盲人定向行走訓(xùn)練前期調(diào)查

1、前期訓(xùn)練登記調(diào)查基本情況性別男 女出生年月 年 月現(xiàn)居住地址郵 編聯(lián) 系 人聯(lián)系電話家庭其他成員優(yōu)眼矯正視力一級盲 二級盲 一級低視 二級低視失明時間先天 后天 歲（視力殘疾影響行走的年齡）失明原因外傷 疾病 其它 文化水準(zhǔn)文盲 小學(xué) 初中 初中以上 （最高學(xué)歷）經(jīng)濟來源國家救濟 家庭供養(yǎng) 個人所得獨行范圍戶內(nèi) 戶周圍 工作學(xué)習(xí)單位 公共場所 其它殘疾肢體 智力 聽力 語言 精神 其它 家庭情況和睦 一般 偶有矛盾 矛盾極大工作經(jīng)歷失明前 失明后 定向行走訓(xùn)練服務(wù)需求獨行訓(xùn)練戶內(nèi) 戶周圍 工作學(xué)習(xí)單位 公共場所 隨行指導(dǎo)戶內(nèi) 戶周圍 工作學(xué)習(xí)單位 公共場所 導(dǎo)盲用具盲杖 提供信息 協(xié)助選購 其

2、它 心理咨詢消除行走恐懼心理 樹立信心 鼓勵親友支持知識普及普及讀物 親友培訓(xùn) 傳授方法 其它 轉(zhuǎn)介服務(wù)上學(xué) 技能培訓(xùn) 勞動就業(yè) 社會保障 其它 注：1“基本情況”和“定向行走訓(xùn)練服務(wù)需求”填寫內(nèi)容與“盲人定向行走訓(xùn)練服務(wù)需求登記表”中所登記的內(nèi)容一致。2“其他情況”可寫表中未列出，但你認為有用的一些情況。3“其他需求”可寫與定向行走相關(guān)，或者與提升盲人生活質(zhì)量相關(guān)的一些需求。4以上內(nèi)容盡量填滿，且保持填寫內(nèi)容的準(zhǔn)確性。項 目初 期中 期末 期20 年 月 日20 年 月 日20 年 月 日2 1 02 1 02 1 0導(dǎo)盲隨行基本動作 一人導(dǎo)多盲 進出門 引導(dǎo)入座 上下樓梯 過狹窄通道 換邊

3、隨行 向后轉(zhuǎn)向 接受和拒絕協(xié)助 獨行技巧上、下部保護 沿物行走 垂直定位 穿越空間 尋找失落物 上下樓梯 請求幫助 盲杖技巧兩點式觸地行走 斜杖而行 三點式觸地行走 觸地辨別、探索障礙物 上下樓梯 攜杖上下滾梯 短杖技術(shù) 攜杖置杖 盲道行走 本表評估得分（總50分）與初期評估差值前期調(diào)查： 導(dǎo)盲隨行、獨行技巧及盲杖技巧、實際應(yīng)用及生活技能注：在所選分數(shù)后的中打，計算所得分數(shù)填入下方空格中項 目初 期中 期末 期20 年 月 日20 年 月 日20 年 月 日5 4 3 2 1 05 4 3 2 1 05 4 3 2 1 0實際應(yīng)用共有項目過 馬 路 乘公交車 乘出租車 菜 場 醫(yī) 院/衛(wèi)生所 商場/超市/商店 餐 館 自選項目 注：郵局、銀行、公園、學(xué)校、機場、火車站、影劇院、工作地、集市、農(nóng)田、菜地、居