輸液反應的處理

1、嚴重輸液反應、速發(fā)性過敏反應及處理概述 輸液反應是由于輸液所引起的不良反應的總稱，屬不良反應。我們常說的輸液反應是由熱原引起的反應,輕者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗，體溫常在38.5左右，停止輸液后數(shù)小時體溫恢復正常。嚴重者體溫可達4042，頭痛、惡心、嘔吐、意識不清、昏迷、低血壓休克，有的出現(xiàn)多臟器損害、彌漫性血管內(nèi)凝血、循環(huán)呼吸衰竭而死亡。嚴重輸液反應多數(shù)非死即殘，預后很差，腦損壞致殘成癡呆或植物人。 臨床中應重在防范；一旦發(fā)生，判斷要準確，處置要果斷。 輸液反應類型：發(fā)熱反應、靜脈炎、空氣栓塞、急性心衰、肺水腫 、輸液反應機制 熱原是指引起動物體溫升高物質(zhì)的總稱。廣義的熱原包括了細菌性熱原、

2、內(nèi)原性高分子熱原及其化學熱原等，藥劑學上的熱原通常是指微生物的代謝產(chǎn)物。現(xiàn)已證明熱原主要是微生物的一種內(nèi)毒素，它是由脂多糖、磷脂和蛋白質(zhì)組成的復合物。微粒異物也是引起輸液反應的重要因素，靜脈輸液中的不溶性微粒異物如橡膠微粒，不溶性無機鹽、活性炭微粒、纖維、配伍用藥過程中產(chǎn)生的微粒以及輸液過程中空氣沒經(jīng)濾過而進入輸液的致病菌或灰塵等，可引起類熱原樣反應、靜脈炎，血管肉芽腫、肺水腫、栓塞、過敏反應等。熱原由靜脈輸入血液，刺激腦下垂體發(fā)熱中樞，引起發(fā)熱反應。一、輸液反應發(fā)生的原因 1、液體與藥品質(zhì)量的問題： 液體或藥品在生產(chǎn)過程中把關不嚴，混入了致熱源。致熱源進入人體導致寒戰(zhàn)發(fā)熱反應；2、是液體配制

3、中的問題： 在液體配制過程中麻痹大意，不履行“三查七對”，對液體外觀未予仔細查驗； 或未做到“一人一管”、“一液一針”，用同一支注射器給多人或多組液體配制藥液會增加反應的發(fā)生幾率。 3、是液體與體溫溫差的問題： 臨床中輸液反應常發(fā)生于酷熱或寒冷季節(jié)。如果存放液體的房間，冬天供暖不足，夏天制冷過度，都會使液體溫度過涼，使液體與人體溫差加大，過涼的液體輸入人體則可能誘發(fā)輸液反應； 4、是液體配伍過雜的問題： 如果一組液體中加入藥物品種過多，藥品之間產(chǎn)生肉眼不可見的化學反應，生成致熱原而致輸液反應。如有的一組液體中加入青霉素、病毒唑、雙黃連或炎琥寧、地塞米松等加上液體本身的藥物成分共5-6種之多，這

4、都容易出現(xiàn)輸液反應。 輸液反應的診斷標準 輸液反應的參考診斷標準如下：在輸液后15分鐘至1小時內(nèi)，發(fā)生冷感、寒戰(zhàn)，發(fā)熱38以上，于停止輸液后數(shù)小時內(nèi)體溫恢復正常，可伴有惡心、嘔吐、頭痛，腰部及四肢關節(jié)劇痛，皮膚蒼白、濕冷、血壓下降，休克甚至死亡。輸液反應的分類 有人將最常見的輸液反應主要分為5種。 熱原反應 引起機體致熱的物質(zhì)主要是細菌內(nèi)毒素，機體對細菌內(nèi)毒素有一定的耐受范圍，被污染的靜脈輸液劑進入體內(nèi)的熱原累積量超過人體的耐受量時，便發(fā)生熱原反應。主要的臨床表現(xiàn)為體溫升高甚至高熱，伴之以寒顫、皮膚蒼白，瞳孔散大，血壓快速升高，白細胞減少，嚴重者伴有惡心、嘔吐、頭痛以至昏迷，甚至導致休克、死亡

5、。熱原樣反應 由輸液中不溶性微粒引起的一種類似熱原反應的反應。當使用的輸液劑或其臨床復配劑受到生產(chǎn)、貯存、輸液器具、輸液操作過程及輸注環(huán)境等污染，不溶性微粒超過限量或個體耐受閾值時，臨床上即可能發(fā)生熱原樣反應。其臨床癥狀類似熱原反應。 過敏反應 除表現(xiàn)有皮膚瘙癢、紅斑樣皮疹等一般過敏反應外，臨床常見有類似熱原反應的嚴重過敏反應，難與熱原反應區(qū)別，應注意鑒別。臨床表現(xiàn)為頭痛、頭昏、氣急、心慌、發(fā)熱，甚至發(fā)生寒顫、惡心、嘔吐、口唇發(fā)紺、面色蒼白、四肢冰涼、神志模糊等，嚴重者可致過敏性休克。 細菌污染引起的反應 被細菌或真菌污染的液體進入患者體內(nèi)而引起的一種比熱原反應更為嚴重的急性細菌性感染反應，如

6、嚴重的菌血癥或敗血癥靜脈炎當患者靜脈輸液的療程較長，輸入藥物的刺激性較強，或因反復穿刺致機械性損傷，以及患者的特殊體質(zhì)，操作時消毒不嚴格等都會導致靜脈炎。主要表現(xiàn)為沿靜脈走向呈條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。 二，防范措施1、把好藥品質(zhì)量關： 選購質(zhì)量保障體系完好的廠家產(chǎn)品，質(zhì)量好的藥物在使用時反應相應的就會少很多。 2、把好液體配制關： 配藥時嚴格執(zhí)行“三查七對”，在操作前都養(yǎng)成先把液體瓶倒過來晃一晃、對著窗口看一看(看有無雜質(zhì)及混濁)、把住瓶蓋轉(zhuǎn) 一轉(zhuǎn)(看瓶蓋是否松動)、配好液體再晃一晃看一看的好習慣； 3、堅持“一人一管”、“一液一針”，一定不要

7、在這里“節(jié)省開支”！ 4、縮小液體與體溫的溫差： 若液體瓶子太涼則不宜急用，適當升溫最好；冬天輸液時建議使用輸液加熱器。 5、輸液速度要慢：千萬不要因為有事情而加快速度，那樣可能會耽誤你更多時間。 6、液體配伍應避繁就簡，尤其中藥針劑最好不與西藥配伍混合，如要用,必須有文獻資料支持作依據(jù)，不可憑經(jīng)驗行事。7、由于中草藥提取制劑成分較為復雜，與含有離子成分的輸液配伍后可能會因鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒，增加輸液反應的發(fā)生率。因此，復方丹參、雙黃連等中草藥針劑，一般采用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后靜滴，而不選用生理鹽水、林格氏注射液等含離子成分較多的輸液作為稀釋劑。 三、輸液反應與速發(fā)型過敏反

8、應的鑒別 二者在剛發(fā)生時都有面色蒼白、胸悶、惡心等前驅(qū)表現(xiàn)。 輸液反應：發(fā)冷寒戰(zhàn)更突出，約輸液后10-15分鐘后面色潮紅，寒戰(zhàn)過后或同時出現(xiàn)高熱、超高熱，臨床發(fā)展以分鐘計，與后者相比相對較平穩(wěn)； 速發(fā)型過敏反應：從癥狀上分析：過敏反應多見于皮疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、誘發(fā)哮喘、過敏性休克等，其前驅(qū)癥狀發(fā)生數(shù)秒、數(shù)十秒后即出現(xiàn)面色蒼灰、惡心嘔吐 、冷汗淋漓、癱倒下去、呼吸淺促、脈博細速、頻死感、昏厥、心跳呼吸驟停，是一種驟然哀竭，其臨床過程以秒計，與前者相比要急驟得多，無寒戰(zhàn)高熱過程。 四、輸液反應的治療 1、不要撥掉靜脈針頭,一定保留好靜脈通道，以備搶救用藥。一旦撥掉靜脈通道，當病人需搶救時

9、再建靜脈通道，會錯過搶救時機； 2、換上一套新的輸液器管道及與原液體性質(zhì)不同的液體(糖水、或生理鹽水)，可暫不加藥，待病情穩(wěn)定后再議加藥。 3、聯(lián)合用藥： 立即高流量吸氧； 靜注地塞米松10-15mg(小兒0.5-1mg/kg.次)加入20ml 5或25葡萄糖溶液中靜脈推注，或氫化可的松100-200mg(小兒5-10mg/kg.次)加入生理鹽水150ml中靜滴； 肌注異丙嗪25mg或苯海拉明20-40mg(小兒0.5-1mg/kg.次)； 溫度較高者肌注復方氨基比林2ml(小兒0.1ml/kg.次)或口服布洛芬懸液； 如未梢發(fā)涼或皮色蒼白可肌注或靜注654-2 5-20mg(小兒0.1-0.

10、5mg/kg. 次)。一般在用藥30分鐘后汗出熱退而平穩(wěn)下來。 空氣栓塞1 原因由于輸液管內(nèi)空氣未排盡，導管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無人在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險。進入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進入右心室。如空氣量少，則被右心室壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內(nèi)，最后到毛細血管，因而損害較少，如空氣量大，則空氣在右心室內(nèi)將阻塞動脈入口，使血液不能進入肺內(nèi)進行氣體交換，引起嚴重缺氧，而致病人死亡。 2癥狀病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴重紫紺，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。防治方法1）輸液時必須排盡空氣，如需加壓輸液時，護士應嚴密觀察，不得離開病

11、人，以防液體走空。2）立即使病人左側(cè)臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時可增加胸內(nèi)壓力，以減少空氣進入靜脈，左側(cè)臥位可使肺動脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移右心室尖部，避開肺動脈入口由于心臟跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進肺動脈內(nèi)。3）氧氣吸入五 特別注意 1、腎上腺素的使用問題： 輸液反應伴血壓急劇下降時，可以皮下注射或肌肉注射腎上腺素，因為腎上腺素有快速升壓效應。對于原來就血壓高的病人要謹慎使用，以免使血壓比原來更高，導致病人病情惡化。 腎上腺素盡量不要靜脈注射，因為輸液反應不是過敏性休克，靜脈注射腎上腺素可能導致室顫。2、鎮(zhèn)靜劑使用問題： 有的輸液反應患者可能出現(xiàn)輕微煩躁，但經(jīng)上述處理

12、大多能很快安靜下來,不再需要用鎮(zhèn)靜劑；對這種病人用鎮(zhèn)靜劑主要怕掩蓋病情變化。處理中要注意控制周圍人群的情緒：在發(fā)生兩者反應時，家屬和病人都比較驚慌，情緒激動。此時應立即處理，在一邊治療的同時要安慰病人和家屬，如果生命體征平穩(wěn)，則可大膽的安慰。以減少不必要的麻煩。必須保持靜脈通道：病人和家屬都有這樣一個毛病：發(fā)生反應，他們會很驚恐的要求護士終止輸液，拔除靜脈針。如果定力不足的護士遇上，會做出相應的反應。正確的方法是：必須保持靜脈通路，以備用。立即更換上生理鹽水，更換輸液皮條。繼續(xù)輸液。這樣做下一步的治療比較順利。正確回答病人和家屬的問題：發(fā)生了輸液反應，處理完了，肯定會有家屬或者是病人問你這樣的

13、問題：“這是咋回事，是不是藥用錯了用反了？”怎么回答，比較重要。在問題未調(diào)查清楚之前,你可以這樣解釋：不會是用錯藥，這樣的反應是個別現(xiàn)象，一般跟病人的休質(zhì)和原發(fā)病有關系。如果病人原有發(fā)熱，可能是處于體溫上升期，如果病人擅自加快輸液速度，那更要理直氣壯的指出：輸液太快了，病人一下子受不了，很危險的，下次不能這樣。總之：解釋之前應多方面考慮，不能讓病人誤解,避免引起不必要的麻煩。特別注意 做好早期準備工作：如果發(fā)生了過敏性休克，小兒腎上腺素1：10000怎么配，劑量是多少，護士會立即準備嗎？這些都是實際問題，早作準備。 請注意：遇上緊急問題，首先要冷靜，然后立即查體，緊抓四大生命體征。其次治療。再

14、次：安慰病人。速發(fā)型過敏反應 過敏反應，指機體再次接觸抗原后發(fā)生，導致組織損傷的免疫反應。它在四種超敏反應中發(fā)生速度最快，幾秒鐘至幾十分鐘出現(xiàn)癥狀，具有明顯的個體差導和遺傳背景。 反應機制 外源性或內(nèi)源性變應原刺激機體單核吞噬系統(tǒng)（淋巴結(jié)、肝、脾等）而引起漿細胞反應，產(chǎn)生特異性反應素IgE，IgE分子附著于肥大細胞或嗜堿粒細胞的IgE受體，由此可使機體處于致敏狀態(tài)，當機體再次接觸同種變應原時，附著于肥大細胞的IgE與特異性變應原橋聯(lián)，激發(fā)相關細胞釋放過敏介質(zhì)，從而觸發(fā)整個變態(tài)反應。反應機制 在過敏反應中，致敏和激發(fā)是兩個不可缺少的階段，釋放過敏介質(zhì)是肥大細胞和嗜堿粒細胞，介質(zhì)有組胺，緩激肽，慢

15、反應物質(zhì)，嗜酸粒細胞趨化因子。其病理改變以毛細血管擴張，血管通透性增加，平滑肌收縮和嗜酸粒細肥浸潤為主要特點。介質(zhì)釋放后產(chǎn)生的癥侯群包括：呼吸系統(tǒng)的支氣管痙攣和上呼吸道水腫，心血管系統(tǒng)的血管擴張和毛細血管的通透性增加， 診斷標準 藥物過敏反應或類過敏反應癥狀常在注藥后15min內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為急性的反應，80%以上來勢兇猛，有的來不及搶救既已死亡，主要表現(xiàn)在心血管、皮膚和呼吸系統(tǒng)。 過敏性休克的前驅(qū)癥狀全身癥狀 口腔內(nèi)感覺異常、不安、無力、虛脫感，頭痛、惡寒、冷汗、突然失語循環(huán)系統(tǒng)癥狀 脈快、心悸神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 肢瑞及口唇發(fā)麻、痙攣、眩暈、耳鳴呼吸系統(tǒng)癥狀 喉部發(fā)緊、噴嚏、反射性咳嗽發(fā)作、胸部壓迫

16、感、哮喘 心血管系統(tǒng) 病人首先面色蒼白，四肢厥冷，煩燥不安，冷汗、心悸，接著胸悶，心律失常，脈搏細速，血壓迅速下降甚至神志不清，深度休克。這是由于組胺促使毛細血管通透性增加，血管內(nèi)液體大量外滲所致。 皮膚系統(tǒng) 患者可出現(xiàn)皮膚潮紅、瘙癢，風團樣皮疹或一過性血管性水腫，這主要是患者血管內(nèi)液體喪失嚴重，靜脈回流受阻所致。 呼吸系統(tǒng) 開始感覺咽喉部發(fā)癢、咳嗽、噴嚏、聲音嘶啞，檢查時可見咽喉部水腫，迅速出現(xiàn)喘息，喉梗阻，頑固性支氣管痙攣，呼吸急促 、嚴重紫紺，甚至肺水腫。 目前國際通行將過敏反應臨床癥狀分為4級：I級：僅僅出現(xiàn)皮膚癥狀； II級：出現(xiàn)明顯的但尚無生命危險的癥狀，包括皮膚反應，低血壓 （血

17、壓下降30%伴其他不可解釋的心動過速）； III級：出現(xiàn)威脅生命的癥狀，包括心動過速，或心動過緩，心律失常及嚴重的氣道痙攣； 級：循環(huán)無效，心肺驟停。 大多數(shù)過敏反應的臨床表現(xiàn)屬II、III級，多數(shù)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)受損和支氣管痙攣。而類過敏反應多屬I級，主要表現(xiàn)為皮膚癥狀。過敏性休克診斷要點 診斷：1、有過敏接觸史；2表現(xiàn)胸悶、喉頭堵塞感、繼而呼吸困難、紫紺、瀕死感，嚴重者可咳出粉紅色泡沫樣痰；3、常有劇烈的腸絞痛，惡心、嘔吐、或腹瀉；4、意識障礙，四肢麻木、抽搐、失語、大小便失禁、脈細弱、血壓下降過敏性休克搶救措施 搶救：1、立即應用腎上腺素；2、靜脈快速注入腎上腺皮質(zhì)激素；3、擴容；4、吸氧

18、或高壓給氧；5、給予鈣劑及抗組織胺藥物；6、及時處理喉頭水腫、肺水腫、腦水腫等；措施：1、0.1%腎上腺素0.51.0毫升肌注或靜注;2、去甲腎上腺素14毫克溶于500毫升溶液中靜滴；3、地塞米松1020毫克加5%葡萄糖100毫升（靜滴）；4、10%葡萄糖酸鈣20毫升，靜脈緩注；5、氨茶堿0.25克加50%糖40毫升靜脈緩注;6、平衡晶水：5001000毫升靜滴。肺水腫診斷要點及搶救措施 診斷；1、嚴重的呼吸困難，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，大汗淋漓；2、陣發(fā)性咳嗽，伴有白色或粉紅色泡沫樣痰；3、肺部可聞及濕性羅音與鼾鳴聲或大量痰鳴音； 搶救：1、吸氧或高壓給氧；2、選用血管擴張劑；3、選用強心、利尿

19、劑；4、給激素藥物；5、四肢結(jié)扎、半坐位。肺水腫搶救措施 急救；1、嗎啡10毫克，皮下注射；2、西地蘭0.40.6毫克加50%糖20毫升靜脈緩注;3、速尿40毫克加50%糖20毫升（靜脈緩注）；4、硝酸甘油0.5毫克或硝酸異山梨醇10毫克舌下含服;5、硝普鈉510毫克與5%糖100毫升（靜緩滴）直至癥狀體征消失（注意血壓）6、酚妥拉明1.53.0毫克,50%糖40毫升(10分鐘靜注完)如何正確使用腎上腺素 、藥物過敏反應非常常見，搶救速發(fā)性過敏反應的一線藥物包括腎上腺素，如何正確使用該藥，是搶救過敏性休克成功的關鍵。 、腎上腺素具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管平滑肌等作用，可緩解過敏性休克的

20、心跳微弱血壓下降、呼吸困難等癥狀。故是搶救過敏反應的首選藥物。給藥途徑及劑量 、過去一般采用皮下注射，近年來主張肌肉注射，它比皮下注射吸收快，皮下注射完全吸收需要6-15分鐘。 、腎上腺素( 0.1% )使用劑量：成人 ： 0.5ml（mg） im/次>12歲： 0.5ml（mg）im/ 次6歲12歲 ：0.3ml (mg) im/次6月6歲： 0.15ml（mg) im/次靜脈推注腎上腺素劑量及方法 (1) 應 使用1:10,000腎上腺素溶液靜注（2）一定不能用1:1,000（0.1%）腎上腺素溶液靜注（十分危險！）成人：0.1%腎上腺素溶液0.10.3ml0.9%NS 10ml靜脈

21、推注（慢！ 5-10分鐘以上） 兒童：推薦0.01 mg/kg （最大劑量0.3 mg）相當于 1:10,000腎上腺素溶液（0.1 mL/kg）記?。河袟l件要心電監(jiān)護，一定每分鐘測量血壓及脈搏注意：腎上腺素是首選藥物，但不能應用心肺復蘇的劑量（如1mg靜脈注射）來搶救過敏性休克，因為心肺復蘇是驟停心律，而過敏反應是有灌注心律。兩者劑量不同，切不可混淆！腎上腺素靜脈滴注劑量及方法 成人：0.1%腎上腺素溶液1 mg (1 mL) + 250 mL ivgtt初始輸注速率為1560滴/min ,根據(jù)反應調(diào)整滴速,兒童：0.1%腎上腺素溶液按0.02-0.03mg/kg稀釋到100 mL NS ivgtt根據(jù)反應調(diào)定滴速，例如20kg的小孩調(diào)定滴速為20mL/h記住：有條件要心電監(jiān)護，無設備時一定每分鐘測量血壓及脈搏 對一般病人（指收縮壓 40mmHg）應用腎上腺素的方法： 首劑宜用0.3-0.5mg肌肉注射，注意：首劑劑量不宜采用1mg im。因可引起某些病人血壓極度上升，而導致腦出血，也可誘發(fā)室性早搏。甚至室速心臟驟停！如無效可在5-15分鐘重復給藥?；虬慈缦绿幚怼尵葮O危重病人（指收縮壓40mm