畢業(yè)設(shè)計-蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護理目標(biāo)及護理措施

1、. 護 理 學(xué) 院 畢 業(yè) 設(shè) 計 題 目：蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護理目標(biāo)及護理措施 姓 名： 專 業(yè)： 護理 學(xué) 號： 201308010559 班 級： 13護理305班 指導(dǎo)老師： 鄧陽勇 王萍 日 期： 2015.92015.12 二零一六年三月制學(xué)生姓名專 業(yè)護理學(xué) 號201308010559性 別女班 級13護理305班畢業(yè)設(shè)計時間2015.92015.12電 話QQ號指導(dǎo)老師鄧陽勇.王萍畢業(yè)設(shè)計題目蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護理目標(biāo)及護理措施患者基本情況姓名性別年齡職業(yè)民族婚姻文化程度龔*男88歲農(nóng)民漢已婚小學(xué)家庭住址湖南省永州市*案例陳述 龔* ， 88歲老年男性患者，急性起病，突發(fā)神

2、志不清7小時入院。 現(xiàn)病史：蛛網(wǎng)膜下腔出血，中樞性呼吸衰竭；88歲老年男性，急性起病，突然神志不清7小時入院。有高血壓病史，神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓。約3mm，對光反射靈敏，左眼眉弓有外傷，已經(jīng)縫合，雙眼無自發(fā)眼震。雙側(cè)囊唇溝對稱。嘴角不歪，頸抗，雙肺呼吸音粗，聞及中量濕啰音，HR110次/分。律齊，心音可，腹平軟，腸鳴音4次/分，雙下肢無水腫，四肢肌張力低，肌力檢測不合格，壓眶患者肢體有回縮，不能定位，雙側(cè)病理征未引出，GCS評分=E1V1M4=6分。Hunt-Hess分級V級。定位分析：意識障礙定位在廣泛大腦皮層或者腦干網(wǎng)狀激動系統(tǒng)，頸抗定位在腦膜，綜合定位在廣泛大腦皮層及腦膜定位分析

3、。患者急性起病，腦膜刺激征陽性，結(jié)合頭部CT考慮動脈瘤引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。 既往史：“高血壓病”10余年，最高180/100mmHg，服用硝苯地平控釋片30mg qd,厄貝沙坦片75mg qd,血壓控制可?！坝小肮谛牟?，心絞痛，心功能2級”病史，有“闌尾炎”手術(shù)史，否認(rèn)藥物過敏史。 體查：T39.3,P110次/分，R26次/分，BP130/75mmHg,神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約2mm，對光反射靈敏，HR110次/分，律齊，心音可，腹平軟，雙下肢無水腫，四肢張力低，肌力檢查不合作，壓眶患者肢體有回縮，不能定位，雙側(cè)病理征未引出，GS評分=E1v1M4=6分，Hunt-Hunt-Hess

4、分級v級，體查無補充。 輔助檢查： 頭部CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血，多發(fā)腔隙性腦梗死，腦白質(zhì)變性，腦萎縮。CTA基地動脈尖動脈瘤，雙側(cè)頸動脈分叉處斑塊伴管控輕度狹窄，心電圖：竇性心率，I.av ST段弓背上抬。腹部B超提示雙腎小囊腫。 臨床診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血，中樞性呼吸衰竭；顱內(nèi)動脈瘤；高血壓病3級；冠心病，心絞痛型，心功能2級；腎囊腫。給予呼吸機輔助呼吸；“甘露醇”“甘油果糖氯化鈉”脫水降顱壓，“尼莫地平”抗血管痙攣?！吧窠?jīng)節(jié)苷脂+鼠神經(jīng)生長因子”護腦多莫德提高患者抵抗力維持電解質(zhì)平衡，補充各種營養(yǎng)素營養(yǎng)支持治療。請神經(jīng)外科及介入組醫(yī)師協(xié)助病因治療。主要健康問題1. 慢性疼痛2. 慢性意識障礙3

5、. 有窒息的危險4. 床上活動障礙5. 便秘 護理計劃健 康 問 題護 理 目 標(biāo)護 理 措 施慢性疼痛一周內(nèi)逐漸減輕1. 體位與休息：絕對臥床休息，一般為4-6周，以減輕顱內(nèi)壓。 床頭抬高1530度，不宜用枕頭，減少誤吸。2. 用藥護理：遵醫(yī)囑給予降壓藥和鎮(zhèn)靜止痛藥。 慢性意識障礙患者意識逐漸得到改善1. 預(yù)防墜床:對于昏迷期或煩躁的病人加用床欄，使用約束帶，防止墜床。2. 觀察病情變化：應(yīng)特別注意觀察瞳孔、頭痛、嘔吐、血壓等的變化，若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐呈射狀、血壓升高、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則、瞳孔不等大、極度煩躁、意識障礙加重等，提示有腦疝的可能，要及時報告醫(yī)生，

6、并配合搶救。有窒息的危險一周內(nèi)有效的治療后，窒息的危險消失 1.保持呼吸道通暢:及時清除呼吸道分泌物或嘔吐物?？忍挡粫硶r，及時給予叩背，使氣流震動肺部，松動痰液，以利咳出，必要時可先給予霧化吸入再叩背。床上活動障礙  一周內(nèi)患者在指導(dǎo)下能配合活動1. 皮膚護理:勤翻身，每2小時翻身一次，叩背一次，檢查皮膚情況，并按摩受壓部位皮膚。協(xié)助患者床上大小便。2.營養(yǎng)護理:保證營養(yǎng)供給，以質(zhì)軟、營養(yǎng)豐富、易消化的食物為主。經(jīng)口進(jìn)食有困難，可經(jīng)鼻飼管進(jìn)行鼻飼，為保證營養(yǎng)供給。3.心理護理:護士應(yīng)了解患者心態(tài),使他們了解本病的誘因及危險性,安慰病人,排除緊張、恐懼、焦慮心理,保持情緒穩(wěn)定,積極配合治療。 便秘獲得相關(guān)知識，并配合護理，排便恢復(fù)正常1. 指