皮膚軟組織擴(kuò)張期在整形外科的應(yīng)用

1、皮膚軟組織擴(kuò)張期在整形外科的應(yīng)用黃金井 畢文倩畢文倩 年年NeumanNeuman用橡皮球置于乳突皮下，通過(guò)導(dǎo)用橡皮球置于乳突皮下，通過(guò)導(dǎo)管向其內(nèi)充氣，導(dǎo)致組織擴(kuò)張，使表面皮膚增加管向其內(nèi)充氣，導(dǎo)致組織擴(kuò)張，使表面皮膚增加，后因感染而失敗。人們當(dāng)時(shí)沒(méi)有認(rèn)識(shí)到這一發(fā)明，后因感染而失敗。人們當(dāng)時(shí)沒(méi)有認(rèn)識(shí)到這一發(fā)明的偉大意義。年后，年美國(guó)整形外科醫(yī)的偉大意義。年后，年美國(guó)整形外科醫(yī)師師RadovanRadovan和生物醫(yī)學(xué)工程師和生物醫(yī)學(xué)工程師SchulteSchulte首次設(shè)計(jì)以硅膠首次設(shè)計(jì)以硅膠制成可控制性擴(kuò)張器應(yīng)用于一紋身患者的上臂并獲成制成可控制性擴(kuò)張器應(yīng)用于一紋身患者的上臂并獲成功。我國(guó)年

2、月試制成功并應(yīng)用于臨床功。我國(guó)年月試制成功并應(yīng)用于臨床。簡(jiǎn)要?dú)v史回顧簡(jiǎn)要?dú)v史回顧基本原理皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是為了組織修復(fù)而采皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是為了組織修復(fù)而采用的一種增加局部組織體表面積的機(jī)械用的一種增加局部組織體表面積的機(jī)械力學(xué)過(guò)程力學(xué)過(guò)程有活力的組織能對(duì)機(jī)械力產(chǎn)生反應(yīng)，對(duì)有活力的組織能對(duì)機(jī)械力產(chǎn)生反應(yīng)，對(duì)擴(kuò)張器漸進(jìn)式的注水?dāng)U張誘導(dǎo)細(xì)胞有絲擴(kuò)張器漸進(jìn)式的注水?dāng)U張誘導(dǎo)細(xì)胞有絲分裂增加，是皮膚軟組織增加，最大限分裂增加，是皮膚軟組織增加，最大限度的達(dá)到美容效果。度的達(dá)到美容效果。擴(kuò)張器的分類(lèi)擴(kuò)張器的分類(lèi)根據(jù)皮膚擴(kuò)張器的擴(kuò)張方式不同可分為：可控型根據(jù)皮膚擴(kuò)張器的擴(kuò)張方式不同可分為：可控型和自行膨脹型

3、和自行膨脹型根據(jù)擴(kuò)張器的形狀不同分為：根據(jù)擴(kuò)張器的形狀不同分為：圓形圓形（包括圓球形（包括圓球形，半球形，橢圓形，圓餅形），半球形，橢圓形，圓餅形），方形方形（包括長(zhǎng)方（包括長(zhǎng)方形，立方形，冰袋形），形，立方形，冰袋形），腎形腎形（包括大腎形，?。òù竽I形，小腎形，新月形等），腎形，新月形等），圓柱形圓柱形（包括圓柱形，半圓（包括圓柱形，半圓柱形等）柱形等）特殊類(lèi)型特殊類(lèi)型：可按特殊部位及特殊需要設(shè)：可按特殊部位及特殊需要設(shè)計(jì)計(jì)。擴(kuò)張器的構(gòu)成 擴(kuò)張囊：擴(kuò)張器的主體部分，主要功能是接受注水?dāng)U張囊：擴(kuò)張器的主體部分，主要功能是接受注水。注射壺：又稱(chēng)注射閥門(mén)，是注水部位，有半球狀，注射壺：又稱(chēng)注射

4、閥門(mén)，是注水部位，有半球狀，乳頭狀，圓盤(pán)狀。直徑為乳頭狀，圓盤(pán)狀。直徑為cm,cm,由頂蓋，底盤(pán)由頂蓋，底盤(pán)，防穿刺硬塑片。，防穿刺硬塑片。連接導(dǎo)管：連接注射閥門(mén)與擴(kuò)張囊之間的通道，不連接導(dǎo)管：連接注射閥門(mén)與擴(kuò)張囊之間的通道，不宜過(guò)短也不宜過(guò)長(zhǎng)，長(zhǎng)度一般介于宜過(guò)短也不宜過(guò)長(zhǎng)，長(zhǎng)度一般介于5-15cm5-15cm，直徑，直徑2 2-3.5mm-3.5mm之間。之間。適應(yīng)癥1、大面積疤痕、缺損的修復(fù)，體表病變?nèi)缂y身、良性腫瘤切除后的創(chuàng)面修復(fù)2、頭皮、乳房、耳廓及鼻缺損等器官的再造3、神經(jīng)缺損段的擴(kuò)張?jiān)鲩L(zhǎng)后吻合，重建神經(jīng)功能4、提供皮片或預(yù)購(gòu)皮瓣以供移植，等等。凡體表各部需要修復(fù)或再造而局部供區(qū)不足

5、時(shí)，均可考慮應(yīng)用。該技術(shù)可以以線(xiàn)狀疤痕替代片狀疤痕，縮小疤痕的面積，改善外觀。術(shù)前設(shè)計(jì)1、擴(kuò)張器選擇根據(jù)擴(kuò)張皮膚大小以及修復(fù)部位形態(tài)與大小，確定擴(kuò)張器的形狀與大?。侯~-長(zhǎng)方形，下頜-馬蹄形，耳-腎形，面部-橢圓、長(zhǎng)方形，眶周-新月形，鼻背-三角形，頸部-腎形、香蕉形，軀干-長(zhǎng)方形腎形，手指-細(xì)長(zhǎng)形2、擴(kuò)張容量 修復(fù)1cm2的頭皮缺損需要擴(kuò)張容量為3.5ml；面經(jīng)部需要4.5-5ml；軀干和四肢的修復(fù)擴(kuò)張容量介于兩者之間。3、擴(kuò)張區(qū)域 就近原則：供區(qū)與受區(qū)解剖部位越接近，修復(fù)后皮膚的色澤質(zhì)地毛發(fā)越匹配。 隱蔽原則：皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)多有輔助切口，埋置時(shí)要考慮擴(kuò)張皮瓣的轉(zhuǎn)移方式和切口位置擬擴(kuò)張區(qū)域皮膚血管

6、的走形和來(lái)源也是決定擴(kuò)張器埋置部位的重要因素。4、切口選擇 擴(kuò)張器植入時(shí)切口要根據(jù)擴(kuò)埋置的部位而定：一般選在正常與病變交界處或病變一側(cè)距離交界處1-2cm，遠(yuǎn)位埋置選擇隱蔽部位、5 5、擴(kuò)張器埋植的深度及腔隙的剝離、擴(kuò)張器埋植的深度及腔隙的剝離頭皮頭皮 帽狀腱膜深面、顱骨骨膜表面帽狀腱膜深面、顱骨骨膜表面額部額部 額肌深面額肌深面面頰部面頰部 皮下組織深面、皮下組織深面、SMASSMAS層淺面層淺面耳后耳后 耳后筋膜淺面耳后筋膜淺面頸部頸部 頸闊肌的淺面或深面頸闊肌的淺面或深面軀干或四肢軀干或四肢 深筋膜的淺面、深筋膜深面肌膜的表面深筋膜的淺面、深筋膜深面肌膜的表面擴(kuò)張囊埋植的組織腔隙剝離的范

7、圍比擴(kuò)張囊周邊大擴(kuò)張囊埋植的組織腔隙剝離的范圍比擴(kuò)張囊周邊大0.5-1.0cm0.5-1.0cm6、腔隙剝離：擴(kuò)張器置于供區(qū)設(shè)計(jì)標(biāo)記出切口線(xiàn)，擴(kuò)張器的位置和范圍（比擴(kuò)張器周邊大0.5-1cm）注射壺的位置。術(shù)者熟悉各部位解剖層次，術(shù)中應(yīng)盡量以鈍性剝離為主，剝離盡可能直視下進(jìn)行。注射壺位置可略淺，以利于術(shù)后注射。7、擴(kuò)張器植入 擴(kuò)張器植入前應(yīng)向擴(kuò)張器內(nèi)注入適量（10-20）生理鹽水，檢查是否滲漏 植入擴(kuò)張器應(yīng)平展 注射壺注射面朝上，導(dǎo)管可有彎曲，但不能成銳角，更不能折疊負(fù)壓引流管需置于腔隙的最底部。8、切口縫合直視下逐層縫合完成后穿刺注射壺回抽或在注水，證實(shí)注射壺沒(méi)有翻轉(zhuǎn)9、注水?dāng)U張術(shù)后5-7天

8、后開(kāi)始注水，注水量根據(jù)皮膚表面張力大小而定（約為總量的10%-20%），每45天注水一次，注水約40-60天，進(jìn)行第二次手術(shù)，即切除瘢痕或其他病灶，取出擴(kuò)張器，采用滑行推進(jìn)，旋轉(zhuǎn)或易位皮瓣的方法轉(zhuǎn)移擴(kuò)張后的皮瓣至缺損區(qū)，達(dá)到修復(fù)畸形的目的。并發(fā)癥及防治并發(fā)癥及防治、血腫：為早期常見(jiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后小、血腫：為早期常見(jiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后小時(shí)，表現(xiàn)為術(shù)區(qū)腫脹，疼痛，皮膚發(fā)緊。發(fā)生原因：時(shí)，表現(xiàn)為術(shù)區(qū)腫脹，疼痛，皮膚發(fā)緊。發(fā)生原因：解剖層次不清，術(shù)中損傷了血管而又止血不完善；切解剖層次不清，術(shù)中損傷了血管而又止血不完善；切口小，盲視操作，止血不徹底；面頸部血運(yùn)豐富，腎口小，盲視操作，止血不

9、徹底；面頸部血運(yùn)豐富，腎上腺素作用消失后反跳性滲血；未放引流或引流不暢上腺素作用消失后反跳性滲血；未放引流或引流不暢；術(shù)后加壓不夠，包扎不牢固；全身有出血傾向等。；術(shù)后加壓不夠，包扎不牢固；全身有出血傾向等。2、感染：較為多見(jiàn)尤其在綜合性醫(yī)院，容易發(fā)生院內(nèi)交、感染：較為多見(jiàn)尤其在綜合性醫(yī)院，容易發(fā)生院內(nèi)交叉性感染。發(fā)生原因術(shù)前術(shù)區(qū)準(zhǔn)備不充分或有小的毛叉性感染。發(fā)生原因術(shù)前術(shù)區(qū)準(zhǔn)備不充分或有小的毛囊炎，痤瘡等潛在的感染病灶；術(shù)中無(wú)菌操作不嚴(yán)格囊炎，痤瘡等潛在的感染病灶；術(shù)中無(wú)菌操作不嚴(yán)格，手術(shù)器械或擴(kuò)張器消毒不徹底；切口愈合不良，切，手術(shù)器械或擴(kuò)張器消毒不徹底；切口愈合不良，切口感染向內(nèi)擴(kuò)散；擴(kuò)

10、張器或注射壺表面破潰，引起感口感染向內(nèi)擴(kuò)散；擴(kuò)張器或注射壺表面破潰，引起感染；注水是消毒不嚴(yán)格，注入液體感染或針眼處感染染；注水是消毒不嚴(yán)格，注入液體感染或針眼處感染；血中未及時(shí)清除導(dǎo)致感染。；血中未及時(shí)清除導(dǎo)致感染。3、擴(kuò)張器外露、擴(kuò)張器外露 ：比較常見(jiàn)且比較嚴(yán)重。原因有：埋置：比較常見(jiàn)且比較嚴(yán)重。原因有：埋置擴(kuò)張器切口過(guò)于靠近瘢痕或病灶，而這些部位多為血擴(kuò)張器切口過(guò)于靠近瘢痕或病灶，而這些部位多為血運(yùn)不佳，組織愈合能力差；邊緣剝離層次過(guò)淺；擴(kuò)張運(yùn)不佳，組織愈合能力差；邊緣剝離層次過(guò)淺；擴(kuò)張器距離切口過(guò)近；皮膚沒(méi)有分層縫合。器距離切口過(guò)近；皮膚沒(méi)有分層縫合。4、擴(kuò)張器不擴(kuò)張、擴(kuò)張器不擴(kuò)張發(fā)生

11、原因主要為：擴(kuò)張器質(zhì)量問(wèn)題，如滲漏或發(fā)生原因主要為：擴(kuò)張器質(zhì)量問(wèn)題，如滲漏或接縫處斷裂；操作過(guò)程中擴(kuò)張器被手術(shù)器械刺接縫處斷裂；操作過(guò)程中擴(kuò)張器被手術(shù)器械刺傷，注入鹽水漏出；擴(kuò)張器導(dǎo)管呈直角折疊或傷，注入鹽水漏出；擴(kuò)張器導(dǎo)管呈直角折疊或交叉受壓，無(wú)法完成注水操作；擴(kuò)張囊與注射交叉受壓，無(wú)法完成注水操作；擴(kuò)張囊與注射壺距離太近；擴(kuò)張囊周?chē)w維包膜增生限制擴(kuò)壺距離太近；擴(kuò)張囊周?chē)w維包膜增生限制擴(kuò)張。張。肢體遠(yuǎn)端水腫肢體遠(yuǎn)端水腫 局部顱骨塌陷局部顱骨塌陷注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)頭皮是最為理想的擴(kuò)張器放置部位，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不頭皮是最為理想的擴(kuò)張器放置部位，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不多的醫(yī)生來(lái)講，最初階段最好先在頭皮使用皮膚組織

12、多的醫(yī)生來(lái)講，最初階段最好先在頭皮使用皮膚組織擴(kuò)張技術(shù)。頜面頸部解剖復(fù)雜，層次繁多，血管神經(jīng)擴(kuò)張技術(shù)。頜面頸部解剖復(fù)雜，層次繁多，血管神經(jīng)較多，容易出現(xiàn)出血，血腫及皮膚破潰等并發(fā)癥，同較多，容易出現(xiàn)出血，血腫及皮膚破潰等并發(fā)癥，同時(shí)由于頸部皮膚收縮性較大，手術(shù)后效果也常不理想時(shí)由于頸部皮膚收縮性較大，手術(shù)后效果也常不理想。需要熟悉解剖結(jié)構(gòu)，不要損傷面神經(jīng)腮腺及面頸部。需要熟悉解剖結(jié)構(gòu)，不要損傷面神經(jīng)腮腺及面頸部血管。血管。術(shù)前一定要檢查擴(kuò)張器的質(zhì)量，要準(zhǔn)備備用的擴(kuò)術(shù)前一定要檢查擴(kuò)張器的質(zhì)量，要準(zhǔn)備備用的擴(kuò)張器以防術(shù)中發(fā)現(xiàn)破裂漏水等意外放置擴(kuò)張囊的腔張器以防術(shù)中發(fā)現(xiàn)破裂漏水等意外放置擴(kuò)張囊的腔隙

13、要足夠大，但注射壺的腔隙不宜過(guò)大以免滑出；不隙要足夠大，但注射壺的腔隙不宜過(guò)大以免滑出；不要用尖利銳器夾持?jǐn)U張器的部件以防損傷擴(kuò)張器的要用尖利銳器夾持?jǐn)U張器的部件以防損傷擴(kuò)張器的任何部分不得跨越手術(shù)切口任何部分不得跨越手術(shù)切口拆線(xiàn)盡量不要提前，尤其是四肢部位，最好拆線(xiàn)盡量不要提前，尤其是四肢部位，最好在天以上甚至更長(zhǎng)時(shí)間拆線(xiàn)拆線(xiàn)后不在天以上甚至更長(zhǎng)時(shí)間拆線(xiàn)拆線(xiàn)后不要立刻注水，最好讓皮膚休養(yǎng)幾天注水是要立刻注水，最好讓皮膚休養(yǎng)幾天注水是不要急于求成，要循序漸進(jìn)開(kāi)始階段由于不要急于求成，要循序漸進(jìn)開(kāi)始階段由于擴(kuò)張囊在腔隙內(nèi)尚未完全展開(kāi)，甚至有跌壓擴(kuò)張囊在腔隙內(nèi)尚未完全展開(kāi)，甚至有跌壓折角，難以看到注水成果，此時(shí)不可急躁，折角，難以看到注水成果，此時(shí)不可急躁，要耐心細(xì)致，一旦擴(kuò)張囊完全展開(kāi)，可適當(dāng)要耐心細(xì)致，一旦擴(kuò)張囊完全展開(kāi)，可適當(dāng)加快注水速度和注水量加快注水速度和注水量皮膚組織擴(kuò)張器技術(shù)適合于各個(gè)年齡段，但對(duì)皮膚組織擴(kuò)張器技術(shù)適合于各個(gè)年齡段，但對(duì)于三歲以下的嬰幼兒不適合，這是因?yàn)閶胗變河谌龤q以下的嬰幼兒不適合，這是因?yàn)閶胗變翰粫?huì)配合，難以理性耐受注水時(shí)的不可避免的不會(huì)配合，難以理性耐受注水時(shí)的不可避免的疼痛，吵鬧哭叫而使注水無(wú)法進(jìn)行。疼痛，吵鬧哭叫而使