急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

1、.急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征 . 定義定義(acute respiratory distress syndrome，ARDS) 因肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的以肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、通透性增加為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征. 概述 第一次世界大戰(zhàn)第一次世界大戰(zhàn) 創(chuàng)傷相關(guān)性大片肺不張創(chuàng)傷相關(guān)性大片肺不張 第二次世界大戰(zhàn)第二次世界大戰(zhàn) 創(chuàng)傷性濕肺創(chuàng)傷性濕肺 1919世界世界6060年代年代 休克肺休克肺 1967 Adult Respiratory Distress Syndrome1967 Adult Res

2、piratory Distress Syndrome 1994 AECC Adult Acute1994 AECC Adult Acute Acute Lung Injury Acute Lung Injury 2012 Berlin Difinition2012 Berlin Difinition.病因及高危因素肺部重肺部重癥感染癥感染肺炎肺炎各種新出現(xiàn)各種新出現(xiàn)的流行性病的流行性病毒綜合征毒綜合征誤吸誤吸中毒中毒有害氣體有害氣體胎糞胎糞溺水溺水煙霧煙霧有機(jī)磷中毒有機(jī)磷中毒創(chuàng)傷創(chuàng)傷燒傷燒傷肺部挫傷肺部挫傷胸、顱腦損傷胸、顱腦損傷肺脂肪栓塞肺脂肪栓塞休克肺休克肺灌注肺灌注肺膿毒癥膿毒癥休克休克

3、MODS體外循環(huán)體外循環(huán)大量輸血大量輸血腫瘤腫瘤化療化療移植移植白血病白血病器官移植排異器官移植排異機(jī)械通機(jī)械通氣損傷氣損傷氧中毒氧中毒呼吸機(jī)相關(guān)呼吸機(jī)相關(guān)損傷和肺炎損傷和肺炎.1癥狀、體征及臨床過(guò)程與侵襲的方式、強(qiáng)度及機(jī)體的反應(yīng)有關(guān)侵襲的方式、強(qiáng)度及機(jī)體的反應(yīng)有關(guān)2胸部影像學(xué)胸片：早期僅有肺紋理增多及少許片影胸片：早期僅有肺紋理增多及少許片影大片間質(zhì)和實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)、大片間質(zhì)和實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)、肺不張，病灶間肺充氣正常肺不張，病灶間肺充氣正常大片融合或心臟邊緣不清或消失，大片融合或心臟邊緣不清或消失，呈白肺樣改變呈白肺樣改變胸部胸部CTCT：早期可見(jiàn)肺間質(zhì)滲出影；可不均勻呈重力依賴現(xiàn)象：早期可見(jiàn)肺間質(zhì)滲出

4、影；可不均勻呈重力依賴現(xiàn)象 3血?dú)夥治鲈缙跒槊黠@的低氧血癥、低碳酸血癥、呼吸性堿中毒早期為明顯的低氧血癥、低碳酸血癥、呼吸性堿中毒晚期二氧化碳潴留，呈呼吸和代謝性混合性酸中毒晚期二氧化碳潴留，呈呼吸和代謝性混合性酸中毒臨床表現(xiàn).急性起病PaO2/FiO2300后前位胸片示雙側(cè)肺浸潤(rùn)影PAWP18mmHg或臨床無(wú)左心房高壓證據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)急性起病PaO2/FiO2200后前位胸片示雙側(cè)肺浸潤(rùn)影PAWP18mmHg或臨床無(wú)左心房高壓證據(jù)1994年美歐聯(lián)席會(huì)議共識(shí)（AECC）.柏林ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn) a 胸片或CT b 如海拔高高超過(guò)1千米要做校正PaO2/FiO2（大氣壓/760） c 輕型病

5、人可考慮無(wú)創(chuàng)通氣.AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限.無(wú)論是AECC或柏林定義，都沒(méi)有考慮成人和小兒ARDS在風(fēng)險(xiǎn)因素、病因、病理生理和預(yù)后方面的差異。鑒于以上考慮，相關(guān)人士組織發(fā)起了小兒ALI共識(shí)會(huì)議（PALICC）。本次會(huì)議的目標(biāo)是：（1）建立小兒急性呼吸窘迫綜合征（pARDS）定義、分類，特別是高危因素、病因以及病理生理方面的特殊性；（2）為pARDS的支持治療提供建議；（3）明確pARDS今后的研究重點(diǎn)，包括定義近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。PALICC專家包括8個(gè)國(guó)家的27名專家，分別來(lái)自21個(gè)學(xué)術(shù)組織，這些專家均是近5年內(nèi)致力于兒童ARDS及兒童危重癥研究的學(xué)者。PALICC舉行了三次會(huì)議，確定了會(huì)議的九個(gè)

6、子主題，由于pARDS數(shù)據(jù)有限、可用證據(jù)的水平低，以及pARDS臨床實(shí)踐的異質(zhì)性，改良德?tīng)柗品椒ū贿x定為本次共識(shí)的研究方法，并采用投票方式對(duì)建議進(jìn)行表決。通過(guò)RAND/UCLA評(píng)分（分值范圍從1到9）來(lái)進(jìn)行判斷。當(dāng)所有專家的評(píng)分均不小于7分時(shí)，這項(xiàng)建議為強(qiáng)烈推薦。當(dāng)至少有一個(gè)專家的評(píng)分低于7分且評(píng)分中位數(shù)不小于7分時(shí)，這項(xiàng)建議為一般推薦。對(duì)于那些一般推薦的建議，則根據(jù)專家的建議進(jìn)行修改。修改后的建議被再次分發(fā)，進(jìn)行下一輪電子評(píng)分。經(jīng)過(guò)第二次電子評(píng)分，一些改寫(xiě)后的建議獲得了強(qiáng)烈推薦，對(duì)于第二輪后，仍為一般推薦的建議，計(jì)算出每個(gè)一般推薦建議中，評(píng)分不小于7分的專家的人數(shù)。如果利用這種計(jì)算方法，那么

7、強(qiáng)烈推薦就相當(dāng)于95%以上的專家同意率。. 年齡年齡 pARDSpARDS包括從新生兒到青春期所有年齡段的包括從新生兒到青春期所有年齡段的兒童。然而，兒童。然而，pARDSpARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括圍生的排除標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括圍生期特有的急性低氧血癥原因，例如早產(chǎn)兒期特有的急性低氧血癥原因，例如早產(chǎn)兒相關(guān)性肺病，圍生期肺損傷（例如胎糞吸相關(guān)性肺病，圍生期肺損傷（例如胎糞吸入綜合征以及分娩期間獲得的肺炎和膿毒入綜合征以及分娩期間獲得的肺炎和膿毒癥），或其他先天異常（例如先天性膈疝癥），或其他先天異常（例如先天性膈疝或肺泡毛細(xì)血管發(fā)育不良）（強(qiáng)烈推薦）或肺泡毛細(xì)血管發(fā)育不良）（強(qiáng)烈推薦）. pARDSpA

8、RDS發(fā)病時(shí)間和誘因發(fā)病時(shí)間和誘因 導(dǎo)致導(dǎo)致pARDSpARDS明確病因引起的低氧血癥癥明確病因引起的低氧血癥癥狀和狀和X X線改變的時(shí)間必須在線改變的時(shí)間必須在7 d7 d以內(nèi)以內(nèi)（強(qiáng)烈推薦）（強(qiáng)烈推薦）。. 左心功能不全患兒pARDS的定義 左心功能不全的患兒，在滿足所有其他pARDS標(biāo)準(zhǔn)的情況下，如果急性低氧血癥和近期的胸部影像學(xué)改變不能由急性左心心力衰竭或液體超負(fù)荷來(lái)解釋時(shí)，可以診斷pARDS（強(qiáng)烈推薦）。. 影像學(xué)檢查 胸部影像學(xué)上出現(xiàn)與急性肺實(shí)質(zhì)病變一致的新的浸潤(rùn)影，是診斷pARDS的必要條件（強(qiáng)烈推薦）. 監(jiān)測(cè)氧合的方法（低氧血癥的確定） 對(duì)于進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療的患者，推薦氧合指數(shù)

9、（OI）（FiO2平均氣道壓（Paw）100/PaO2）作為肺疾病嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)，優(yōu)于P/F的比值。對(duì)于接受無(wú)創(chuàng)面罩通氣（CPAP或者BiPAP模式）且CPAP不小于5cmH2O的患者，P/F比值應(yīng)該用于診斷pARDS。對(duì)于接受有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣的患者，當(dāng)OI指數(shù)無(wú)法獲得時(shí)，應(yīng)用血氧飽和度指數(shù)（OSI）（FiO2Paw100/SpO2）評(píng)估兒童低氧血癥來(lái)對(duì)患者pARDS的風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行分層。對(duì)于接受無(wú)創(chuàng)面罩通氣（CPAP或者BiPAP模式）且CPAP不小于5 cmH2O的患者，當(dāng)P/F比值無(wú)法獲取時(shí)，氧飽和度/FiO2可以作為pARDS的診斷指標(biāo)（強(qiáng)烈推薦）。. 此次pARDS共識(shí)與2011年

10、柏林會(huì)議的一個(gè)顯著差異在于使用OI或OSI取代P/F比值來(lái)評(píng)價(jià)低氧血癥并對(duì)ARDS分級(jí)，這樣可以更客觀地評(píng)價(jià)機(jī)械通氣壓力對(duì)氧合的影響。此外對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣下及左心衰竭情況下如何判斷有無(wú)ARDS給予了明確的定義，對(duì)ARDS的高危患兒也給予了界定（表2），便于早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)干預(yù)。. 慢性心肺疾病患兒pARDS的定義 對(duì)于存在慢性肺部疾病接受吸氧、無(wú)創(chuàng)通氣或者氣管切開(kāi)術(shù)進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療的患者，如果出現(xiàn)符合pARDS標(biāo)準(zhǔn)的急性表現(xiàn)（急性起病、損害病因明確、影像學(xué)表現(xiàn)為新發(fā)的肺實(shí)質(zhì)改變），氧合情況從基礎(chǔ)值急劇惡化符合pARDS氧合診斷標(biāo)準(zhǔn)，則可以考慮存在pARDS。對(duì)于紫紺型先天性心臟疾病患者，如果出現(xiàn)符合pA

11、RDS標(biāo)準(zhǔn)，氧合情況急劇惡化不能用基礎(chǔ)疾病解釋，則可以考慮存在pARDS。接受機(jī)械通氣的慢性肺病或紫紺型先天性心臟疾病的兒童，若急性發(fā)作時(shí)滿足pARDS標(biāo)準(zhǔn)，不應(yīng)依據(jù)OI或OSI進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。未來(lái)的研究應(yīng)明確，慢性呼吸衰竭基礎(chǔ)上的急性低氧性呼吸衰竭患者如何進(jìn)行pARDS的風(fēng)險(xiǎn)分層（強(qiáng)烈推薦）。 無(wú)論是AECC還是柏林標(biāo)準(zhǔn)都沒(méi)有對(duì)有慢性心肺疾病患者如何診斷ARDS作出定義，新的pARDS共識(shí)對(duì)這些特殊情況給予了定義，是一個(gè)顯著變化。. 1. 心源性肺水腫：見(jiàn)于各種原因引起的心源性肺水腫：見(jiàn)于各種原因引起的急性左心功能不全，如瓣膜性、高血壓性和急性左心功能不全，如瓣膜性、高血壓性和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

12、性心臟病，心肌炎和心肌冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心肌炎和心肌病等。其病理基礎(chǔ)是由于左心功能衰竭，病等。其病理基礎(chǔ)是由于左心功能衰竭，致肺循環(huán)流體靜壓升高，致肺循環(huán)流體靜壓升高， 液體漏出肺毛細(xì)血液體漏出肺毛細(xì)血管，管， 故水腫液蛋白含量不高。故水腫液蛋白含量不高。ARDS時(shí)則因時(shí)則因肺泡毛細(xì)血管膜損傷，通透性增加，水腫液肺泡毛細(xì)血管膜損傷，通透性增加，水腫液蛋白蛋白含量較高含量較高 鑒別診斷鑒別診斷. 2. 非心源性肺水腫：非心源性肺水腫：ARDSARDS屬非心源性肺水腫的屬非心源性肺水腫的一種，但非心源性肺水腫決非僅為一種，但非心源性肺水腫決非僅為ARDSARDS，尚可見(jiàn)于，尚可見(jiàn)于多種情況

13、：如輸液過(guò)量，血漿膠體滲透壓降低如肝多種情況：如輸液過(guò)量，血漿膠體滲透壓降低如肝硬化、腎病綜合征等。還可見(jiàn)于由于胸腔抽液、抽硬化、腎病綜合征等。還可見(jiàn)于由于胸腔抽液、抽氣過(guò)多、過(guò)快，或抽吸負(fù)壓過(guò)大，引起的復(fù)張后肺氣過(guò)多、過(guò)快，或抽吸負(fù)壓過(guò)大，引起的復(fù)張后肺水腫等，此類患者的特點(diǎn)是，有明確的病史；肺水水腫等，此類患者的特點(diǎn)是，有明確的病史；肺水腫的癥狀、體征及線征象出現(xiàn)較快，治療后消失腫的癥狀、體征及線征象出現(xiàn)較快，治療后消失也快；低氧血癥一般不重，吸氧較易糾正。也快；低氧血癥一般不重，吸氧較易糾正。 鑒別診斷鑒別診斷. 3. 急性肺栓塞：各種原因?qū)е碌募毙苑嗡ㄈ?，患者亦急性肺栓塞：各種原因?qū)е?/p>

14、的急性肺栓塞，患者亦可突然呼吸急促，煩躁不安，發(fā)紺或咯血；血?dú)夥治隹赏蝗缓粑贝?，煩躁不安，發(fā)紺或咯血；血?dú)夥治鯬aO2和和PaCO2。與。與ARDS頗為相似。頗為相似。u 急性肺栓塞患者，多有深靜脈血栓形成、腫瘤、羊水急性肺栓塞患者，多有深靜脈血栓形成、腫瘤、羊水栓塞等病史，多有較劇烈的胸痛、發(fā)熱，查體可發(fā)現(xiàn)心栓塞等病史，多有較劇烈的胸痛、發(fā)熱，查體可發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、肺部濕羅音、胸膜摩擦音或胸腔積液體征，以動(dòng)過(guò)速、肺部濕羅音、胸膜摩擦音或胸腔積液體征，以及及P2或分裂或分裂,或黃疸等或黃疸等 胸部線檢查肺內(nèi)可見(jiàn)典型的楔形或圓形陰影。選擇胸部線檢查肺內(nèi)可見(jiàn)典型的楔形或圓形陰影。選擇性肺動(dòng)脈造影和

15、胸片結(jié)合肺核素掃描可確診本病性肺動(dòng)脈造影和胸片結(jié)合肺核素掃描可確診本病 鑒別診斷鑒別診斷.ARDSARDS與心源性肺水腫鑒別診斷與心源性肺水腫鑒別診斷.其他藥物治療限制性液體管理策略有創(chuàng)機(jī)械通氣的小潮氣量肺保護(hù)策略無(wú)創(chuàng)呼吸支持治療治療. 肺保護(hù)策略肺保護(hù)策略 . 目前尚無(wú)關(guān)于常頻機(jī)械通氣模式（控制或輔助模式）對(duì)目前尚無(wú)關(guān)于常頻機(jī)械通氣模式（控制或輔助模式）對(duì)pARDSpARDS預(yù)后影響的研究報(bào)道。因此，關(guān)于預(yù)后影響的研究報(bào)道。因此，關(guān)于pARDSpARDS患兒的通氣模式，尚患兒的通氣模式，尚無(wú)推薦建議（強(qiáng)烈推薦）。無(wú)推薦建議（強(qiáng)烈推薦）。 對(duì)于任何機(jī)械通氣的患兒，在控制通氣模式下，應(yīng)該根據(jù)肺的

16、對(duì)于任何機(jī)械通氣的患兒，在控制通氣模式下，應(yīng)該根據(jù)肺的病理狀態(tài)和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性設(shè)置潮氣量，以患兒的年齡或者體病理狀態(tài)和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性設(shè)置潮氣量，以患兒的年齡或者體重為依據(jù)（重為依據(jù)（5 58 ml/8 ml/預(yù)計(jì)公斤體重），控制潮氣量在患兒生理預(yù)計(jì)公斤體重），控制潮氣量在患兒生理潮氣量范圍之內(nèi)或以下（一般推薦，潮氣量范圍之內(nèi)或以下（一般推薦，88%88%同意率）。同意率）。 根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，患者潮氣量的設(shè)置應(yīng)該個(gè)體化。呼吸系根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，患者潮氣量的設(shè)置應(yīng)該個(gè)體化。呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性差的患者，潮氣量應(yīng)為統(tǒng)順應(yīng)性差的患者，潮氣量應(yīng)為3 36 ml/6 ml/預(yù)測(cè)公斤體重。對(duì)于預(yù)測(cè)公斤體重。

17、對(duì)于肺順應(yīng)性保持較好的患者，潮氣量應(yīng)更接近生理范圍（肺順應(yīng)性保持較好的患者，潮氣量應(yīng)更接近生理范圍（5 58 8 ml/ml/預(yù)測(cè)公斤體重）（一般推薦，預(yù)測(cè)公斤體重）（一般推薦，84%84%同意率）。同意率）。 在沒(méi)有跨肺壓數(shù)值的情況下，吸氣平臺(tái)壓力不超過(guò)在沒(méi)有跨肺壓數(shù)值的情況下，吸氣平臺(tái)壓力不超過(guò)28 cmH2O28 cmH2O。胸壁彈性增加（即胸壁順應(yīng)性減?。┑幕颊呖梢栽试S吸氣平臺(tái)胸壁彈性增加（即胸壁順應(yīng)性減?。┑幕颊呖梢栽试S吸氣平臺(tái)壓稍高一點(diǎn)（壓稍高一點(diǎn)（292932 cmH2O32 cmH2O） （一般推薦，（一般推薦，72%72%同意率）。同意率）。. PEEP/肺復(fù)張 對(duì)于嚴(yán)重pA

18、RDS患兒，應(yīng)根據(jù)氧合以及血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，采取滴定法設(shè)置PEEP，推薦PEEP可以設(shè)置稍高一些（1015 cmH2O）（一般推薦，88%同意率）。 對(duì)于特別嚴(yán)重pARDS患兒，可能需要將PEEP參數(shù)調(diào)整至15 cmH2O以上，然而，如前文所述，需要注意限制氣道平臺(tái)壓（強(qiáng)烈推薦）。 當(dāng)PEEP值上調(diào)時(shí)，需要密切監(jiān)測(cè)患兒的氧轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等（強(qiáng)烈推薦）。 通過(guò)謹(jǐn)慎的緩慢增加和緩慢降低PEEP的肺復(fù)張方式，改善嚴(yán)重的氧合障礙。由于缺乏有效的數(shù)據(jù)支持，不建議對(duì)pARDS患者進(jìn)行持續(xù)肺復(fù)張（一般推薦，88%同意率）。. 高頻通氣 對(duì)于低氧性呼吸衰竭的患兒，如果沒(méi)有胸壁順應(yīng)性降低

19、的臨對(duì)于低氧性呼吸衰竭的患兒，如果沒(méi)有胸壁順應(yīng)性降低的臨床證據(jù)且氣道平臺(tái)壓大于床證據(jù)且氣道平臺(tái)壓大于28 cmH2O28 cmH2O，則可以考慮將高頻振蕩，則可以考慮將高頻振蕩通氣（通氣（HFOVHFOV）作為機(jī)械通氣模式的一種替代方案。）作為機(jī)械通氣模式的一種替代方案。HFOVHFOV可以可以考慮用于中重度考慮用于中重度pARDSpARDS患兒（一般推薦，患兒（一般推薦，92%92%同意率）。同意率）。 在進(jìn)行在進(jìn)行HFOVHFOV時(shí)，在連續(xù)監(jiān)測(cè)氧合、時(shí)，在連續(xù)監(jiān)測(cè)氧合、CO2CO2水平及血流動(dòng)力學(xué)變化水平及血流動(dòng)力學(xué)變化情況下，通過(guò)逐步升高或者降低氣道平均壓力來(lái)確定最適宜情況下，通過(guò)逐步升

20、高或者降低氣道平均壓力來(lái)確定最適宜的肺容積（強(qiáng)烈推薦）。的肺容積（強(qiáng)烈推薦）。 不建議對(duì)不建議對(duì)pARDSpARDS患兒常規(guī)使用高頻噴射通氣（患兒常規(guī)使用高頻噴射通氣（HFJVHFJV）。嚴(yán)重氣）。嚴(yán)重氣漏綜合征的患者除可使用漏綜合征的患者除可使用HFOVHFOV外，還可以考慮應(yīng)用外，還可以考慮應(yīng)用HFJVHFJV（一（一般推薦，般推薦，64%64%同意率）。同意率）。 高頻沖擊通氣（高頻沖擊通氣（HFPVHFPV），不推薦作為），不推薦作為pARDSpARDS常規(guī)通氣模式（強(qiáng)常規(guī)通氣模式（強(qiáng)烈推薦）。烈推薦）。 對(duì)于對(duì)于pARDSpARDS患兒以及分泌物誘發(fā)的肺萎陷（例如吸入性損傷），患兒以

21、及分泌物誘發(fā)的肺萎陷（例如吸入性損傷），當(dāng)常規(guī)臨床治療無(wú)效時(shí)，可以考慮進(jìn)行當(dāng)常規(guī)臨床治療無(wú)效時(shí)，可以考慮進(jìn)行HFPVHFPV（一般推薦，（一般推薦，72%72%同意率）。同意率）。. 氧合目標(biāo)氧合目標(biāo) 氧合以及通氣的理想目標(biāo)，應(yīng)該根據(jù)機(jī)械通氣支持可能造成氧合以及通氣的理想目標(biāo)，應(yīng)該根據(jù)機(jī)械通氣支持可能造成的氧中毒或其他損害的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)進(jìn)行滴定評(píng)估（強(qiáng)烈推薦）。的氧中毒或其他損害的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)進(jìn)行滴定評(píng)估（強(qiáng)烈推薦）。對(duì)于輕型對(duì)于輕型pARDSpARDS，當(dāng)，當(dāng)PEEPPEEP低于低于10 cmH2O10 cmH2O時(shí)，血氧飽和度一般應(yīng)時(shí)，血氧飽和度一般應(yīng)保持在保持在92%92%97%97%（一般推薦，（

22、一般推薦，92%92%同意率）。對(duì)于同意率）。對(duì)于PEEPPEEP不低于不低于10 cmH2O10 cmH2O的的pARDSpARDS患兒，當(dāng)患兒，當(dāng)PEEPPEEP達(dá)到最優(yōu)時(shí)，血氧飽和度水平達(dá)到最優(yōu)時(shí)，血氧飽和度水平可以適當(dāng)維持在低值（可以適當(dāng)維持在低值（88%88%92%92%）（強(qiáng)烈推薦）。沒(méi)有充分）（強(qiáng)烈推薦）。沒(méi)有充分?jǐn)?shù)據(jù)支持設(shè)定一個(gè)較低的數(shù)據(jù)支持設(shè)定一個(gè)較低的SpO2SpO2下限（強(qiáng)烈推薦）。當(dāng)血氧飽下限（強(qiáng)烈推薦）。當(dāng)血氧飽和度低于和度低于92%92%，應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度以及氧轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)，應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度以及氧轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)（強(qiáng)烈推薦）。對(duì)于中度至重度（強(qiáng)烈推薦）。對(duì)于中度

23、至重度pARDSpARDS患兒，容許性高碳酸血患兒，容許性高碳酸血癥有利于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（強(qiáng)烈推薦）。如以前肺癥有利于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（強(qiáng)烈推薦）。如以前肺保護(hù)性策略指南所述，肺保護(hù)通氣策略允許保護(hù)性策略指南所述，肺保護(hù)通氣策略允許pHpH值維持在值維持在7.157.157.307.30之間。沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)支持之間。沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)支持pHpH值可以維持在更低值可以維持在更低的水平。容許性高碳酸血癥的禁忌證應(yīng)包括：顱內(nèi)壓增高，的水平。容許性高碳酸血癥的禁忌證應(yīng)包括：顱內(nèi)壓增高，重度肺動(dòng)脈高壓，部分先天性心臟疾病，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，重度肺動(dòng)脈高壓，部分先天性心臟疾病，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，以及明顯心功能不全（一般推薦，以及明顯心功能不全（一般推薦，92%92%同意率）。不推薦常規(guī)同意率）。不推薦常規(guī)補(bǔ)充碳酸氫鹽（強(qiáng)烈推薦）。補(bǔ)充碳酸氫鹽（強(qiáng)烈推薦）。. 特別值得關(guān)注的強(qiáng)烈推薦建議是，在特別值得關(guān)注的強(qiáng)烈推薦建議是，在pARDSpARDS患兒患兒PEEPPEEP值在值在10 cmH2O10 cmH2O以上時(shí)，以上時(shí)，SaO2SaO2維持在維持在88%88%92%92%是可以接受的。因是可以接受的。因?yàn)橛凶C據(jù)表明在接受機(jī)械通氣的患兒，在恰當(dāng)鎮(zhèn)靜并