抗心功能不全培訓(xùn)課件

1、抗心功能不全培訓(xùn) 抗心功能不全培訓(xùn) l 強(qiáng)心苷的藥理作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用、強(qiáng)心苷的藥理作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)以及其中毒的防治。不良反應(yīng)以及其中毒的防治。 l 受體阻斷劑和血管緊張素受體阻斷劑和血管緊張素I I轉(zhuǎn)化酶抑制劑轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療慢性心功能不全的藥理依據(jù)和意義。治療慢性心功能不全的藥理依據(jù)和意義。 l 非強(qiáng)心苷類(lèi)正性肌力作用藥、血管擴(kuò)張藥非強(qiáng)心苷類(lèi)正性肌力作用藥、血管擴(kuò)張藥治療慢性心功能不全的藥理依據(jù)和意義。治療慢性心功能不全的藥理依據(jù)和意義。 抗心功能不全培訓(xùn)慢性心功能不全慢性心功能不全 CHFCHF的概念的概念 起因：起因：心臟泵的功能降低心臟泵的功能降低 定義：定義

2、：在靜息或一般體力活動(dòng)情況下，心臟不在靜息或一般體力活動(dòng)情況下，心臟不能有效地將靜脈回流的血液充分排出能有效地將靜脈回流的血液充分排出,心排出量心排出量絕對(duì)絕對(duì)/相對(duì)減少，不能相對(duì)減少，不能滿足機(jī)體、組織所需的一滿足機(jī)體、組織所需的一種病理狀態(tài)，種病理狀態(tài)，又稱(chēng)超負(fù)荷心肌病又稱(chēng)超負(fù)荷心肌病 常伴有明顯靜脈淤血，也稱(chēng)為充血性心力衰竭常伴有明顯靜脈淤血，也稱(chēng)為充血性心力衰竭 多種心臟病的終末階段，按發(fā)病急緩分為慢性多種心臟病的終末階段，按發(fā)病急緩分為慢性心衰急性發(fā)作和慢性心力衰竭。心衰急性發(fā)作和慢性心力衰竭。 5年內(nèi)病死率達(dá)年內(nèi)病死率達(dá)30%- 50%抗心功能不全培訓(xùn) 心肌收縮力減弱心肌收縮力減弱

3、 常見(jiàn)：急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病常見(jiàn)：急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病 心臟負(fù)荷增加心臟負(fù)荷增加 前負(fù)荷增加前負(fù)荷增加 心臟收縮前所承受的負(fù)荷增加，超過(guò)一定限度，可致心肌收心臟收縮前所承受的負(fù)荷增加，超過(guò)一定限度，可致心肌收縮力下降，心排血量降低縮力下降，心排血量降低 常見(jiàn)：常見(jiàn)： 輸液速度過(guò)快輸液速度過(guò)快 房間隔缺損和室間隔缺損等左向右分流的先天性心臟病房間隔缺損和室間隔缺損等左向右分流的先天性心臟病 二尖瓣和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等二尖瓣和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等 CHF主要病理改變主要病理改變抗心功能不全培訓(xùn) CHF發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理CHFCHF的病理生理學(xué)及治療藥物分類(lèi)的病理生理學(xué)及

4、治療藥物分類(lèi)抗心功能不全培訓(xùn)心心 肌肌 病病 變變心臟前、后負(fù)荷心臟前、后負(fù)荷交感神經(jīng)系統(tǒng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力心肌收縮力心輸出量心輸出量血管收縮血管收縮后負(fù)荷后負(fù)荷腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮醛固酮系系 統(tǒng)統(tǒng) 激激 活活水鈉潴留、血容量水鈉潴留、血容量前負(fù)荷前負(fù)荷心肌心肌 1-受體下調(diào)受體下調(diào)心肌收縮力心肌收縮力心率心率、耗氧量、耗氧量心臟肥大、變形心臟肥大、變形 心室重構(gòu)心室重構(gòu) 靜脈淤血靜脈淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）肺循環(huán)淤血（左心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全）（擴(kuò)血管藥擴(kuò)血管藥）（利尿藥，利尿藥，醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑）

5、(ACEI (ACEI，ATAT1 1拮抗藥拮抗藥) )（受體阻斷藥）受體阻斷藥）(ACEI) （正性肌力藥物）（正性肌力藥物） CHF的病理生理機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié)的病理生理機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié)抗心功能不全培訓(xùn)正常胸片正常胸片慢性心衰慢性心衰球形心球形心抗心功能不全培訓(xùn) CHF治療目標(biāo)治療目標(biāo) 傳統(tǒng)目標(biāo)傳統(tǒng)目標(biāo) 僅限于緩解癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)變化僅限于緩解癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)變化 現(xiàn)代目標(biāo)現(xiàn)代目標(biāo) 緩解癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)變化緩解癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)變化 防止并逆轉(zhuǎn)心室肥厚防止并逆轉(zhuǎn)心室肥厚 延長(zhǎng)患者生存期，提高生活質(zhì)量延長(zhǎng)患者生存期，提高生活質(zhì)量 降低患者死亡率和改善預(yù)后。降低患者死亡率和改善

6、預(yù)后。抗心功能不全培訓(xùn)強(qiáng)心苷類(lèi)強(qiáng)心苷類(lèi) 地高辛、毒毛旋花子甙地高辛、毒毛旋花子甙K K、西地蘭、西地蘭血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素IIII受體拮抗藥受體拮抗藥 卡托普利，氯沙坦卡托普利，氯沙坦 利尿藥利尿藥 呋塞米，氫氯噻嗪，螺內(nèi)酯呋塞米，氫氯噻嗪，螺內(nèi)酯 其他其他 受體阻斷藥：普萘洛爾，卡維洛爾受體阻斷藥：普萘洛爾，卡維洛爾 鈣拮抗藥：氨氯地平鈣拮抗藥：氨氯地平 非強(qiáng)心苷類(lèi)正性肌力藥物：米力農(nóng)非強(qiáng)心苷類(lèi)正性肌力藥物：米力農(nóng) 其他擴(kuò)血管藥：硝酸甘油，硝普鈉其他擴(kuò)血管藥：硝酸甘油，硝普鈉 治療治療CHFCHF藥物的分類(lèi)藥物的分類(lèi)抗心功能不全培訓(xùn)CHFCHF

7、藥物治療的演變藥物治療的演變l心心模式（洋地黃，心心模式（洋地黃，20世紀(jì)世紀(jì)20年代）年代） l心腎模式（洋地黃心腎模式（洋地黃+利尿藥，利尿藥，4060年代）年代） l心循環(huán)模式（強(qiáng)心心循環(huán)模式（強(qiáng)心+利尿利尿+擴(kuò)血管藥，擴(kuò)血管藥，7080年代）年代） l神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式 （ 受體阻斷藥，受體阻斷藥，ACE抑制抑制藥，藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥，拮抗藥，醛固酮拮抗藥，90年代）年代） 抗心功能不全培訓(xùn)第一節(jié)第一節(jié) 強(qiáng)心苷類(lèi)強(qiáng)心苷類(lèi) l來(lái)源于玄參科和夾竹桃科植來(lái)源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，黃，黃花夾竹

8、桃等，故又稱(chēng)故又稱(chēng)洋地黃類(lèi)洋地黃類(lèi)(digitalis)藥物。臨藥物。臨床常用的有床常用的有地高辛地高辛(digoxin),洋地黃毒苷(digitoxin)、毛花苷C(cedilanide)及毒毛花苷K 。抗心功能不全培訓(xùn)抗心功能不全培訓(xùn) 強(qiáng)心苷類(lèi)藥物分類(lèi)及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)強(qiáng)心苷類(lèi)藥物分類(lèi)及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)抗心功能不全培訓(xùn)【Effect and Mechanisms】 l對(duì)心臟的作用對(duì)心臟的作用 對(duì)心肌收縮力作用對(duì)心肌收縮力作用 對(duì)心率影響對(duì)心率影響 對(duì)心肌耗氧量影響對(duì)心肌耗氧量影響 心肌電生理特性影響心肌電生理特性影響 對(duì)對(duì)ECG影響影響 l對(duì)神經(jīng)對(duì)神經(jīng)-內(nèi)分泌作用內(nèi)分泌作用 l對(duì)血管及腎臟的作用對(duì)血管

9、及腎臟的作用地高辛地高辛（digoxin）抗心功能不全培訓(xùn)n1. 正性肌力作用（正性肌力作用（Positive inotropic actions） 作用特點(diǎn)作用特點(diǎn) 選擇性直接作用于心臟選擇性直接作用于心臟 加強(qiáng)加強(qiáng)心肌收縮性心肌收縮性 加快心肌纖維縮短速度加快心肌纖維縮短速度 心肌收縮時(shí)張力提高心肌收縮時(shí)張力提高 增加增加心衰患者心衰患者心輸出量心輸出量 選擇性直接作用心肌選擇性直接作用心肌加強(qiáng)心肌收縮力加強(qiáng)心肌收縮力動(dòng)脈供血增多動(dòng)脈供血增多 心臟排空完全心臟排空完全 心衰癥狀被糾正心衰癥狀被糾正增加心輸量增加心輸量 一、對(duì)心臟的作用一、對(duì)心臟的作用 抗心功能不全培訓(xùn)足量哇巴因足量哇巴因半

10、量哇巴因半量哇巴因生理鹽水生理鹽水縮縮短短速速度度負(fù)荷負(fù)荷(g)(g)離體心肌的負(fù)重與縮短速度之間的關(guān)系離體心肌的負(fù)重與縮短速度之間的關(guān)系 心肌縮短速率的提高心肌縮短速率的提高意義：意義： 使心動(dòng)周期的收縮期縮使心動(dòng)周期的收縮期縮 短，舒張期短，舒張期相對(duì)相對(duì)延長(zhǎng)延長(zhǎng) 有利于心肌休息，降低氧耗量有利于心肌休息，降低氧耗量 促進(jìn)靜脈回流促進(jìn)靜脈回流 增加心輸出量增加心輸出量收縮期收縮期舒張期舒張期收縮期收縮期舒張期舒張期心動(dòng)周期心動(dòng)周期抗心功能不全培訓(xùn)心肌收縮時(shí)張力提高心肌收縮時(shí)張力提高提示：提示： 在相同值的初長(zhǎng)度下，強(qiáng)心在相同值的初長(zhǎng)度下，強(qiáng)心苷能促使心肌產(chǎn)生更大張力苷能促使心肌產(chǎn)生更大張力

11、張張力力 初長(zhǎng)度初長(zhǎng)度離體心肌的長(zhǎng)度張力曲線離體心肌的長(zhǎng)度張力曲線足量哇巴因足量哇巴因半量哇巴因半量哇巴因生理鹽水生理鹽水抗心功能不全培訓(xùn) 增加心衰患者的心輸出量增加心衰患者的心輸出量 心輸出量心輸出量交感神經(jīng)張力交感神經(jīng)張力心衰心衰心肌收縮力心肌收縮力每博輸出量每博輸出量外周阻力外周阻力強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷抗心功能不全培訓(xùn) 強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷 Na+, K+ ATPase Na+, K+ 交換交換 Cell內(nèi)內(nèi)Na+短暫短暫 C內(nèi)內(nèi)Na+ 超負(fù)荷，超負(fù)荷， 失失K+ 促進(jìn)促進(jìn)Na+ - Ca2+ 交換交換 Ca2+超負(fù)荷超負(fù)荷 異位節(jié)律點(diǎn)異位節(jié)律點(diǎn) 自律性自律性 Na+ 外流外流，Ca2+內(nèi)流內(nèi)流 遲后去

12、極遲后去極 Na+ 內(nèi)流內(nèi)流，Ca2+外流外流 C內(nèi)內(nèi) Ca2+ i 心律失常心律失常 正性肌力正性肌力治療量治療量中毒量中毒量CICRCICR: Calcium induced calcium release抗心功能不全培訓(xùn)抗心功能不全培訓(xùn)2.負(fù)性頻率作用負(fù)性頻率作用 （Negative Chronotropic Action） 特點(diǎn)：特點(diǎn)：主要表現(xiàn)在心功能不全而心率加快的病例主要表現(xiàn)在心功能不全而心率加快的病例 ，對(duì)，對(duì)正常心率影響小。正常心率影響小。機(jī)制：機(jī)制：a.治療量強(qiáng)心苷通過(guò)治療量強(qiáng)心苷通過(guò)增加增加心肌收縮性，心肌收縮性，提高提高每每搏輸出量，反射性搏輸出量，反射性增強(qiáng)增強(qiáng)迷走神經(jīng)

13、活性，導(dǎo)致竇房結(jié)迷走神經(jīng)活性，導(dǎo)致竇房結(jié)自律性降低，心率減慢；自律性降低，心率減慢； b. 增加心肌對(duì)迷走神經(jīng)的增加心肌對(duì)迷走神經(jīng)的敏感性。敏感性。意義意義: a.心率減慢可使每個(gè)心動(dòng)周期中舒張期相對(duì)延長(zhǎng)，心率減慢可使每個(gè)心動(dòng)周期中舒張期相對(duì)延長(zhǎng)，有利于靜脈血回心；有利于靜脈血回心；b.冠脈灌注時(shí)間延長(zhǎng)心肌供血冠脈灌注時(shí)間延長(zhǎng)心肌供血增加增加 ；c.心肌獲充分休息心肌獲充分休息心功能改善。心功能改善。抗心功能不全培訓(xùn) 注意注意 強(qiáng)心甙負(fù)性頻率作用是間接性作用強(qiáng)心甙負(fù)性頻率作用是間接性作用 是其正性肌力作用的結(jié)果，只在病人原來(lái)心是其正性肌力作用的結(jié)果，只在病人原來(lái)心率較快的情況下才較明顯，更不是

14、其產(chǎn)生療率較快的情況下才較明顯，更不是其產(chǎn)生療效的必要條件。效的必要條件。 抗心功能不全培訓(xùn)3. 降低心衰患者的氧耗量降低心衰患者的氧耗量 決定心肌耗氧量的主要因素決定心肌耗氧量的主要因素心肌耗氧量心肌耗氧量心肌收縮力心肌收縮力室壁張力室壁張力心率心率對(duì)于衰竭而擴(kuò)大的心臟，因心室容積增大，心室壁對(duì)于衰竭而擴(kuò)大的心臟，因心室容積增大，心室壁肌張力顯著提高，加上心率代償性加快，造成心肌肌張力顯著提高，加上心率代償性加快，造成心肌耗氧量提高。耗氧量提高。 ？抗心功能不全培訓(xùn)l竇房結(jié)自律性竇房結(jié)自律性 l房室傳導(dǎo)房室傳導(dǎo) l心房心房ERP ERP l浦肯野纖維自律性，浦肯野纖維自律性，ERP ERP

15、機(jī)制機(jī)制：抑制Na+-K+-ATP酶細(xì)胞內(nèi)K+最大舒張電位（少負(fù)）自律性；除極速率ERP（地高辛中毒時(shí)室性心動(dòng)過(guò)速或室顫的機(jī)制） 與增加迷走神經(jīng)活性有關(guān)與增加迷走神經(jīng)活性有關(guān)4.4.對(duì)心肌電生理特性的影響對(duì)心肌電生理特性的影響抗心功能不全培訓(xùn) 自律性自律性 a. 竇房結(jié)自律性竇房結(jié)自律性：迷走神經(jīng)興奮 K+ 外流 最大舒張電位（負(fù)值增大） b. 浦肯野纖維自律性浦肯野纖維自律性: :抑制Na+-K+-ATP酶細(xì)胞內(nèi)K+最大舒張電位（負(fù)值減小）自律性 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 房室結(jié)傳導(dǎo)房室結(jié)傳導(dǎo)治療量：治療量：迷走神經(jīng)興奮 Ca2+ 內(nèi)流 中毒量：中毒量：抑制Na+-K+-ATP酶細(xì)胞內(nèi)K+最大舒張電位（

16、負(fù)值減小） 傳導(dǎo) 4.4.對(duì)心肌電生理特性的影響對(duì)心肌電生理特性的影響抗心功能不全培訓(xùn) 有效不應(yīng)期（有效不應(yīng)期（ERP）心房肌及浦肯野纖維的心房肌及浦肯野纖維的ERPERP，延長(zhǎng)房室結(jié)，延長(zhǎng)房室結(jié)ERPERP可阻止過(guò)多的室上性沖動(dòng)傳到心室而減慢心室率。可阻止過(guò)多的室上性沖動(dòng)傳到心室而減慢心室率。 浦肯野纖維的自律性增高及浦肯野纖維的自律性增高及ERPERP縮短是中毒時(shí)出縮短是中毒時(shí)出現(xiàn)快速型室性心律失常的機(jī)制?，F(xiàn)快速型室性心律失常的機(jī)制。抗心功能不全培訓(xùn)竇房結(jié)竇房結(jié)心房心房房室結(jié)房室結(jié)浦氏纖維浦氏纖維治療量治療量中毒量中毒量治療量治療量中毒量中毒量治療量治療量中毒量中毒量治療量治療量中毒量中毒

17、量自律性自律性 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期作用復(fù)雜，其影響隨用藥劑量、心肌部位、心肌狀態(tài)不同而異作用復(fù)雜，其影響隨用藥劑量、心肌部位、心肌狀態(tài)不同而異抗心功能不全培訓(xùn)5.5.地高辛對(duì)心電圖的影響地高辛對(duì)心電圖的影響l治療量治療量 最早最早T波壓低波壓低，甚至倒置；，甚至倒置；S-T段段呈魚(yú)鉤狀，與呈魚(yú)鉤狀，與AP 2相縮短有關(guān)。相縮短有關(guān)。 P-R間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng)，說(shuō)明房室傳導(dǎo)，說(shuō)明房室傳導(dǎo) Q-T間期縮短間期縮短，反映浦肯野纖維，反映浦肯野纖維和心室和心室APD縮短?？s短。 P-P間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng)，說(shuō)明心率減慢，說(shuō)明心率減慢. l中毒量：中毒量：可引起各種心律失?？梢鸶鞣N心律失?？剐?/p>

18、功能不全培訓(xùn)二、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌的作用二、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌的作用對(duì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)作用神經(jīng)系統(tǒng)作用 治療量：治療量：直接直接/ /反射性抑制交感神經(jīng)活性；反射性抑制交感神經(jīng)活性； 長(zhǎng)期應(yīng)用降低循環(huán)長(zhǎng)期應(yīng)用降低循環(huán)NANA，抑制交感活性，改善預(yù)后，抑制交感活性，改善預(yù)后 中毒量：中毒量：增強(qiáng)交感活性增強(qiáng)交感活性（通過(guò)中樞和外周作用），有助（通過(guò)中樞和外周作用），有助于心律失常發(fā)生。于心律失常發(fā)生。 神經(jīng)內(nèi)分泌作用神經(jīng)內(nèi)分泌作用 地高辛可抑制地高辛可抑制RAS；強(qiáng)心苷促進(jìn)；強(qiáng)心苷促進(jìn)ANP分泌，恢復(fù)分泌，恢復(fù)ANP受受體敏感性而對(duì)抗體敏感性而對(duì)抗RAS，產(chǎn)生利尿作用，產(chǎn)生利尿作用抗心功能不全

19、培訓(xùn)三、對(duì)血管及腎臟的作用三、對(duì)血管及腎臟的作用 血管作用：血管作用：收縮血管平滑肌收縮血管平滑肌外周阻力外周阻力局部血流局部血流；CHFCHF時(shí)，強(qiáng)心苷抑制交感時(shí)，強(qiáng)心苷抑制交感其縮血管效應(yīng)其縮血管效應(yīng)局部血流局部血流 腎臟作用：腎臟作用：COCO腎血流腎血流間接利尿；間接利尿；抑制腎小管細(xì)胞抑制腎小管細(xì)胞NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶，減少對(duì)酶，減少對(duì)NaNa+ +再再吸收吸收直接利尿直接利尿?？剐墓δ懿蝗嘤?xùn)視頻”強(qiáng)心甙的作用原理” 抗心功能不全培訓(xùn)【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】一、治療一、治療CHF：各型各型 藥理學(xué)基礎(chǔ)：藥理學(xué)基礎(chǔ)： （1 1）加強(qiáng)心肌收縮性，增加）加強(qiáng)心肌

20、收縮性，增加CO CO COCO緩解緩解CHFCHF時(shí)時(shí)A A供血不足癥狀供血不足癥狀 COCO腎血流腎血流尿量尿量水鈉潴留水鈉潴留血容血容量量緩解緩解V V淤血癥狀淤血癥狀 COCO收縮末期心室殘血量收縮末期心室殘血量心室舒張末期心室舒張末期壓力和容積壓力和容積回心血量回心血量緩解全身緩解全身V V淤血淤血癥狀癥狀 （2 2）心肌耗氧量，改善心臟泵血功能心肌耗氧量，改善心臟泵血功能強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷抗心功能不全培訓(xùn)強(qiáng)心苷對(duì)不同病因引起的強(qiáng)心苷對(duì)不同病因引起的CHFCHF療效有差異療效有差異 1.1.伴有房顫及心室率快伴有房顫及心室率快：療效最好療效最好 2.2.繼發(fā)于繼發(fā)于高血壓高血壓, ,瓣膜病

21、，先心病：瓣膜病，先心病：療效良好療效良好 3.3.繼發(fā)于甲亢，嚴(yán)重貧血，繼發(fā)于甲亢，嚴(yán)重貧血，vitBvitB1 1缺乏：缺乏：療效較差療效較差 4.4.繼發(fā)于繼發(fā)于肺源性心臟病肺源性心臟病, ,心肌炎風(fēng)濕活動(dòng)期，心肌炎風(fēng)濕活動(dòng)期，效差效差 5.5.伴有機(jī)械性阻塞伴有機(jī)械性阻塞:(:(縮窄性心包炎縮窄性心包炎, ,高度二尖瓣狹窄，高度二尖瓣狹窄，心包積液）心包積液） 幾乎無(wú)效幾乎無(wú)效。【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷抗心功能不全培訓(xùn)縮窄性心包縮窄性心包炎炎心包積液心包積液抗心功能不全培訓(xùn)1.1.心房纖顫心房纖顫：350-600次/分（f波） 強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷迷走興奮迷走興奮房室傳導(dǎo)房室傳導(dǎo)使

22、較多沖動(dòng)不能穿使較多沖動(dòng)不能穿透房室結(jié)到達(dá)心室而隱匿在房室結(jié)中透房室結(jié)到達(dá)心室而隱匿在房室結(jié)中心室率心室率 2.2.心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)：240-430次/分（F波） 通過(guò)縮短心房不應(yīng)期，加速折返，使房撲轉(zhuǎn)為房顫，然通過(guò)縮短心房不應(yīng)期，加速折返，使房撲轉(zhuǎn)為房顫，然后再發(fā)揮治療房顫的作用。后再發(fā)揮治療房顫的作用。 顫動(dòng)時(shí)的興奮沖動(dòng)較撲動(dòng)為弱，易被強(qiáng)心苷抑制房室傳顫動(dòng)時(shí)的興奮沖動(dòng)較撲動(dòng)為弱，易被強(qiáng)心苷抑制房室傳導(dǎo)作用所阻斷，可使心室率易于控制導(dǎo)作用所阻斷，可使心室率易于控制3.3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：（現(xiàn)已少用)房顫房顫fff房撲房撲抗心功能不全培訓(xùn)【不良反應(yīng)】【不良反應(yīng)】 發(fā)生

23、率：發(fā)生率：12%12% 一、發(fā)生原因：一、發(fā)生原因： 1.1.安全范圍小安全范圍小 2.2.個(gè)體差異和不同心臟病之間差異個(gè)體差異和不同心臟病之間差異 3.3.各種中毒誘因存在各種中毒誘因存在 4. 4. 缺乏中毒早期診斷的指標(biāo)缺乏中毒早期診斷的指標(biāo)抗心功能不全培訓(xùn)二、中毒表現(xiàn)二、中毒表現(xiàn)抗心功能不全培訓(xùn)各種心律失常，最各種心律失常，最危險(xiǎn)！危險(xiǎn)！50%50%快速型心律失常：室早快速型心律失常：室早(33%) (33%) 、二聯(lián)律、三聯(lián)、二聯(lián)律、三聯(lián)律室速甚至室顫。律室速甚至室顫。NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶高度抑制。酶高度抑制。房室傳導(dǎo)阻滯。迷走房室傳導(dǎo)阻滯。迷走N N興奮

24、；興奮；NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶高度酶高度抑制抑制RP0RP0相除極速率相除極速率竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)緩(60bpm)(3ng/ml,3ng/ml,洋地黃毒甙洋地黃毒甙45ng/ml 45ng/ml -停藥；停藥； 5.注意藥物相互作用：注意藥物相互作用： 奎尼丁：奎尼?。?0%90%患者血藥濃度提高一倍患者血藥濃度提高一倍合用時(shí)減少地高辛合用時(shí)減少地高辛用量用量 30-50%30-50%。 排鉀利尿藥：低血鉀排鉀利尿藥：低血鉀加重毒性，注意補(bǔ)鉀；加重毒性，注意補(bǔ)鉀； 鈣阻滯劑：維拉帕米鈣阻滯劑：維拉帕米抑制地高辛經(jīng)腎小管分泌抑制地高辛經(jīng)腎小管分泌減量減量50%50%；

25、 肝藥酶誘導(dǎo)劑：消膽胺類(lèi)樹(shù)脂肝藥酶誘導(dǎo)劑：消膽胺類(lèi)樹(shù)脂-吸附劑吸附劑-血藥濃度血藥濃度。 1.傳統(tǒng)給藥方法（傳統(tǒng)給藥方法（洋地黃化洋地黃化-維持法維持法）2.現(xiàn)代給藥方法（現(xiàn)代給藥方法（逐日恒量給藥法逐日恒量給藥法）1、傳統(tǒng)給藥方法（、傳統(tǒng)給藥方法（洋地黃化洋地黃化-維持法維持法）(1)(1)全效量法全效量法：即：即先在短期內(nèi)給予能充分發(fā)揮先在短期內(nèi)給予能充分發(fā)揮效應(yīng)而不致中毒的劑量效應(yīng)而不致中毒的劑量，使達(dá)，使達(dá)“洋地黃洋地黃化化”，即全效量。，即全效量。然后再給予然后再給予維持量維持量，以以補(bǔ)充每日排出的藥量而維持療效補(bǔ)充每日排出的藥量而維持療效。全效量。全效量分為分為速給法速給法及及緩給

26、法緩給法兩種。兩種。 速給法：適用于病情緊急，兩周內(nèi)未用速給法：適用于病情緊急，兩周內(nèi)未用過(guò)強(qiáng)心苷者。在過(guò)強(qiáng)心苷者。在2424小時(shí)內(nèi)達(dá)全效量。小時(shí)內(nèi)達(dá)全效量。 緩給法：適用于病情不急的病例，于緩給法：適用于病情不急的病例，于3-4d3-4d內(nèi)達(dá)全效量。內(nèi)達(dá)全效量。（2 2）維持量：達(dá)全效量后，每日應(yīng)使用一）維持量：達(dá)全效量后，每日應(yīng)使用一定劑量以維持療效。地高辛、洋地黃毒苷定劑量以維持療效。地高辛、洋地黃毒苷均能口服，作用持久，均適用于作維持給均能口服，作用持久，均適用于作維持給藥。藥。2、現(xiàn)代給藥方法（、現(xiàn)代給藥方法（逐日恒量給藥法逐日恒量給藥法）每日維持量法每日維持量法：近年來(lái)證明，對(duì)病情

27、不急：近年來(lái)證明，對(duì)病情不急或兩周內(nèi)未用過(guò)強(qiáng)心苷者，不必先給全效或兩周內(nèi)未用過(guò)強(qiáng)心苷者，不必先給全效量，而是采用無(wú)負(fù)荷量的維持量法，可減量，而是采用無(wú)負(fù)荷量的維持量法，可減少中毒發(fā)生率。常選用少中毒發(fā)生率。常選用地高辛地高辛0.25mg/d0.25mg/d，6 67 7天可達(dá)到穩(wěn)態(tài)血濃度天可達(dá)到穩(wěn)態(tài)血濃度。洋地黃毒苷因。洋地黃毒苷因半衰期過(guò)長(zhǎng)而不適用。半衰期過(guò)長(zhǎng)而不適用。抗心功能不全培訓(xùn) 地高辛治療地高辛治療CHF的特點(diǎn)的特點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 應(yīng)用方便，每日口服一次即可應(yīng)用方便，每日口服一次即可 長(zhǎng)期久用療效不減。長(zhǎng)期久用療效不減。 一般有效劑量毒副反應(yīng)相對(duì)較輕一般有效劑量毒副反應(yīng)相對(duì)較輕 缺點(diǎn)缺點(diǎn)

28、 沒(méi)有正性松弛作用，不能糾正舒張功能障礙沒(méi)有正性松弛作用，不能糾正舒張功能障礙 抗心功能不全培訓(xùn)其他藥物其他藥物 洋地黃毒苷洋地黃毒苷 口服生物利用度高，作用時(shí)間長(zhǎng)（口服生物利用度高，作用時(shí)間長(zhǎng)（t1/27天），作用較弱天），作用較弱 去乙酰毛花苷（西地蘭）去乙酰毛花苷（西地蘭） 生物利用度低，作用較強(qiáng)，作用短，靜脈注射給藥，用生物利用度低，作用較強(qiáng)，作用短，靜脈注射給藥，用于急性心衰于急性心衰 毒毛花苷毒毛花苷K 強(qiáng)心作用最強(qiáng)，作用短，不做口服，靜脈給藥治療重危強(qiáng)心作用最強(qiáng)，作用短，不做口服，靜脈給藥治療重危心衰。心衰?？剐墓δ懿蝗嘤?xùn) 不僅能緩解心衰的癥狀，且能降低不僅能緩解心衰的癥狀，且

29、能降低CHFCHF的的病死率和改善預(yù)后，并能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，病死率和改善預(yù)后，并能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，防止心室的重構(gòu)，現(xiàn)是治療防止心室的重構(gòu)，現(xiàn)是治療CHFCHF的主要藥物。的主要藥物。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（抑制藥（ACEIACEI）卡托普利、依那普利等卡托普利、依那普利等第二節(jié)第二節(jié) 腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素系統(tǒng)抑制藥抗心功能不全培訓(xùn)PGI2NO 抗增殖、抗肥厚抗增殖、抗肥厚抗心功能不全培訓(xùn) ACEIACEI藥理作用及機(jī)制藥理作用及機(jī)制減少血管緊張素減少血管緊張素（Ang）生成生成，改善血流動(dòng)，改善血流動(dòng)力學(xué)：力學(xué)： 降低血液及組織中的降低血液及組織中的Ang轉(zhuǎn)變成

30、轉(zhuǎn)變成Ang；并；并減少緩激肽的降解減少緩激肽的降解；舒張靜脈和動(dòng)脈，降低心臟；舒張靜脈和動(dòng)脈，降低心臟前、后負(fù)荷；也可降低室壁肌張力，改善心功能。前、后負(fù)荷；也可降低室壁肌張力，改善心功能。抗心功能不全培訓(xùn)抑制心肌及血管的肥厚和增生抑制心肌及血管的肥厚和增生： CHF患者長(zhǎng)期發(fā)展可見(jiàn)心肌肥大、心肌纖維患者長(zhǎng)期發(fā)展可見(jiàn)心肌肥大、心肌纖維化，同時(shí)伴有左室結(jié)構(gòu)和功能的衰退，加劇心臟化，同時(shí)伴有左室結(jié)構(gòu)和功能的衰退，加劇心臟收縮和舒張功能障礙。小劑量收縮和舒張功能障礙。小劑量ACEI可有效可有效阻止或阻止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、肥厚肥厚，提高心血管順應(yīng)性。，提高心血管順應(yīng)性。抗心功能不全培訓(xùn) 臨

31、床應(yīng)用臨床應(yīng)用 90年代后的幾個(gè)大規(guī)模臨床研究表明，年代后的幾個(gè)大規(guī)模臨床研究表明，ACEI可消除或緩解可消除或緩解CHF患者癥狀，提高運(yùn)患者癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率約厚，降低病死率約20-40%。 廣泛用于廣泛用于CHF的治療，常與利尿藥、地高辛的治療，常與利尿藥、地高辛合用，作為合用，作為CHF的基礎(chǔ)治療藥物之一。的基礎(chǔ)治療藥物之一。 引起咳嗽，血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)引起咳嗽，血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)?？剐墓δ懿蝗嘤?xùn)二、二、AT1AT1拮抗藥（拮抗藥（ARBARB） 有氯沙坦和纈沙坦等。有氯沙坦和纈沙坦等。1

32、.1.選擇性阻斷血管緊張素選擇性阻斷血管緊張素與受體的結(jié)合，對(duì)通過(guò)與受體的結(jié)合，對(duì)通過(guò)二個(gè)途徑產(chǎn)生的二個(gè)途徑產(chǎn)生的AngAng（ACEACE途徑或非途徑或非ACEACE途徑如食途徑如食糜酶產(chǎn)生的）都有拮抗作用。糜酶產(chǎn)生的）都有拮抗作用。2.Ang2.Ang的促生長(zhǎng)作用被抑制，故能預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心的促生長(zhǎng)作用被抑制，故能預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心血管的重構(gòu)。降低病死率和再住院率；而且不良血管的重構(gòu)。降低病死率和再住院率；而且不良反應(yīng)少，不引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等。反應(yīng)少，不引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等?？剐墓δ懿蝗嘤?xùn)第三節(jié)第三節(jié) 利尿藥利尿藥 作用作用 促進(jìn)水鈉排泄，降低心臟的前后負(fù)荷，消除或緩解靜促進(jìn)水鈉排泄

33、，降低心臟的前后負(fù)荷，消除或緩解靜脈系統(tǒng)淤血及其所致的肺水腫和外周水腫脈系統(tǒng)淤血及其所致的肺水腫和外周水腫 用途用途 輕度輕度CHF，單用利尿藥效果好，單用利尿藥效果好 中度中度CHF，口服袢利尿藥或噻嗪類(lèi)與留鉀利尿藥合用，口服袢利尿藥或噻嗪類(lèi)與留鉀利尿藥合用 重度重度CHF或急癥：靜脈注射大劑量呋塞米或急癥：靜脈注射大劑量呋塞米抗心功能不全培訓(xùn)第四節(jié)其他治療第四節(jié)其他治療CHF的藥物的藥物 受體阻斷藥受體阻斷藥 對(duì)對(duì)CHF的的治療學(xué)概念的一大創(chuàng)新性轉(zhuǎn)變。治療學(xué)概念的一大創(chuàng)新性轉(zhuǎn)變。 機(jī)制機(jī)制 促使衰竭心肌細(xì)胞的促使衰竭心肌細(xì)胞的 受體密度上調(diào)受體密度上調(diào), 恢復(fù)心肌對(duì)兒茶恢復(fù)心肌對(duì)兒茶酚胺的

34、敏感性酚胺的敏感性 糾正因交感支配不均勻造成心室壁局部異常運(yùn)動(dòng)，從糾正因交感支配不均勻造成心室壁局部異常運(yùn)動(dòng)，從而恢復(fù)心肌舒縮協(xié)調(diào)性而恢復(fù)心肌舒縮協(xié)調(diào)性,改善心肌弛緩性、充盈和順改善心肌弛緩性、充盈和順應(yīng)性應(yīng)性 抗心功能不全培訓(xùn) 抑制交感神經(jīng)介導(dǎo)血管收縮和腎素抑制交感神經(jīng)介導(dǎo)血管收縮和腎素- -血管緊張素系血管緊張素系統(tǒng)及血管加壓素釋放和繼發(fā)效應(yīng)統(tǒng)及血管加壓素釋放和繼發(fā)效應(yīng) 降低血中兒茶酚胺降低血中兒茶酚胺, ,改善由于兒茶酚胺持久增高引起改善由于兒茶酚胺持久增高引起的代謝和心血管損害的代謝和心血管損害 降低心肌氧耗、乳酸釋放以及心臟作功，并糾正衰降低心肌氧耗、乳酸釋放以及心臟作功，并糾正衰竭

35、心肌中異常的細(xì)胞內(nèi)竭心肌中異常的細(xì)胞內(nèi)CaCa2 2+ +的作用。的作用。 抗心功能不全培訓(xùn) 受體阻斷藥治療受體阻斷藥治療CHF時(shí)注意事項(xiàng)時(shí)注意事項(xiàng) 以心功能以心功能II-III級(jí)的患者為對(duì)象，基礎(chǔ)病因級(jí)的患者為對(duì)象，基礎(chǔ)病因?yàn)閿U(kuò)張型心為擴(kuò)張型心肌病者肌病者尤為合適尤為合適 觀察的時(shí)間應(yīng)比較長(zhǎng)：觀察的時(shí)間應(yīng)比較長(zhǎng)：3個(gè)月，慢性效果顯著個(gè)月，慢性效果顯著 治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始 應(yīng)合并應(yīng)用其他抗應(yīng)合并應(yīng)用其他抗CHF藥，如利尿藥、地高辛等藥，如利尿藥、地高辛等 嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、哮喘者慎用或禁嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、哮喘者慎用或禁用用抗心功能不全培訓(xùn)血管擴(kuò)張劑

36、血管擴(kuò)張劑明顯改善難治性心衰的治療效果和預(yù)后；很少直明顯改善難治性心衰的治療效果和預(yù)后；很少直接產(chǎn)生正性肌力作用。接產(chǎn)生正性肌力作用。擴(kuò)張小動(dòng)脈擴(kuò)張小動(dòng)脈 使使外周阻力外周阻力即即心臟后負(fù)荷降低心臟后負(fù)荷降低而增加心輸出量而增加心輸出量。 擴(kuò)張小靜脈擴(kuò)張小靜脈 使回心血量減少，降低左室舒使回心血量減少，降低左室舒張末壓而減輕張末壓而減輕心臟前負(fù)荷心臟前負(fù)荷。抗心功能不全培訓(xùn)改善左室舒張期順應(yīng)性改善左室舒張期順應(yīng)性 心衰時(shí)，心衰時(shí)，左室舒張末壓左室舒張末壓的增高大于左室舒張末容積的增高，表面左室舒的增高大于左室舒張末容積的增高，表面左室舒張末期順應(yīng)性降低。血管擴(kuò)張劑可降低左室舒張張末期順應(yīng)性降低

37、。血管擴(kuò)張劑可降低左室舒張末壓，心肌的收縮與舒張更趨向于一致。末壓，心肌的收縮與舒張更趨向于一致。抗心功能不全培訓(xùn)血管擴(kuò)張劑主要用于對(duì)正性肌力藥和利尿藥無(wú)效血管擴(kuò)張劑主要用于對(duì)正性肌力藥和利尿藥無(wú)效的心衰。的心衰。 血管舒張藥治療血管舒張藥治療CHFCHF：緩解癥狀、改善血流緩解癥狀、改善血流動(dòng)力學(xué)、動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)耐力，但一般不能降低死亡率。運(yùn)動(dòng)耐力，但一般不能降低死亡率?？剐墓δ懿蝗嘤?xùn)常用血管舒張藥對(duì)血管的作用常用血管舒張藥對(duì)血管的作用 舒張舒張 A A 舒張舒張 V V 硝酸酯硝酸酯 + + + + 硝普鈉硝普鈉 + + + 肼屈嗪肼屈嗪 + 哌唑嗪哌唑嗪 + + + 硝苯地平硝苯地平 +

38、 +抗心功能不全培訓(xùn)非強(qiáng)心苷類(lèi)正性肌力藥物非強(qiáng)心苷類(lèi)正性肌力藥物磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 米力農(nóng)米力農(nóng)等的特點(diǎn)等的特點(diǎn): 抑制抑制PDE III，明顯提高細(xì)胞內(nèi)，明顯提高細(xì)胞內(nèi)cAMP的含量，增加心肌收的含量，增加心肌收縮力，擴(kuò)張動(dòng)、靜脈?？s力，擴(kuò)張動(dòng)、靜脈。 作用強(qiáng)、持久，無(wú)耐藥現(xiàn)象出現(xiàn)。作用強(qiáng)、持久，無(wú)耐藥現(xiàn)象出現(xiàn)。 長(zhǎng)期應(yīng)用由于嚴(yán)重的副作用如血小板減少、致死性心律長(zhǎng)期應(yīng)用由于嚴(yán)重的副作用如血小板減少、致死性心律失常、縮短壽命等而不宜長(zhǎng)期給藥。失常、縮短壽命等而不宜長(zhǎng)期給藥。 臨床僅適用于重癥或?qū)ΤＲ?guī)洋地黃治療反應(yīng)差的心衰患臨床僅適用于重癥或?qū)ΤＲ?guī)洋地黃治療反應(yīng)差的心衰患者，作短期靜脈給藥。者，作短期靜脈給藥。2020世紀(jì)世紀(jì)2020年代洋地黃開(kāi)始應(yīng)用年代洋地黃開(kāi)始應(yīng)用（一）糾正血流動(dòng)力學(xué)異常（一）糾正血流動(dòng)力學(xué)異常（2020世紀(jì)世紀(jì) 50508080年代）年代）194819481968 1968 強(qiáng)心苷、利尿藥強(qiáng)心苷、利尿藥196919691978 1978 血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥197819781988 1988 新型正性肌力藥新型正