ECMO實(shí)用PPT課件

1、體外膜肺氧合（Extracorporeal Extracorporeal membrane oxygenation,ECMOmembrane oxygenation,ECMO） 是一種持續(xù)體外生命支持手段，通過(guò)體外設(shè)備長(zhǎng)時(shí)間全部或部分代替心、肺功能，使心臟、肺臟得以充分休息，為可逆的心臟、肺臟病變治愈及功能恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間。第1頁(yè)/共44頁(yè)概述一種生命支持療法起源于體外循環(huán)技術(shù)（CPB）第2頁(yè)/共44頁(yè)概述第3頁(yè)/共44頁(yè)ECMO 和CPB的區(qū)別ECMOCPB使用場(chǎng)所使用場(chǎng)所重癥監(jiān)護(hù)室重癥監(jiān)護(hù)室,外科手術(shù)室外科手術(shù)室,病房病房,急救等急救等外科手術(shù)室外科手術(shù)室使用目的使用目的長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán)，代替

2、部分心肺功能，長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán)，代替部分心肺功能，以待心肺功能恢復(fù)或器官移植以待心肺功能恢復(fù)或器官移植心外手術(shù)期間暫時(shí)代替心外手術(shù)期間暫時(shí)代替心肺動(dòng)能心肺動(dòng)能靜脈儲(chǔ)血槽靜脈儲(chǔ)血槽無(wú)無(wú)有有活化凝血時(shí)間活化凝血時(shí)間160-220600自體血回輸自體血回輸無(wú)無(wú)有有降低體溫降低體溫少用少用常用常用溶血溶血較少較少較多較多血液稀釋血液稀釋不需要不需要需要需要?jiǎng)用}過(guò)濾器動(dòng)脈過(guò)濾器不需要不需要需要需要運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間可達(dá)一周或更長(zhǎng)可達(dá)一周或更長(zhǎng)8小時(shí)小時(shí)第4頁(yè)/共44頁(yè)概述 離心泵的基本原理： 具有一定質(zhì)量的物體在作圓運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生離心力，它與轉(zhuǎn)速和質(zhì)量呈正比。 密閉容器內(nèi)的液體高速旋轉(zhuǎn)時(shí)，圓心中部形成低壓區(qū)，

3、外周為高壓區(qū)，中心和外周部各開(kāi)一孔，液體就會(huì)因壓差產(chǎn)生單向流動(dòng)。第5頁(yè)/共44頁(yè)概述 預(yù)充量最小：預(yù)充量最?。?2ml32ml 血血- -異物接觸面積最少：異物接觸面積最少：190cm190cm2 2 流量范圍：流量范圍：0-10L/min0-10L/min 灌注模式：搏動(dòng)灌注、平流灌注。灌注模式：搏動(dòng)灌注、平流灌注。 可長(zhǎng)期連續(xù)工作可長(zhǎng)期連續(xù)工作第6頁(yè)/共44頁(yè)概述器氧合器主機(jī)變溫水箱空氧混合器第7頁(yè)/共44頁(yè)ECMO模式VA-ECMOVA-ECMO引流患者靜脈至體外，氣體交換后，輸回患者的動(dòng)脈，同時(shí)支持心肺功能，用于心臟衰竭或肺衰竭的患者第8頁(yè)/共44頁(yè)ECMO模式VV-ECMOVV-EC

4、MO引流患者靜脈至體外，氣體交換后，輸回患者靜脈， VV-ECMO只能取代肺的氣體交換功能，只用于肺部疾病第9頁(yè)/共44頁(yè)ECMO適應(yīng)癥V-A適應(yīng)癥V-V適應(yīng)癥 重癥肺炎急性呼吸窘迫綜合癥新生兒肺部疾病 新生兒吸入綜合癥 新生兒肺透明膜病等氣道阻塞 氣道化學(xué)傷持續(xù)的哮喘心源性休克心肌炎心臟梗塞心肌病變肺栓塞術(shù)后不能脫離CPB心臟大血管損傷第10頁(yè)/共44頁(yè)ECMO禁忌癥VA-ECMO模式 主動(dòng)脈瓣返流 主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈瘤VV-ECMO模式 心臟功能不全第11頁(yè)/共44頁(yè)ECMO治療的并發(fā)癥1. 機(jī)械原因2. 生理原因第12頁(yè)/共44頁(yè)ECMO治療的并發(fā)癥1. 機(jī)械原因：回路血栓堵塞或脫落氧合

5、器功能不良機(jī)械泵或加熱器故障插管或拔管并發(fā)癥第13頁(yè)/共44頁(yè)ECMO治療的并發(fā)癥 2. 生理原因：中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腦出血 腦梗死第14頁(yè)/共44頁(yè)ECMO治療的并發(fā)癥血液系統(tǒng) 出血 顱內(nèi)出血 手術(shù)部位 導(dǎo)管部位 凝血，血栓第15頁(yè)/共44頁(yè)ECMO治療的并發(fā)癥其他 少尿 感染 水電解質(zhì)紊亂 酸堿平衡失調(diào)第16頁(yè)/共44頁(yè)護(hù)理要點(diǎn)安裝前- 備物，備藥ECMO及耗材預(yù)充液電源、氣源吸引裝置搶救設(shè)施其他第17頁(yè)/共44頁(yè)安裝前 患者準(zhǔn)備 備齊搶救藥品、物品，隨時(shí)準(zhǔn)備復(fù)蘇 密切監(jiān)護(hù)、應(yīng)用血管活性藥密切監(jiān)護(hù)、應(yīng)用血管活性藥 呼吸支持呼吸支持 化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查 評(píng)估置管部位評(píng)估置管部位 備皮備皮 合血合血

6、 全身肝素化前，完成動(dòng)靜脈置全身肝素化前，完成動(dòng)靜脈置管管血?dú)?、 ACT 血常規(guī)等化驗(yàn)評(píng)估血運(yùn)、借助血管超聲第18頁(yè)/共44頁(yè) 安裝后-開(kāi)始始始階階段段監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)呼吸 氧合的觀察ECMO參數(shù)的觀察創(chuàng)面及插管處出血肢體血運(yùn)的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)ACT 血常規(guī)（血小板、HB等）加強(qiáng)臨床觀察及時(shí)換藥末梢涼？暖？-保暖、水箱調(diào)控？足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況末梢顏色：紅潤(rùn)？灰暗？花斑？SPO2升高PO2升高PCO2下降酸堿 乳酸紊亂糾正逐漸減少呼吸機(jī)參數(shù)第19頁(yè)/共44頁(yè)安裝后安裝后-支持階段監(jiān)護(hù)支持階段監(jiān)護(hù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)檢查 化驗(yàn)的追蹤呼吸機(jī) ECMO氧合器監(jiān)測(cè)強(qiáng)化護(hù)理措施第20頁(yè)/共44頁(yè)安裝后安裝后-支持

7、階段監(jiān)護(hù)支持階段監(jiān)護(hù)- ACT血小板血小板血細(xì)胞比容血細(xì)胞比容血?dú)?、生化血?dú)?、生化檢查無(wú)活動(dòng)出血ACT160 200s 有活動(dòng)出血ACT130160s50109/L,應(yīng)補(bǔ)充Hb100g/L,HCT30%,應(yīng)補(bǔ)入血細(xì)胞有無(wú)低蛋白 水腫有無(wú)黃染第21頁(yè)/共44頁(yè) 安裝后安裝后-支持階段監(jiān)護(hù)支持階段監(jiān)護(hù)-強(qiáng)化護(hù)理措施強(qiáng)化護(hù)理措施一、神志的觀察一、神志的觀察鎮(zhèn)靜狀態(tài)患者表現(xiàn)：根據(jù)RASS評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)靜 應(yīng)密切觀察瞳孔變化認(rèn)真作好記錄,給予必要的藥物治療第22頁(yè)/共44頁(yè) 安裝后安裝后-支持階段監(jiān)護(hù)支持階段監(jiān)護(hù)-強(qiáng)化護(hù)理措施強(qiáng)化護(hù)理措施二、氣道的強(qiáng)化護(hù)理二、氣道的強(qiáng)化護(hù)理呼吸機(jī)參數(shù)的監(jiān)測(cè)(潮氣量,通氣量,

8、氣道峰壓,呼吸頻率等)及記錄痰液量,顏色,性狀的觀察，重視口腔護(hù)理,防止VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎） 按需吸痰,嚴(yán)格無(wú)菌操作，密閉及防護(hù)第23頁(yè)/共44頁(yè)三、體溫的觀察溫度過(guò)低 凝血機(jī)制障礙血流動(dòng)力學(xué)紊亂體溫過(guò)高 耗氧量增加維持體溫在35-37 支持階段 強(qiáng)化護(hù)理措施第24頁(yè)/共44頁(yè) 安裝后安裝后-支持階段監(jiān)護(hù)支持階段監(jiān)護(hù)-強(qiáng)化護(hù)理措施強(qiáng)化護(hù)理措施四、胃腸道與營(yíng)養(yǎng)支持密切監(jiān)測(cè)胃液顏色性質(zhì),胃腸蠕動(dòng),排氣,排便情況使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，防止胃腸脹氣適時(shí)使用TPN禁脂肪乳、異丙酚第25頁(yè)/共44頁(yè) 安裝后安裝后-支持階段監(jiān)護(hù)支持階段監(jiān)護(hù)-強(qiáng)化護(hù)理措施強(qiáng)化護(hù)理措施 五、出入量的監(jiān)測(cè)五、出入量的監(jiān)測(cè)記錄每小時(shí)

9、入量,尿量、超濾量等出量評(píng)估皮膚彈性每小時(shí)入量遵醫(yī)囑,量出為入第26頁(yè)/共44頁(yè)安裝后安裝后-支持階段監(jiān)護(hù)支持階段監(jiān)護(hù)-強(qiáng)化護(hù)理措施強(qiáng)化護(hù)理措施六、各種管路的護(hù)理六、各種管路的護(hù)理保證管路留置位置準(zhǔn)確,妥善固定，嚴(yán)格交接班、避免牽拉,打折-安全！污染的物品及時(shí)更換：三通,接頭治療,給藥均嚴(yán)格無(wú)菌操作,加強(qiáng)手衛(wèi)生管理第27頁(yè)/共44頁(yè)2021-12-1228常見(jiàn)問(wèn)題1 ECMO灌注流量的安全調(diào)控？ECMO灌注流量的安全范圍：2.5L-4.0L/min。影響ECMO灌注流量的原因？1.管道受阻：患者體位改變，躁動(dòng)，插管移位，管道扭曲、受壓。2.容量不足，中心靜脈回流減少：出血、尿量多、CRRT負(fù)平

10、衡、液體補(bǔ)充不足（晶體與膠體的平衡）。3.高血壓：外周血管阻力過(guò)大。4.心肌頓抑：嚴(yán)重低心排。5.ACT,APTT過(guò)低:ECMO系統(tǒng)容易凝血。第28頁(yè)/共44頁(yè)2021-12-1229常見(jiàn)問(wèn)題1 ECMO灌注流量的安全調(diào)控？解決辦法：1.管道受阻：床旁超聲，床旁X線，確認(rèn)插管位置，解 決管道受阻。2.容量不足，中心靜脈回流減少：輸血補(bǔ)液、補(bǔ)充容量。3.高血壓：加強(qiáng)鎮(zhèn)靜，擴(kuò)展血管，降低血壓。4.心肌頓抑：終止ECMO。5.ACT,APTT過(guò)低:加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，調(diào)整肝素用量。排除因傳感器接觸不良，耦合劑干燥出現(xiàn)的流量錯(cuò)誤。第29頁(yè)/共44頁(yè)常見(jiàn)問(wèn)題2 ACT（激活凝血時(shí)間）與肝素調(diào)控？1. ACT維持范

11、圍 160-200秒。2. 肝素用法： ECMO插管時(shí)首量：體內(nèi)0.5-1.0mg/kg; 預(yù)充液:10mg/1000ml。 肝素泵用法：kg x 200 IU加入50ml液體內(nèi)，4IU/ml3. 無(wú)活動(dòng)性出血：ACT維持在160-200秒。4. 有活動(dòng)性出血：ACT維持在130-160秒。5. 高流量、臟器出血或胸腔引流進(jìn)行性增多，ACT可維持 在低限水平。第30頁(yè)/共44頁(yè)常見(jiàn)問(wèn)題3 ECMO氧合器的安全評(píng)估?膜肺的安全評(píng)估的內(nèi)容:1. 膜肺的顏色 2. 膜肺的跨膜壓差 3. 膜肺的通透性(滲漏)第31頁(yè)/共44頁(yè)常見(jiàn)問(wèn)題3 ECMO氧合器的安全評(píng)估?人工膜肺出現(xiàn)故障的表現(xiàn):表現(xiàn):動(dòng)脈氧分

12、壓和氧飽和度 進(jìn)行性降低,PCO2升高。 肉眼觀察可以見(jiàn)到膜肺氧合后的血液顏色暗紅（發(fā) 黑），與膜肺氧合前靜脈血顏色無(wú)明顯的差別，膜肺的氧合交換功能失效。第32頁(yè)/共44頁(yè)常見(jiàn)問(wèn)題3 ECMO氧合器的安全評(píng)估?原因：p 通氣-血流比例失調(diào)；p 膜肺出現(xiàn)血漿滲漏情況；p 靜脈輸入脂類(lèi)藥物；p 膜肺的跨膜壓差升高；p 膜肺進(jìn)氣；第33頁(yè)/共44頁(yè)常見(jiàn)問(wèn)題3 ECMO氧合器的安全評(píng)估?預(yù)防與處理：檢查膜肺氣源管路（氧氣和空氣）和氣流表/氧濃度調(diào)節(jié)閥，重新調(diào)整；ECMO期間避免使用脂類(lèi)藥物，以免堵塞膜肺；出血血漿滲漏或者膜肺內(nèi)血栓形成時(shí)，如患者已接近恢復(fù)，可考慮停止ECMO，否則需要更換膜肺。第34頁(yè)

13、/共44頁(yè)常見(jiàn)問(wèn)題4 ECMO離心泵-監(jiān)測(cè)不到轉(zhuǎn)速？表現(xiàn)：轉(zhuǎn)速監(jiān)測(cè)不顯示原因：p流量耦合劑干燥（傳感器中斷）；p電源中斷、UPS電池耗盡；p機(jī)械故障；第35頁(yè)/共44頁(yè)常見(jiàn)問(wèn)題4 ECMO離心泵-監(jiān)測(cè)不到轉(zhuǎn)速？預(yù)防與處理：更換耦合劑；檢查離心泵電源、開(kāi)關(guān)；（恢復(fù)電源）常備UPS電源；防止電源線被人為斷開(kāi)；機(jī)械故障 ，立即使用手動(dòng)驅(qū)動(dòng)離心泵維持血流，更換ECMO機(jī)，通知廠家維修人員；第36頁(yè)/共44頁(yè)常見(jiàn)問(wèn)題5 ECMO系統(tǒng)進(jìn)氣？表現(xiàn)：離心泵內(nèi)有氣，ECMO管道內(nèi)出現(xiàn)氣泡原因：p預(yù)充排氣不徹底；pECMO負(fù)壓段部分密閉不全（三通、接頭等部位常見(jiàn)）p從負(fù)壓段給藥、抽血、測(cè)壓而進(jìn)氣；第37頁(yè)/共44

14、頁(yè)常見(jiàn)問(wèn)題 5 ECMO系統(tǒng)進(jìn)氣？預(yù)防與處理：ECMO轉(zhuǎn)機(jī)全面前嚴(yán)格檢查；檢查漏氣部位及原因，加固密閉；停泵排氣；(如某些膜肺具有自動(dòng)排氣功能)非緊急情況，不得在ECMO管道中加藥、抽血；第38頁(yè)/共44頁(yè)常見(jiàn)問(wèn)題6 出血？ 手術(shù)創(chuàng)面大、脫管肝素化血小板耗竭臟器衰竭缺氧因素手術(shù)創(chuàng)面插管處消化道頭顱胸腔部位第39頁(yè)/共44頁(yè) 觀察插管部位出血，皮膚、口腔粘膜出血點(diǎn),觀察患者意識(shí)等 胸管引流量,尿液、糞便、胃液顏色及性狀 盡量減少肌肉、皮下注射，以動(dòng)脈管路采血 注意保護(hù)黏膜，減少氣道及鼻腔吸引 準(zhǔn)確記錄出血量,根據(jù)化驗(yàn)成分輸血常見(jiàn)問(wèn)題6 出血？第40頁(yè)/共44頁(yè)常見(jiàn)問(wèn)題7 感染？ ICU環(huán)境保持清潔 嚴(yán)格各項(xiàng)無(wú)菌操作，有創(chuàng)管路實(shí)施封