咯血的鑒別診斷楊華夏課件

1、咯血的鑒別診斷楊華夏2000級(jí)巡診咯血的鑒別診斷 楊華夏2006214 咯血的鑒別診斷楊華夏主訴o張連啟 男 56歲 C326345o咳嗽、咳痰2年，咯血2天 咯血的鑒別診斷楊華夏現(xiàn)病史o患者于兩年前反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血絲，未在意未診治。o3月前出現(xiàn)痰量增多伴發(fā)熱，無畏寒、寒戰(zhàn)、胸悶、憋氣，Tmax 38，外院行CXR提示：右下肺紋理重，可見小斑片影。予抗生素、支氣管擴(kuò)張劑治療（具體不詳），癥狀好轉(zhuǎn)出院。o2天前晨起咯鮮血十余口，伴乏力，無頭暈、心悸、胸痛，于2006-1-31急診收住入院。o病來，患者夜眠不佳，精神可，二便如常，體重未有明顯變化?？┭蔫b別診斷楊華夏既往史&個(gè)

2、人史o既往史：年輕時(shí)即有咳嗽，咳黃白色痰，患“慢性支氣管炎”多年。1987年行半月板切除術(shù)。否認(rèn)心臟病、糖尿病、高血壓、肝炎、結(jié)核病史。否認(rèn)食物藥物過敏史。o個(gè)人史：生長(zhǎng)于北京，為“木匠”。吸煙20支/天*20年，飲酒7-8兩/天*20年，10年前均已經(jīng)戒。否認(rèn)放射線及毒物接觸史。o婚育史，家族史（-）?？┭蔫b別診斷楊華夏入院查體： T 36.4 P 75bpm R 18次/分 BP162/80mmHg 神清，步入病房，雙側(cè)瞳孔等大等圓，結(jié)膜無出血。雙肺呼吸音粗，未及干濕羅音。心率75bpm,律齊，心音有力，未及雜音。腹部觸診劍下有不適感，余（-）。神經(jīng)系統(tǒng)查體（-）。雙下肢不腫?？┭蔫b別

3、診斷楊華夏病例特點(diǎn)1. 老年男性，慢性病程，急性起病。2. 以咳嗽、咳痰2年，咯血2天為主要表現(xiàn)。外院行CXR提示：右下肺紋理重，可見小斑片影。3. 既往年輕時(shí)即有咳嗽，咳黃白色痰，患“慢性支氣管炎”多年。吸煙20支/天*20年，飲酒7-8兩/天*20年。4. 入院查體： T 36.4 P 75bpm R 18次/分 BP162/80mmHg 腹部觸診劍下有不適感，余均為（-）咯血的鑒別診斷楊華夏入院診斷咯血原因待查咯血原因待查咯血的鑒別診斷楊華夏What to do next?咯血的鑒別診斷楊華夏入院處理：1.監(jiān)護(hù)2.鎮(zhèn)靜3.止血：予垂體后葉素、三硝持續(xù)泵入4.禁食禁水5.尋找咯血原因，檢測(cè)

4、HGB變化咯血的鑒別診斷楊華夏2006-1-31l血?dú)猓簆H 7.441 CO241mmHg PO275.6mmHgl心電圖：大致正常l血Rt: RBC 4.19*1012/L HGB144g/L WBC 7.1*109/L NEU83% LY 14.9% PLT 151*109/Ll肝功、腎功、脂全：（-）l凝血指標(biāo)：INR 0.95 PT11.4S APTT21.5SlCXR：咯血的鑒別診斷楊華夏氣管居中，胸廓對(duì)稱；氣管居中，胸廓對(duì)稱；雙肺紋理清，右下肺斑片雙肺紋理清，右下肺斑片條索影，雙肺門不大；條索影，雙肺門不大；縱隔不寬；縱隔不寬；心影不大；心影不大；右肋膈角銳，坐肋膈角未右肋膈角銳

5、，坐肋膈角未顯影。顯影。印象：右下肺斑片條索影。印象：右下肺斑片條索影。咯血的鑒別診斷楊華夏入院后情況l入院后仍咯血，為痰中帶血塊，3-5ml*100+次/天;l無胸悶、憋氣、頭暈、乏力;l繼續(xù)給予止血治療，咯血漸好轉(zhuǎn);l監(jiān)測(cè)血Rt，無明顯異常。l2006-2-3行CT咯血的鑒別診斷楊華夏咯血的鑒別診斷楊華夏咯血的鑒別診斷楊華夏200623 CT印象： 右中間、右下肺支氣管狹窄，右中葉支氣管未顯示； 右肺門實(shí)變、部分膨脹不全，肺癌可能性大，結(jié)核不除外，建議支氣管鏡進(jìn)一步檢查明確； 右下肺遠(yuǎn)端支氣管分支擴(kuò)張，右下肺多發(fā)片影，建議抗炎以后復(fù)查?？┭蔫b別診斷楊華夏臨床考慮：肺部腫物，肺癌肺癌不除外

6、；結(jié)核不除外結(jié)核不除外 支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張不除外建議進(jìn)一步行支氣管鏡?？┭蔫b別診斷楊華夏2006-2-92006-2-9行支氣管鏡行支氣管鏡咯血的鑒別診斷楊華夏支氣管鏡診斷：支氣管鏡診斷： 右下葉前及后基底段可見骨性異物，上覆白色壞死物，取 異物后可見肉芽增生?？┭蔫b別診斷楊華夏 出院診斷右下葉前及后基底段異物（雞骨頭）肉芽增生咯血咯血的鑒別診斷楊華夏咯血的診斷思路咯血的鑒別診斷楊華夏Fisrst: 明確是否為咯血明確是否為咯血定義：定義：是指喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出?？┭蔫b別診斷楊華夏鑒別項(xiàng)目咯血嘔血病史出血前癥狀出血方式血的顏色血的混有物反應(yīng)柏油樣便出血后的痰性狀肺結(jié)核、支

7、氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病等喉部癢感、胸悶感、咳嗽等咯出鮮紅泡沫、痰堿性無（如咽下血液時(shí)可有）痰中常帶血消化性潰瘍、肝硬化等上腹部不適、惡心、嘔吐等嘔出，可為噴射狀棕黑色或暗紅色、有時(shí)鮮紅色食物殘?jiān)?、胃液酸性有，可在嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)天無痰咯血與嘔血的鑒別診斷咯血與嘔血的鑒別診斷咯血的鑒別診斷楊華夏Second:判斷咯血的程度判斷咯血的程度&處理處理咯血的程度咯血的程度 少少量咯血：量咯血：600ml/24h 或或100ml/次次 (約占整個(gè)咯血病人的約占整個(gè)咯血病人的5，但死亡率高達(dá)，但死亡率高達(dá)732)咯血的鑒別診斷楊華夏 建立靜脈通路，監(jiān)護(hù)生命體征； 患者朝向出血側(cè)躺下（如果知道哪側(cè)

8、出血）； 鎮(zhèn)靜止咳（不要拍背）； 止血藥（立止血等） 垂體后葉素0.1-0.2IU/min持續(xù)崩入； 考慮行氣管插管，呼住院總介入科胸外科，考慮轉(zhuǎn)入MICU大咯血的處理大咯血的處理咯血的鑒別診斷楊華夏Third:尋找咯血的原因?qū)ふ铱┭脑蚍窝h(huán)起于右心室發(fā)出的肺A提供肺臟的99的血供(為低壓系統(tǒng)）支氣管循環(huán)發(fā)自于主動(dòng)脈提供肺臟1血供（為高壓系統(tǒng)）肺部血供臨床的咯血90以上來自咯血的來源咯血的來源咯血的鑒別診斷楊華夏 1. 1. 氣管、支氣管氣管、支氣管疾患疾患 2. 2. 肺部肺部疾患疾患 3. 3. 心血管心血管疾患疾患 4. 4. 全身性全身性疾患疾患血液系統(tǒng)疾患血液系統(tǒng)疾患結(jié)締組織病結(jié)

9、締組織病咯血的四大類病因：咯血的四大類病因：咯血的鑒別診斷楊華夏氣管、支氣管疾患 肺部疾患 心血管疾患 全身性疾患 1.氣管的良、惡性腫瘤2.急、慢性支氣管炎3.支氣管擴(kuò)張4.支氣管囊腫5.支氣管結(jié)石6.支氣管內(nèi)膜結(jié)核7.支氣管腺瘤 1.肺部炎癥(尤其 是Klebsiella桿 菌性肺炎)2.肺結(jié)核3.原發(fā)性或轉(zhuǎn)移 性肺癌4.肺膿腫5.肺吸蟲病6.肺血吸蟲病7.肺隔離癥8.肺曲菌病9.塵肺10.特發(fā)性含鐵 血黃素沉著癥11.肺挫傷 1.肺梗塞2.原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓3.肺動(dòng)靜脈瘺4.急性左心衰竭5.二尖瓣狹窄6.心房粘液瘤7.纖維性縱隔炎伴肺 靜脈阻塞8.結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎1.血小板減少2.白血病3

10、.再生障礙性貧血4.血友病5.彌漫性血管內(nèi)凝血6.抗凝劑治療7.流行性出血熱8.肺出血型鉤端螺旋 體病9.肺出血腎炎綜合征10.Wegener氏肉芽腫11.白塞氏病12.遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò) 張癥子宮內(nèi)膜異位癥 咯血的鑒別診斷楊華夏肺結(jié)核；肺癌；支氣管、肺部炎癥； 支擴(kuò)各種原因所占比重各種原因所占比重咯血的鑒別診斷楊華夏癥狀癥狀l痰中帶血肺癌、肺結(jié)核、支氣管結(jié)核慢支、肺炎l少量咯血肺結(jié)核、肺膿腫l中等量咯血肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄。l大咯血支擴(kuò)、肺結(jié)核空洞、晚期腫瘤。l青少年咯血？l40歲以上的持續(xù)痰中帶血？l幼年患過麻疹、肺炎、百日咳，而后有反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血？l有生吃螃蟹或喇咕史者？l與月經(jīng)周期有關(guān)的咯血？伴隨癥狀：l 急性發(fā)熱、胸痛？l 急性發(fā)熱、大量膿臭痰？l 低熱、盜汗、乏力？l 反復(fù)的慢性咳嗽、膿痰？咯血的鑒別診斷楊華夏輔助檢查輔助檢查l血液學(xué)（血RT、PT+A、肝腎全）；l免疫指標(biāo)（ANA、ANCA、抗GBM抗體等）；l痰液檢查（常規(guī)、生化、癌細(xì)胞、結(jié)核桿菌）lCXR、胸部CTl支氣管鏡l心臟超聲l動(dòng)脈造影（支氣管動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影）l核素顯象（V/Q） 等咯血的鑒別診斷楊華夏咯血的診斷流程咯血病史&體檢咯血嘔血CXR呼吸道感染-+出血傾象-+血液病痰檢查、胸部CT、纖維支氣管鏡惡性腫瘤、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及其他消化系統(tǒng)疾病-+血液&