中風(fēng)(腦梗死急性期(修訂后)

1、中風(fēng)（腦梗死急性期）中醫(yī)護(hù)理方案一、常見證候要點(diǎn)（一）中臟腑1.痰蒙清竅證：意識(shí)障礙，半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，痰鳴漉漉，面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺。舌質(zhì)紫暗，苔白膩。2.痰熱內(nèi)閉證：意識(shí)障礙，半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，鼻鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩。3.元?dú)鈹∶撟C：昏語不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺。舌卷縮，舌質(zhì)紫暗，苔白膩。（二）中經(jīng)絡(luò)1.風(fēng)火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干。舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。2.風(fēng)痰阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，痰多而黏。舌質(zhì)暗淡，舌

2、苔薄白或白膩，脈弦滑。3.痰熱腑實(shí)證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。4.氣虛血瘀證：面色晄白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹。舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細(xì)。5.陰虛風(fēng)動(dòng)證：眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥。舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細(xì)數(shù)。二、常見癥狀/證候施護(hù)（一）意識(shí)障礙1.密切觀察神志、瞳孔、心率、血壓、呼吸、汗出等生命體征等變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，配合搶救。2.保持病室空氣流通，溫濕度適宜，保持安靜，避免人多驚擾。3.取適宜體位，避免引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、用力，保持呼吸道通暢等。4.定時(shí)變換體位，用溫水擦

3、身，保持局部氣血運(yùn)行，預(yù)防壓瘡發(fā)生。5.眼瞼不能閉合者，覆蓋生理鹽水紗布或在眼角涂凡士林保護(hù)；可用淡鹽水做口腔護(hù)理。6.遵醫(yī)囑鼻飼流質(zhì)飲食，如混合奶、米湯等。7.遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿，做好尿管護(hù)理。（二）半身不遂1.觀察患側(cè)肢體的感覺、肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肢體活動(dòng)的變化。2.加強(qiáng)對(duì)患者的安全保護(hù)，如床邊上床擋，防止墜床摔傷，每日用溫水擦拭全身12次，按摩骨隆突處和經(jīng)常受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)預(yù)防壓瘡發(fā)生等。3.協(xié)助康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行良肢位擺放，經(jīng)常觀察并及時(shí)予以糾正，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，如伸屈、抬肢等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，注意患肢保暖防寒。4.遵醫(yī)囑艾條灸，患側(cè)上肢取穴：極泉、尺澤、肩髃、合谷等；患側(cè)

4、下肢取穴：委中、陽陵泉、足三里等。（三）眩暈1.觀察眩暈發(fā)作的次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀等。遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓，若出現(xiàn)血壓持續(xù)上升或伴有眩暈加重、頭痛劇烈、嘔吐、視物模糊等變化，及時(shí)通知醫(yī)師，做好搶救準(zhǔn)備。2.向患者講解發(fā)生眩暈的病因、誘因，指導(dǎo)患者避免誘因的方法，如自我調(diào)適，保持心理平衡，避免急躁、發(fā)怒等不良情緒刺激，改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢，避免深低頭、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，防止摔倒。3.眩暈發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息，頭部稍抬高，嘔吐時(shí)取側(cè)臥位，做好口腔護(hù)理。保持室內(nèi)安靜，空氣流通，光線調(diào)暗，避免光刺激。多做解釋工作以消除患者緊張情緒。4.遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆）：取穴神門、肝、脾、腎、心、交感等，每日按壓35

5、次，每次3分鐘，隔日更換1次，雙耳交替。（四）痰多息促1.密切觀察痰的顏色、性狀、量及氣味，有無喘促、發(fā)紺等伴隨癥狀，必要時(shí)給予氧氣吸入。2.保持室內(nèi)空氣流通、溫濕度適宜，避免外感風(fēng)寒。3.保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背，及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物；痰液黏稠時(shí)多飲水，或遵醫(yī)囑予霧化吸入，促進(jìn)痰液排出；神昏或痰多無力咳出者可行機(jī)械吸痰。4.循經(jīng)拍背法：排痰前，沿脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)，由下往上輕扣，每日23次，每次20分鐘，根據(jù)痰液的多少，增加力度、時(shí)間、次數(shù)。（五）高熱1.遵醫(yī)囑定時(shí)觀測(cè)體溫，監(jiān)測(cè)生命體征及汗出情況，及時(shí)擦干皮膚，更換汗?jié)竦囊路?、被褥等，保持皮膚和床單位清潔、干燥。2.遵醫(yī)囑采用溫水擦浴、頭部

6、冷敷等物理降溫方法。3.指導(dǎo)多飲溫開水，漱口液漱口，使用中藥時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑。4.進(jìn)食清熱生津之品，如：西瓜、梨等。忌辛辣、香燥、助熱動(dòng)火之品。（六）二便失禁1.觀察排便次數(shù)、量、質(zhì)及有無里急后重感；尿液的色、質(zhì)、量，有無尿頻、尿急、尿痛感。2.保持會(huì)陰及肛周皮膚清潔干燥，使用便器時(shí)動(dòng)作輕緩，避免拖、拉，以免擦傷患者的皮膚，每次便后將會(huì)陰部及肛周擦洗揩干。如留置導(dǎo)尿，做好留置導(dǎo)尿護(hù)理。3.進(jìn)食健脾養(yǎng)胃益腎食物，遵醫(yī)囑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充。4.遵醫(yī)囑艾條灸：適用于氣虛及元?dú)馑∷碌亩闶Ы?，取穴神闕、氣海、關(guān)元、百會(huì)、三陰交、足三里等。（七）便秘1.觀察排便次數(shù)、性狀、排便費(fèi)力程度及伴隨癥狀。2.指導(dǎo)患

7、者保持生活規(guī)律，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，定時(shí)排便，忌努掙。習(xí)慣性便秘者暢情志，克服對(duì)排便的恐懼與焦慮。3.鼓勵(lì)患者多飲水，建議每天飲水量在1500ml以上，飲食以粗纖維為主，多吃有利于通便的食物，如黑芝麻、蔬菜、瓜果等；多飲水，戒煙酒，禁食產(chǎn)氣多刺激性的食物，如甜食、豆制品等。熱秘患者以清熱、潤腸、通便飲食為佳，可食用白蘿卜、蜂蜜汁；氣虛便秘患者以補(bǔ)氣血，潤腸通便飲食為佳，可食用核桃仁，芝麻粥適用于各種癥狀的便秘。4.腹部按摩：取平臥位，以肚臍為中心，順時(shí)針方向按揉腹部。以腹內(nèi)有熱感為宜，每次2030周。每日23次。5.遵醫(yī)囑艾灸：取神闕、天樞、氣海、關(guān)元等穴。（八）言語蹇澀1.觀察患者語言功能情況，主動(dòng)與

8、患者溝通，對(duì)家屬進(jìn)行健康宣教，共同參與語言康復(fù)訓(xùn)練。2.鼓勵(lì)患者開口說話，隨時(shí)給予肯定，在此過程中，盡量減少糾正，更不應(yīng)責(zé)難，以增強(qiáng)患者的信心。對(duì)遺忘性患者應(yīng)有意識(shí)地反復(fù)進(jìn)行，以強(qiáng)化記憶。（九）吞咽困難1.協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行吞咽試驗(yàn)以觀察有無嗆水、嗆食等情況。2.遵醫(yī)囑胃管鼻飼，做好留置胃管的護(hù)理。3.對(duì)輕度吞咽障礙以攝食訓(xùn)練為主。如采用改變食物性狀的方法改善患者吞咽狀況，一般先用糊狀食物進(jìn)行訓(xùn)練，少量多次，逐步過渡到普通食物。4.對(duì)中度、重度吞咽障礙患者采用間接訓(xùn)練為主，主要包括：舌體運(yùn)動(dòng)和下頜骨的張合運(yùn)動(dòng)；空吞咽訓(xùn)練等。5.保持環(huán)境安靜、舒適，減少進(jìn)餐時(shí)分散注意力的干擾因素，如關(guān)閉電視、收音機(jī)等

9、，指導(dǎo)患者進(jìn)餐時(shí)不要講話，防止誤吸。三、中醫(yī)特色治療護(hù)理（一）藥物治療 1、內(nèi)服湯劑（1）服藥時(shí)間一般情況下每劑藥分23次服用。解表藥、清熱藥宜飯前一小時(shí)服用，服用解表劑應(yīng)避風(fēng)寒或增衣被或輔之以粥以助汗出；瀉下藥宜飯前服。（2）服藥溫度一般情況宜采用溫服法，風(fēng)火上擾證、痰熱腑實(shí)證、陰虛風(fēng)動(dòng)證者中藥湯劑一般宜偏涼服用，陰虛風(fēng)動(dòng)證、氣虛血瘀證要趁熱服下。（3）服藥劑量成人一般每次服用200ml，心衰及限制入量的患者每次宜服100ml，老年人、兒童應(yīng)遵醫(yī)囑服用。 2、內(nèi)服中成藥（1）內(nèi)服中成藥一般用溫開水送服，散劑用水或湯藥沖服。（2）用藥前仔細(xì)詢問過敏史，對(duì)過敏體質(zhì)者，提醒醫(yī)生關(guān)注。（3）密切觀察

10、用藥反應(yīng)，對(duì)嬰幼兒、老年人、孕婦等特殊人群尤應(yīng)注意，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。（4）服用膠囊不能銼碎或咬破；合劑、混懸劑、糖漿劑、口服液等不能稀釋，應(yīng)搖勻后直接服用；如番瀉葉、胖大海等用沸水浸泡后代茶飲。（5）服藥后有汗者，及時(shí)擦干汗液，避免感受風(fēng)寒。（二）康復(fù)護(hù)理1.安全防護(hù)：康復(fù)鍛煉時(shí)必須有人陪同，防外傷，防跌倒，防墜床。2.落實(shí)早期康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持鍛煉，如肢體運(yùn)動(dòng)、語言功能，增強(qiáng)自我照顧的能力。3.康復(fù)過程中經(jīng)常和康復(fù)治療師聯(lián)系，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案。（三）特色技術(shù)1.艾灸注意事項(xiàng)（1）遵醫(yī)囑實(shí)施艾灸，選用適當(dāng)?shù)陌姆绞?，如艾柱灸、艾條灸、艾盒灸等。（2）護(hù)理評(píng)估施灸的皮膚情況

11、?；颊邔?duì)艾灸氣味的接受程度。顏面部、大血管部位、孕婦腹部及腰骶部不宜施灸。（3）注意室內(nèi)溫度的調(diào)節(jié)，保持室內(nèi)空氣流通。（4）取合理體位，充分暴露施灸部位，注意保暖及保護(hù)隱私。（5）施灸部位宜先上后下，先灸頭頂、胸背，后灸腹部、四肢。（6）施灸過程中詢問患者有無灼痛感，調(diào)整距離，及時(shí)將艾灰彈入彎盤，防止灼傷皮膚。（7）注意施灸的時(shí)間，如失眠癥要在臨睡前施灸，不要在飯前空腹或飯后立即施灸。（8）施灸后局部皮膚出現(xiàn)微紅灼熱，屬于正常現(xiàn)象。如灸后出現(xiàn)小水泡時(shí)，無需處理，可自行吸收。如水皰較大時(shí)，需立即報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑配合處理。（9）施灸完畢，立即將艾柱或艾條放置熄火瓶內(nèi)，熄滅艾火。（10）初次使用灸法

12、時(shí)，以小劑量、短時(shí)間為宜，待患者耐受后，逐漸增加劑量。（11）操作完畢后，記錄患者施灸的方式、部位、施灸處皮膚及患者感受等情況。2.耳穴貼壓（耳穴埋豆）注意事項(xiàng)（1）遵醫(yī)囑實(shí)施耳穴埋豆，準(zhǔn)確選擇穴位。（2）護(hù)理評(píng)估耳部皮膚情況，有炎癥、破潰、凍傷的部位禁用。對(duì)疼痛的耐受程度。女性患者妊娠期禁用。3.用探針時(shí)力度應(yīng)適度、均勻，準(zhǔn)確探尋穴區(qū)內(nèi)敏感點(diǎn)。4.耳部75%酒精擦拭待干。5.觀察患者情況，若有不適應(yīng)立即停止，并通知醫(yī)師配合處理。6.常規(guī)操作以單耳為宜，一般可留置37天，兩耳交替使用。指導(dǎo)患者正確按壓。7.觀察（1）耳穴貼是否固定良好。（2）癥狀是否緩解或減輕。（3）耳部皮膚有無紅、腫、破潰等

13、情況。8.操作完畢后，記錄耳穴埋豆的部位、時(shí)間及患者感受等情況。四、健康指導(dǎo)（一）生活起居1.指導(dǎo)患者起居有常，慎避外邪，保持大便通暢，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，勿努掙。2.病室宜安靜，整潔，光線柔和，避免噪聲、強(qiáng)光等一切不良刺激。保持床鋪平整、清潔、干燥，定時(shí)翻身、拍背，按摩骨突處，防止發(fā)生褥瘡。3.加強(qiáng)口腔、眼睛、皮膚護(hù)理。眼瞼不能閉合者，覆蓋生理鹽水紗布或在眼角涂凡士林保護(hù)；可用淡鹽水做口腔護(hù)理。4.注意安全。防嗆咳窒息、防跌倒墜床、防燙傷等意外。做好健康宣教，增強(qiáng)患者及家屬的防范意識(shí)。（二）飲食指導(dǎo)1.中臟腑昏迷或吞咽困難者，根據(jù)病情予禁食或鼻飼喂服，以補(bǔ)充足夠的水分及富有營養(yǎng)的流質(zhì)，如米湯

14、、混合奶等，飲食忌肥甘厚味等生濕助火之品。2.清醒患者應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食，飲食宜清淡、少油膩、易消化、有營養(yǎng)，多食新鮮蔬菜、水果。3.痰蒙清竅證、痰熱內(nèi)閉證、風(fēng)痰阻絡(luò)證者，宜食清熱化痰食物，如梨、蘿卜、銀耳等，忌食肥甘油膩、生痰助濕之品。4、風(fēng)火上擾證、痰熱腑實(shí)證、陰虛風(fēng)動(dòng)證者，宜食性味偏涼的清熱滋陰食物，如西瓜、梨、菠菜、芹菜、冬瓜、綠豆湯等，忌食辛辣、煎炸動(dòng)火之品。5、腹脹便秘者宜多食粗纖維食物，如芹菜、韭菜、大白菜等。6、氣虛血瘀者宜食補(bǔ)氣活血的食品，如黨參粳米湯，大棗、桑葚、木耳、花生、蛋類、葡萄、洋蔥等。（三）情志調(diào)理1.關(guān)心尊重患者，多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，及時(shí)予以心理疏導(dǎo)。2.解除

15、患者因突然得病而產(chǎn)生的恐懼、焦慮、悲觀情緒：可采用釋放、宣泄法，使患者心中的焦躁、痛苦釋放出來。3.避免情緒、環(huán)境等不良刺激，有效地控制短暫性腦缺血發(fā)作。4.鼓勵(lì)病友間相互交流治療體會(huì)，提高認(rèn)知，增強(qiáng)治療信心。5.指導(dǎo)家屬、朋友給予足夠的重視和關(guān)心，消除患者的心理精神壓力，利于疾病痊愈。五、護(hù)理難點(diǎn)患者及家屬對(duì)治療與護(hù)理依從性差解決思路：1.向患者及家屬講解疾病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，使患者了解及早開展康復(fù)鍛煉的重要性和必要性。2.加強(qiáng)與患者及家屬的溝通和反復(fù)宣教。3.制定可行的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，積極指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。六、護(hù)理效果評(píng)價(jià)附：中風(fēng)（腦梗死急性期）中醫(yī)護(hù)理效果評(píng)價(jià)表14中風(fēng)（腦梗死急性期）

16、中醫(yī)護(hù)理效果評(píng)價(jià)表醫(yī)院： 患者姓名： 性別： 年齡： ID： 文化程度： 入院日期：證候診斷：中臟腑 痰蒙清竅證 痰熱內(nèi)閉證 元?dú)鈹∶撟C 中經(jīng)絡(luò) 風(fēng)火上擾證 風(fēng)痰阻絡(luò)證 痰熱腑實(shí)證 氣虛血瘀證 陰虛風(fēng)動(dòng)證 其他：一、護(hù)理效果評(píng)價(jià)主要癥狀主要辨證施護(hù)方法中醫(yī)護(hù)理技術(shù)護(hù)理效果意識(shí)障礙1.體 位2.觀 察 3.皮膚口腔護(hù)理 4.飲 食5.其他護(hù)理措施： 1.藥枕 應(yīng)用次數(shù)： 次，應(yīng)用時(shí)間： 天2.其他： 應(yīng)用次數(shù)： 次，應(yīng)用時(shí)間： 天（請(qǐng)注明，下同）好 較好一般 差 半身不遂1.觀 察 2.安全保護(hù)3.功能鍛煉4.其他護(hù)理措施： 1.穴位按摩 應(yīng)用次數(shù)： 次，應(yīng)用時(shí)間： 天2.艾 灸 應(yīng)用次數(shù)： 次

17、，應(yīng)用時(shí)間： 天3.皮 膚 針 應(yīng)用次數(shù)： 次，應(yīng)用時(shí)間： 天4.中藥熏洗 應(yīng)用次數(shù)： 次，應(yīng)用時(shí)間： 天5.其他： 應(yīng)用次數(shù)： 次，應(yīng)用時(shí)間： 天好 較好一般 差 眩暈頭痛1.觀 察 2.避免誘因3.臥床休息4.其他護(hù)理措施： 1.穴位按摩 應(yīng)用次數(shù)： 次，應(yīng)用時(shí)間： 天2.耳穴貼壓 應(yīng)用次數(shù)： 次，應(yīng)用時(shí)間： 天3.穴位敷貼 應(yīng)用次數(shù)： 次，應(yīng)用時(shí)間： 天4.其他： 應(yīng)用次數(shù)： 次，應(yīng)用時(shí)間： 天好 較好一般 差 痰多息促1.觀 察 2.環(huán) 境3.排 痰4.其他護(hù)理措施： 1.循經(jīng)拍背 應(yīng)用次數(shù)： 次，應(yīng)用時(shí)間： 天2.穴位敷貼 應(yīng)用次數(shù)： 次，應(yīng)用時(shí)間： 天3.其他： 應(yīng)用次數(shù)： 次，應(yīng)

18、用時(shí)間： 天好 較好一般 差 高熱1.監(jiān) 測(cè)2.物理降溫3.飲 食 4.其他護(hù)理措施：1.穴位按摩 應(yīng)用次數(shù)： 次，應(yīng)用時(shí)間： 天2.其他： 應(yīng)用次數(shù)： 次，應(yīng)用時(shí)間： 天好 較好一般 差 主要癥狀主要辨證施護(hù)方法中醫(yī)護(hù)理技術(shù)護(hù)理效果二便失禁1.觀 察2.皮膚護(hù)理 3.飲食護(hù)理4.其他護(hù)理措施： 1.艾 灸 應(yīng)用次數(shù)： 次，應(yīng)用時(shí)間： 天2.穴位按摩 應(yīng)用次數(shù)： 次，應(yīng)用時(shí)間： 天3.其他： 應(yīng)用次數(shù)： 次，應(yīng)用時(shí)間： 天好 較好一般 差 腹脹便秘1.觀 察2.飲食護(hù)理3.其他護(hù)理措施： 1.艾 灸 應(yīng)用次數(shù)： 次，應(yīng)用時(shí)間： 天2.穴位按摩 應(yīng)用次數(shù)： 次，應(yīng)用時(shí)間： 天3.腹部按摩 應(yīng)用次數(shù)： 次，應(yīng)用時(shí)間： 天4.其他： 應(yīng)用次數(shù)： 次，應(yīng)用時(shí)間： 天好 較好一般 差 言語蹇澀1.觀 察2.語言功能訓(xùn)煉3.其他護(hù)理措施：1.穴位按摩 應(yīng)用次數(shù)： 次，應(yīng)用時(shí)間： 天2.其他：