醫(yī)院醫(yī)療質量安全核心制落實年活動實施方案

1、* 醫(yī)院2018 年醫(yī)療質量安全核心制度落實年活動實施方案為進一步加強醫(yī)療質量安全管理，防范醫(yī)療風險，保障患者安全， 按照省衛(wèi)生計生委關于印發(fā)全省醫(yī)療質量安全核心制度落實年活動方 案的通知及市衛(wèi)計委全市醫(yī)療質量安全核心制度落實年活動實施方 案的要求，結合我院實際，特制定本方案。一、工作目標通過組織開展醫(yī)療質量安全核心制度落實年活動，進一步提升全院 質量安全意識，健全組織管理體系，落實監(jiān)督管理責任，消除醫(yī)療風 險、安全隱患，規(guī)范服務行為，有效保障醫(yī)院質量及患者安全。二、組織領導為使核心制度落實年活動順利進展，取得實效，我院特成立核心制 度落實年活動領導小組，具體負責核心制度落實年活動的組織領導、

2、宣 傳、動員、考核、評價等工作。組長：副組長：組員: 領導小組下設辦公室，辦公室設在 * ， * 任辦公室主任。三、主要活動內容（一）梳理、完善十八項醫(yī)療質量安全核心制度匯編成冊 以醫(yī)療質量管理辦法規(guī)定的十八項醫(yī)療質量安全核心制度為依 據，對我院的核心制度進行梳理、修訂，并將醫(yī)療質量管理辦法、 十八項醫(yī)療質量核心制度及患者十大安全目標 （2018 版）匯編成冊；下發(fā) 至各科室，人手一本。（二）組織開展培訓學習、考核 通過院周會對醫(yī)療質量管理辦法、十八項醫(yī)療質量安全核心制度、 患者十大安全目標（ 2018 版）進行全院性培訓、解讀，管理手冊下發(fā) 后，各臨床科室制定培訓計劃，依據計劃定期培訓，組織

3、全員性分類、 分層考試、考核。（三）督導檢查，將考核結果納入綜合目標管理 每月對醫(yī)療質量安全及核心制度落實情況，對是否遵守臨床診療指 南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工 作，能否做到合理檢查、合理用藥等多方面進行考核，將考核結果并納 入綜合目標管理，與績效掛鉤。（四）組織開展病歷點評活動定期組織規(guī)范化 （優(yōu)秀 ）病歷評選、死亡 （疑難）病例集中點評和核心 制度執(zhí)行觀摩活動等集中督查點評活動，以此為契機，以優(yōu)秀科室為榜 樣，促進大家積極學習，在以后的工作中發(fā)現不足、改正缺陷，推進核 心制度落實年活動有效開展。（五）進一步推進質量管理工具的培訓與使用 推進品管圈的培訓與使

4、用，利用這一管理工具解決醫(yī)療安全核心制 度執(zhí)行過程中發(fā)現的問題，提升醫(yī)院品質，為患者提供更大安全、更高 質量的醫(yī)療服務。三、實施步驟（一）制度修訂、動員部署階段 （2018年 4月 2018年 5月）1. 根據國家衛(wèi)計委 2016 年版醫(yī)療質量管理辦法的要求，以及相 關法律、法規(guī)、規(guī)范、行業(yè)標準和規(guī)定，結合醫(yī)院實際，全面梳理醫(yī)療 質量安全核心制度，認真組織討論，重新修訂、建立完善的我院醫(yī)療質 量安全核心制度。2. 召開啟動會議，有效動員部署，廣泛宣傳，統(tǒng)一思想，全面部 署，明確活動的目的、內容、意義和要求。（二）培訓學習、自查整改階段 （2018 年 6 月-11月）1.通過全院培訓、科室自學

5、等多種形式組織全體醫(yī)務人員培訓學習 醫(yī)療質量管理辦法、醫(yī)療質量安全核心制度等內容，做到人人知 曉、自覺運用和嚴格執(zhí)行。2.對醫(yī)療、醫(yī)技人員的醫(yī)療質量安全核心制度掌握情況進行全員性 考試，做到醫(yī)療質量安全核心制度知識掌握率100%。3. 以行政查房、每月質控督導、季度領導小組抽查等形式對依法執(zhí) 業(yè)、質量安全管理、醫(yī)療技術管理、院感管理、醫(yī)療質量（安全 ）不良事件報告處置為重點內容進行督導。醫(yī)師對“三基三嚴”內容采取自學形 式，每月定期組織三基三嚴考試，并落實考核。針對存在的薄弱環(huán)節(jié)， 逐一進行分析，查找原因，有針對性地制定整改措施，形成自查和整改 報告，建立臺賬，由質管辦實行銷號管理，并納入綜合

6、目標管理。5.組織規(guī)范化 （優(yōu)秀 ）病歷評選、死亡 （疑難）病例集中點評、核心制度 執(zhí)行觀摩活動。6.推動管理工具的有效使用，質管辦負責對品管圈培訓與使用，為 醫(yī)療質量安全核心制度的落實提供工具支持。（三）督導提高、總結評估階段 （2018 年 12 月） 督查考核實行常態(tài)化、標準化管理，對考核情況定期進行總結，有 分析和持續(xù)改進措施，實行 PDCA 管理，建立醫(yī)療質量安全核心制度全面落實的長效機制。開展核心制度落實年活動是加強醫(yī)療管理，提升醫(yī)療質量，切實維 護廣大人民群眾健康權益的一項重要工作，全院上下要強化基礎，注重 實效，注重查找醫(yī)療隱患和薄弱環(huán)節(jié)，并逐一評析，落實整改措施，確 保核心制

7、度和落到實處，持續(xù)改進醫(yī)療質量。附件醫(yī)療質量安全核心制度落實年活動計劃表醫(yī)療質量安全核心制度落實年活動計劃表日期活動內容責任科室2018年3月梳理、修訂十八項醫(yī)療質量安全核心制度質管辦2018年4月全院培訓醫(yī)療質量管理辦法、十八項醫(yī)療質量 安全核心制度、患者十大安全目標（ 2018 版）質管辦2018年5月下發(fā)醫(yī)療質量與安全管理手冊質管辦2018年6月科室自行培訓學習醫(yī)療質量與安全管理手冊各科室2018年 6月-7 月1.對醫(yī)療質量與安全管理手冊進行全員性考核2.規(guī)范化 （優(yōu)秀）病歷評選3.死亡（疑難）病例集中點評質管辦醫(yī)務科護理部2018年 6月-11月對醫(yī)療質量安全核心制度執(zhí)行情況，科室進行自 查、每周一次行政查房進行重點督查、職能科室每 月督導、領導小組每季度抽查領導小組質管辦醫(yī)