脂肪及膽同醇。電鏡下見Pick細(xì)胞內(nèi)充滿多數(shù)年輪樣層狀排列的球形包涵體。本病常發(fā)生于幼兒，預(yù)后不佳。二、肝血管循環(huán)障礙（一）門靜脈阻塞 較為少見。

50、多由于肝、胰瘓病如肝硬化、肝癌、胰腺癌等壓迫、侵襲肝內(nèi)門靜脈，以及化膿性腹膜炎，新生兒臍帶感染化膿等引起門靜脈的血栓形成或栓塞。門靜脈完全而廣泛的阻塞甚少見。其肝內(nèi)分支的一支或多支阻塞可引起梗死( Zahn梗死)。Zahn梗死又稱萎縮性紅色梗死，為肝內(nèi)少見的循環(huán)障礙性病變。病變以局部肝淤血為主，而不是真性梗死。病變區(qū)呈圓形或長方形，暗紅色，境界清楚。鏡下為肝小葉中央?yún)^(qū)的高度淤血并有出血。局部肝細(xì)胞萎縮、壞死或消失。病變恢復(fù)期可見阻塞的門靜脈周圍出現(xiàn)新吻合支。本病變對機(jī)體無大影響，偶可成為腹腔內(nèi)出血的來源。 （二）肝靜脈阻塞 肝靜脈阻塞一般分為兩類。一類為肝靜脈干至下腔靜脈的阻塞，稱Budd-C

51、hiari綜合征；另一類為肝內(nèi)肝靜脈小分支阻塞，稱肝小靜脈閉塞癥( veno-occlusive disease)。 Budd-Chiari綜合征，是指肝靜脈干和（或）下腔靜脈的肝靜脈入口處有一段完全或不完全阻塞而引起的癥候群。本綜合征的病因有原發(fā)及繼發(fā)兩種。原發(fā)性者主要是先天性血管異常，如下腔靜脈膜性阻塞所致的肝靜脈阻塞。繼發(fā)性者可由血液凝固性升高疾?。ㄈ缂t細(xì)胞增多癥），肝癌及腹腔腫瘤，腹部創(chuàng)傷及某些口服避孕藥等馴起的該段靜脈血栓形成所致。病理變化主要為肝淤血，肝細(xì)胞萎縮、變性以致壞死。此外，還有肝出血，即淤積于肝竇內(nèi)的紅細(xì)胞進(jìn)入竇外壓力較低的Disse腔及萎縮的肝板內(nèi)。慢性病例則發(fā)展為淤血

52、性肝硬化。第十節(jié)膽囊炎與膽石癥 膽囊炎多由細(xì)菌引起，且多有膽汁淤滯作為發(fā)病的基礎(chǔ)。主要感染的細(xì)菌為大腸桿菌、葡萄球菌等。炎癥主要累及膽囊者稱膽囊炎(cholecyst.itis)，若主要累及膽管者則稱為膽管炎(cholangilis)。病理變化 1急性膽管炎和膽囊炎黏膜充血水腫，上皮細(xì)胞變性、壞死脫落，管壁內(nèi)不同程度的中性粒細(xì)胞浸潤。發(fā)生在胭囊者常為卡他性月迫囊炎，病變可繼續(xù)發(fā)展成為蜂窩織炎性膽囊炎。漿膜面常有纖維索膿性滲出物覆蓋。如膽囊管阻塞，可引起膽囊積膿。痙攣、水腫、阻塞及淤膽等導(dǎo)致膽管或膽囊壁的血液循環(huán)障礙時(shí)，可發(fā)生壞疽性膽囊炎，甚至發(fā)生穿孔，引起膽汁性腹膜炎。 2慢性膽管炎和膽囊炎多

53、由急性者反復(fù)發(fā)作遷延所致。此時(shí)膽管及膽囊黏膜多發(fā)生萎縮，各層組織中均有淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤和明顯纖維化。二、膽石癥 在膽道系統(tǒng)中，膽汁的某些成分（膽色素、膽固醇、黏液物質(zhì)及鈣等）可以在各種因素作用下析出、凝集而形成結(jié)石。發(fā)生于各級膽管內(nèi)的結(jié)石稱膽管結(jié)石，發(fā)生于膽囊內(nèi)的結(jié)石稱膽囊結(jié)石，統(tǒng)稱膽石癥(cholelithiasis)。 （一）病因和發(fā)病機(jī)制 1膽汁理化性狀的改變正常膽汁中的膽紅素多與葡萄糖醛酸結(jié)合成酯類而不游離。游離膽紅素濃度增高可與膽汁中的鈣結(jié)合形成不溶性的膽紅素鈣而析出。大腸桿菌等腸道細(xì)菌中的葡萄糖醛酸酶則有分解上述酯類使膽紅素游離出來的作用。膽汁中如膽固醇含量過多呈過飽和狀態(tài)則易析出形成膽固醇結(jié)石。某些腸疾病