兒科急危重癥識(shí)別及應(yīng)急處理(鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn))

1、兒科病人特點(diǎn)1.起病急，變化快，病死率高。2.無明確的主訴，檢查不配合。3.需要仔細(xì)觀察檢查分析得到結(jié)論。4.人多事多：一個(gè)患兒N個(gè)家屬5.醫(yī)生感到緊張勞累，家屬心情焦躁不安1.降低兒科病人的死亡率，減少后遺癥，提高患兒的生存質(zhì)量2.避免醫(yī)療事故 指病人的臟器功能衰竭，包括指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個(gè)以上稱（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭多臟器功能衰竭”），而），而最危重的情況莫過于心跳驟停。最危重的情況莫過于心跳驟停。“六衰” 1、腦功能衰竭腦功能衰竭： 如昏迷、抽搐、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重如昏迷、抽搐、腦水腫

2、、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。腦挫裂傷、腦死亡等。 2、各種休克各種休克： 由于各種原因所引起的由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭循環(huán)功能衰竭，最終，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。型。3、呼吸衰竭呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)?/p>

3、分析結(jié)果又可分為可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭心力衰竭： 如如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5、肝功能衰竭肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為者又稱為 “尿毒癥尿毒癥”）。）。生命體征：“八征” 體溫

4、、心率、呼吸、血壓、 神志、瞳孔、尿量、皮膚粘膜10 血血 壓壓 BPblood pressure123423 體體 溫溫 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脈脈 搏搏 P pulse 1、體溫體溫（T）：）： 正常值為正常值為 36 37.2； 超過超過 37稱為發(fā)熱稱為發(fā)熱 低于低于 36稱為低體溫稱為低體溫機(jī)體機(jī)體產(chǎn)熱產(chǎn)熱散熱散熱 發(fā)發(fā) 熱熱 外源性致熱原外源性致熱原（exogenous pyrogen ） 內(nèi)源性致熱原內(nèi)源性致熱原（endogenous pyrogen） 體溫體溫上升期上升期高溫高溫持續(xù)期持續(xù)期體溫體溫下降期下降期注意：高熱驚厥2.心率心率

5、(HR)年 齡心律 次/分呼吸 次/分脈搏;呼吸新生兒120-14040-443:11歲110-13030-403-4:12-3歲100-12025-303-4:14-7歲80-10020-254:18-14歲70-9018-204:1正常正常 聽診：心音有力聽診：心音有力 心律整齊心律整齊 未聞及雜音未聞及雜音心動(dòng)過速心動(dòng)過速： 嬰兒160/min 幼兒 140/min 兒童 120/min1.生理性 運(yùn)動(dòng)、哭鬧、情緒緊張或激動(dòng)等致交感神經(jīng)興奮而使心率增快。2.病理性 各種感染、發(fā)熱、貧血、缺氧、脫水、休克，各種心臟病及年長(zhǎng)兒甲狀腺功能亢進(jìn)等均可使心率增快。3.藥物性 應(yīng)用擬交感類藥物如：腎

6、上腺素、異丙腎上腺素，莨菪類藥物如阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿(654-2)及麻黃堿類藥等，心率可不同程度增快。心動(dòng)過緩：嬰兒100次/min 16歲80次/min 6歲60次/min 見于心臟疾病如風(fēng)濕性心肌炎和病毒性心肌炎，腦缺氧和顱內(nèi)壓增高肺肺通通氣氣肺換氣肺換氣血血管管肺通氣肺換氣血管3.呼吸 吸呼比：一般1：1.5-2年 齡心律 次/分呼吸 次/分脈搏;呼吸新生兒120-14040-443:11歲110-13030-403-4:12-3歲100-12025-303-4:14-7歲80-10020-254:18-14歲70-9018-204:1 注意：注意： 呼吸頻率呼吸頻率 深度深度

7、節(jié)律的改變節(jié)律的改變（1）吸氣性呼吸困難：氣道阻塞-喉、氣管、支氣管的狹窄或阻塞 喉部疾患：急性喉炎、喉水腫、喉痙攣 氣管疾?。寒愇铩⑹軌海谞钕倌[大、淋巴結(jié)腫大、主動(dòng)脈瘤壓迫表現(xiàn)-吸氣時(shí)：“三凹征”（2）呼氣性呼吸困難 支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎 特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)而緩慢、伴干羅音、哮鳴音。（3）混合性呼吸困難肺部病變廣泛或胸腔病變壓迫致呼吸面積減少，影響換氣功能。 動(dòng)脈血壓與心排血量和總外周阻力有直接的關(guān)系,可反映心臟的后負(fù)荷,心肌耗氧量和做功,周圍組織和器官的血流灌注情況等,是判斷循環(huán)功能的有用指標(biāo)新生兒：大約70-50/30-40（毫米汞柱）1歲以內(nèi)小兒：收縮壓=月齡2+

8、68（毫米汞柱）1歲以上小兒：收縮壓=年齡2+80（毫米汞柱）舒張壓舒張壓=收縮壓的2/3小兒血壓高于以上標(biāo)準(zhǔn)小兒血壓高于以上標(biāo)準(zhǔn)20mmhg為高血壓，低于為高血壓，低于以上標(biāo)準(zhǔn)以上標(biāo)準(zhǔn)20mmhg為低血壓為低血壓急性低血壓注意休克休克休克（休克（Shock） 系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征兒科特別注意：感染性休克和過敏性休克休休 克克 病病 因因 分分 類類 血血 流流 動(dòng)動(dòng) 力力 學(xué)學(xué) 分分 類類 根據(jù)臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床表現(xiàn)休克代償期休克代償期 休克抑制期休克抑制期 精神緊張、煩躁 面色蒼白、手足

9、濕冷 心動(dòng)過速 脈壓減小、尿量減少 神志淡漠、反應(yīng)遲鈍 口唇發(fā)紺、皮膚花斑 血壓下降、脈壓更小 無尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS33 皮膚粘膜皮膚粘膜skin & membrane523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 意識(shí)和精神行為狀態(tài) ：根據(jù)小兒對(duì)各種刺激的反應(yīng)來判斷意識(shí)水平(即意識(shí)深淺度)有無障礙 由輕而重：嗜睡、昏睡、譫妄、淺昏迷、深昏迷小兒注意：顱內(nèi)高壓顱高壓的病因 ：主要是腦水腫：(1)急性感染：感染后24h即可發(fā)生腦水腫顱內(nèi)感染顱外感染：中毒性痢疾、重

10、癥肺炎、敗血癥、 急性重型肝炎等(2)腦缺氧：嚴(yán)重缺氧數(shù)小時(shí)，即可發(fā)生腦水腫(3)顱內(nèi)出血(4)中毒：一氧化碳或氰化物中毒，農(nóng)藥(5)水電解質(zhì)平衡紊亂：急性低鈉血癥、水中毒(6)顱內(nèi)占位病變 6、瞳孔瞳孔 正常直徑正常直徑 3 35 5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停止，心跳停止，瞳孔縮小提瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。 7 7、尿量、尿量 正常正常 3030ml/ /h；如果小于；如果小于300300ml/24/24h稱為稱為少尿、少尿、小于小于50

11、50ml/24/24h稱為稱為無尿，提示發(fā)生了脫水、無尿，提示發(fā)生了脫水、休克或者休克或者急性腎功能衰竭。急性腎功能衰竭。每日尿量：小兒尿量個(gè)體差異較大，新生兒生后48小時(shí)正常尿量一般每小時(shí)為1 3mlkg，2天內(nèi)平均尿量為3060ml/d，310天為l00300mld，2個(gè)月250400ml/d，l歲為400500ml/d，l4歲為8001400ml/d，14歲為10001600ml/d。若新生兒尿量每小時(shí)1.0ml/kg為少尿，每小時(shí)0.5ml/kg為無尿。學(xué)齡兒童每晝夜排尿量少于400ml，學(xué)齡前兒童少于300ml，嬰幼兒少于200ml時(shí)，即為少尿；每晝夜尿量少于3050ml為無尿。8

12、8、皮膚黏膜、皮膚黏膜 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。 先先“救人救人” 再再“治病治病”40( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)( fatal patient ) 生命垂?；颊呱刮；颊?有有生命危險(xiǎn)急癥者生命危險(xiǎn)急癥者 暫無生命危險(xiǎn)急癥者暫無生命危險(xiǎn)急癥者 普通急診患者普通急診患者 非急診患者非急診患者 輸

13、輸 液液 反反 應(yīng)應(yīng)輸液反應(yīng)的處理輸液反應(yīng)的處理 一旦發(fā)生輸液反應(yīng)立即停止輸液，更換輸液器及液體（保留備查），做好搶救治療準(zhǔn)備。但不能拔針，因?yàn)樵俅戊o脈穿刺可能有困難，導(dǎo)致?lián)尵戎委熝诱`。 預(yù)防和處理關(guān)鍵預(yù)防和處理關(guān)鍵對(duì)發(fā)熱、寒戰(zhàn)立即用地塞米松靜脈滴注0.30.5mg/kg、異丙嗪0.51mg/kg肌注，同時(shí)給予保暖、吸氧、物理降溫或退熱藥治療。 寒戰(zhàn)高熱、唇紫紺、大汗淋漓、四肢厥冷、呼吸困難 立即肌注或靜推腎上腺素0.010.03mg/kg，并每隔1530分鐘反復(fù)用藥，同時(shí)靜滴氫化可的松5mg/kg或地塞米松0.30.5mg/kg或甲基強(qiáng)的松龍2mg/kg。血壓過低時(shí)快速補(bǔ)充膠體及晶體液，并在

14、充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上，應(yīng)用多巴胺、間羥胺或去甲腎上腺素分別加入5%葡萄糖溶液靜滴。對(duì)氣管持續(xù)痙攣并出現(xiàn)呼吸困難者，給予氨茶堿靜注、噴霧吸入布地奈德、0.5%沙丁胺醇并配合吸氧。喉頭水腫引起呼吸道梗阻時(shí)應(yīng)緊急行氣管切開。過敏性休克過敏性休克 小兒急性驚厥小兒急性驚厥 驚厥只是一個(gè)癥狀! 驚厥的定義驚厥的定義驚厥持續(xù)狀態(tài)（驚厥持續(xù)狀態(tài)（SC） 凡一次驚厥發(fā)作30分鐘，或反復(fù)發(fā)作中間無意識(shí)好轉(zhuǎn)超過30分鐘者稱驚厥持續(xù)狀態(tài) SC常導(dǎo)致驚厥性腦損傷 “可操作性定義”：?jiǎn)未误@厥發(fā)作超過5分 鐘，或多次發(fā)作間歇期意識(shí)未完全恢復(fù)者 感染性感染性 非感染性非感染性顱顱內(nèi)內(nèi)腦膜炎：腦膜炎：化膿性、結(jié)核性、化膿性、結(jié)核

15、性、 病病 毒毒 性、霉菌性性、霉菌性腦炎：腦炎：病毒性、免疫性病毒性、免疫性腦寄生蟲病、腦膿腫腦寄生蟲病、腦膿腫顱腦損傷顱腦損傷顱腦發(fā)育畸形顱腦發(fā)育畸形顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤癲癇的驚厥性發(fā)作癲癇的驚厥性發(fā)作顱顱外外熱性驚厥熱性驚厥 （Febrile seizure，F(xiàn)S) 感染中毒性腦病感染中毒性腦病 代謝性：代謝性： 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂（低鈣、低鎂、（低鈣、低鎂、 低鈉、高鈉）低鈉、高鈉） 特發(fā)性低血糖癥特發(fā)性低血糖癥 遺傳代謝性疾病遺傳代謝性疾病化學(xué)毒物：化學(xué)毒物：毒鼠藥、有機(jī)農(nóng)藥毒鼠藥、有機(jī)農(nóng)藥小兒急性驚厥主要病因及分類小兒急性驚厥主要病因及分類是否伴發(fā)熱： 無熱者大多非感染性，但3月幼嬰

16、、 新生兒、以及休克者例外。 發(fā)熱者大多為感染性，但驚厥持續(xù)狀態(tài) 可致體溫升高。驚厥嚴(yán)重程度： 頑固、反復(fù)、持續(xù)狀態(tài)提示顱內(nèi)病變。安定：安定： 優(yōu)點(diǎn)：見效迅速（優(yōu)點(diǎn)：見效迅速（13內(nèi)見效），對(duì)內(nèi)見效），對(duì) 85%90%發(fā)作有效發(fā)作有效 缺點(diǎn)：維持療效短暫（缺點(diǎn)：維持療效短暫（1/21小時(shí)），小時(shí)）， 特異體質(zhì)性可抑制呼吸特異體質(zhì)性可抑制呼吸 苯巴比妥鈉（魯米那）：苯巴比妥鈉（魯米那）： 510mg/510mg/（kgkg次），肌注或靜推次），肌注或靜推 , ,肌注肌注20302030分鐘、靜注分鐘、靜注510510分鐘見效分鐘見效安定安定+ +苯巴比妥鈉苯巴比妥鈉咪達(dá)唑侖：咪達(dá)唑侖：0.20.

17、3mg/kg0.20.3mg/kg，最大不超過，最大不超過10mg10mg，靜推，靜推10%10%水合氯醛：水合氯醛：0.5ml/kg0.5ml/kg（50mg/kg50mg/kg），口服或灌腸），口服或灌腸 心肺腦復(fù)蘇的概念心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonary-cerebral resuscitation,CPCR)是指任何原因引起的呼吸和循環(huán)功能衰竭、心跳呼吸停止時(shí)，在體外必須緊急采取措施，盡快恢復(fù)呼吸和循環(huán)的有效功能，從而促進(jìn)腦有效功能的恢復(fù)。 兒科“生命鏈”Step1:加強(qiáng)預(yù)防 (Prevention)Step2:及早心肺復(fù)蘇 (Early CPR)Step3:及早求救 (Ear

18、ly EMS)Step4:及早高級(jí)生命支持 (Early ALS)有效的心肺復(fù)蘇能成功地挽救生命，提高存活率，減少致殘率 兒科心肺復(fù)蘇的內(nèi)容兒科基本生命支持：PBLS pediatric basic life support兒科高級(jí)生命支持：PALS pediatric advance life support兒科持續(xù)生命支持：PPLS pediatric prolonged life support 兒科基本生命支持：PBLSpediatric basic life supportPBLS的概念時(shí)限：在心跳呼吸停止后四分鐘內(nèi)即開始PBLS，八分鐘內(nèi)給予PALS，可獲得較高的復(fù)蘇成功率。定義：徙手（或初步）心肺復(fù)蘇，即指不用任何設(shè)備維持氣道通暢、支持呼吸及循環(huán)，是心肺復(fù)蘇最初而關(guān)鍵的方法 和階段，是將人工呼吸和胸外按壓這兩項(xiàng)技術(shù)結(jié)合中單獨(dú)進(jìn)行，直至給予高級(jí)生命支持前。