醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作記錄

1、記錄科室：年度：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有 專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé) 填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃及醫(yī)療質(zhì)量控 制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì) 量控制重點(diǎn)內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一 次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn) 行效果評價，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī) 療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)?？剖?/p>

2、醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長： 陳紹鋒主任成員； 羅愛華護(hù)士長、 董粉英副主任醫(yī)師質(zhì)控員： 陳紹鋒主任（兼）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理， 制定科室醫(yī) 療質(zhì)量管理措施和考核辦法， 督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和 診療規(guī)范， 對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。 科室主任是科室 質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工：陳紹鋒主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。董粉英副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和 考核。羅愛華護(hù)士長：負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核2012年度科室質(zhì)量控制計劃、需要改進(jìn)的內(nèi)容一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1. 重

3、點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例 討論制度、 會診制度、 危重患者搶救制度、 分級護(hù)理制度、 死亡病例討論制度、 交接班制度、 病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn) 的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫1. 病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學(xué)習(xí)；2. 病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3. 體檢的

4、全面性和準(zhǔn)確性；4. 上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5. 日常病程記錄的及時性和完整性 （包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示， 疑難危重病人的討論 記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠?重要化驗(yàn)、 特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析， 會診記錄、 死亡記錄和死亡討論記錄等）；6. 治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7. 治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的 不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8. 歸檔病歷是否及時上交，項(xiàng)目是否完整；

5、（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1各班職責(zé)落實(shí)情況；2基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3?？谱o(hù)理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實(shí)情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；15加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施1嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對科室 的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量

6、，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全 員質(zhì)量和安全意識， 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪?的管理， 嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理， 病歷書寫中的及時性和完整性的管理， 治療知情同意記 錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反 饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控， 每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小 組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分 析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進(jìn)行通報。4每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。

7、5加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時、 準(zhǔn)確、 完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、 副主任醫(yī) 師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進(jìn)行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難 病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：病歷書寫 二月份：三級查房制度落實(shí) 三月份：死亡病例討論和疑難病例討論 四月份：交接班制度的落實(shí) 五月份：查對制度的落實(shí) 六月份：會診制度的落實(shí) 七月份：知情談話制度的落實(shí) 八月份：抗菌藥物的合理使用 九月份：分級護(hù)理制度 十月份：藥品不良反應(yīng)報告一月份；醫(yī)

8、院感染報告十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012、1、30檢查人員陳紹鋒、主要檢查內(nèi)容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、1、病歷不及時完成責(zé)任人：關(guān)春紅2、首頁漏項(xiàng)目責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)3、醫(yī)囑用商品名責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)4、表格病歷有空項(xiàng)責(zé)任人：馬志遠(yuǎn)相關(guān)責(zé)任人等）5、病歷書寫簡單欠分析 責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)6、上級醫(yī)生查房記錄過簡 責(zé)任人：關(guān)春紅7、輔助檢查不完善責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)改進(jìn)措施1、病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，住院 病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學(xué)習(xí)2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問題與

9、獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2012年 1 月 30 日科主任簽字陳國光 2012 年 1 月 30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012、2、28檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)三級查房制度的落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等）1、主任沒有按時查房責(zé)任人：陳國光2、主任查房沒有詳細(xì)分析責(zé)任人：陳國光3、主任查房記錄過簡責(zé)任人：關(guān)春紅4、主任查房記錄有時欠主任簽名 責(zé)任人：陳國光改進(jìn)措施主任作批評與自我批評，加強(qiáng)工作責(zé)任心，要提高 認(rèn)識，通過查房一方面可以“傳、幫、帶” ，也可 以及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題

10、。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2009 年 2 月 30 日科主任簽字陳國光 2009 年 2 月 30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009、3、31檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等）1、參加人員不太齊全。2、分析問題太簡單。3、記錄不夠完整。 責(zé)任人：陳國光、馬志遠(yuǎn)、關(guān)春紅改進(jìn)措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解 決問題的能力。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光2009年 3 月 31日科主任簽字陳國光2009

11、年 3 月 31 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009、4、29檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容交接班制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等）1、醫(yī)生有時未做到床邊交接班。2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細(xì)。3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。責(zé)任人：馬志遠(yuǎn)、關(guān)春紅改進(jìn)措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解 決問題的能力。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光2009年 4 月 30 日科主任簽字陳國光2009年 4 月 30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009、5、31檢查人員陳

12、國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容查對制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、1、科室擺藥有時未做到雙人核對。2、因加床多，床號混亂，影響查對。3、病人老、認(rèn)知功能差影響查對。責(zé)任人；簡愛華護(hù)長、護(hù)士相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施1、取消科室擺藥。2、整理床號。3、加強(qiáng)標(biāo)識的使用，特別是碗帶。4、加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2009年 5 月 31 日科主任簽字陳國光 2009年 5 月 31 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009、6、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容會診制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者

13、姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等）1、因會診費(fèi)扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請會診的 積極性。2、家人的不配合，影響了會診制度的落實(shí)。3、會診的意識不強(qiáng)。4、會診單的書寫質(zhì)量有待加強(qiáng)，目的性不強(qiáng)。責(zé)任人：陳國光、馬志遠(yuǎn)、關(guān)春紅改進(jìn)措施1、向醫(yī)務(wù)科提議取消會診扣費(fèi)的規(guī)定。2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高會診的意識和會診單的書寫水 平。3、做好家屬的溝通、解釋工作。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2009年 6 月 31 日科主任簽字陳國光 2009年 6 月 31 日. 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009、7、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容知情談話制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問

14、題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等）1、對知情談話重要性認(rèn)識不足。2、知情談話做得不到位，不及時。3、談話的技巧掌握不夠。責(zé)任人：全科同志改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握談話的技巧。3、對每一個病人都要有談話的意識，談話的責(zé)任。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2009年 7月 30日科主任簽字陳國光 2009年 7 月 30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009、8、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)抗菌藥物的合理使用容醫(yī)療質(zhì)量存1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng)。在問題（包2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識不括

15、患者姓。 強(qiáng)名、住院號、存在問題、3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用相關(guān)責(zé)任人藥。等）1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。改進(jìn)措施2、加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光2009年 8 月 31日科主任簽字陳國光2009年 8 月 31 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009、9、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容護(hù)理質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人1、體溫單連線不清楚。3、吸痰器清潔不到位。責(zé)任人；護(hù)長、護(hù)士、護(hù)工。等）改進(jìn)措施1、督促護(hù)工、護(hù)士做好病人的清潔護(hù)理工作。2、加強(qiáng)護(hù)生帶教，指導(dǎo)，重劃體溫

16、單。3、督促清潔工人，做好病區(qū)清潔工作，備用吸痰機(jī)清潔后用布袋蓋好。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2009年 9月 30日科主任簽字陳國光 2009年 9 月 30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009、10、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容藥品不良反應(yīng)報告醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等）1、報告的意識不強(qiáng)。2、報告程序不熟悉。3、報告表填寫不完整。責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)制度的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)相關(guān)知識的培訓(xùn)。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2009年 10月 30日科主任

17、簽字陳國光 2009年 10月 30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009、11、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染報告醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等）1、個別遲報。2、個別漏報。3、報告意識有待提高。責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的理 解。3、建章立制，明確責(zé)任，與獎金掛鉤。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光2009年 11 月 30 日科主任簽字陳國光2009年 11 月 30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009、12、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等）1、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案仍不十 分熟悉。2、對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握