冠脈造影金標準面臨的挑戰(zhàn)ppt課件

1、冠脈造影冠脈造影“金規(guī)范面臨的挑金規(guī)范面臨的挑戰(zhàn)戰(zhàn)新鄉(xiāng)醫(yī)學院三附院心內(nèi)科新鄉(xiāng)醫(yī)學院三附院心內(nèi)科 趙國安趙國安 冠脈造影雖然不斷被以為是冠心病診斷的冠脈造影雖然不斷被以為是冠心病診斷的“金規(guī)范金規(guī)范，但其在評價管壁及斑塊的特征方面存在很大局限性。，但其在評價管壁及斑塊的特征方面存在很大局限性。 冠脈造影的局限性冠脈造影的局限性冠脈造影的局限性冠脈造影的局限性冠脈造影的局限性冠脈造影的局限性 隨著醫(yī)學技術(shù)的開展，隨著醫(yī)學技術(shù)的開展， MDCT 、 IVUS、 OCT、FFR 等影像技術(shù)在評價冠脈病變等影像技術(shù)在評價冠脈病變形狀、指點治療以及判別預后等方面的作用形狀、指點治療以及判別預后等方面的作用

2、越來越引起心血管治療領(lǐng)域的注重，傳統(tǒng)的越來越引起心血管治療領(lǐng)域的注重，傳統(tǒng)的冠脈造影作為診斷冠心病的冠脈造影作為診斷冠心病的“金規(guī)范面臨著金規(guī)范面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)。嚴峻的挑戰(zhàn)。64排排CT心臟檢查的亮點心臟檢查的亮點平安、無創(chuàng)、檢查時間短只需平安、無創(chuàng)、檢查時間短只需58秒秒費用相對較低費用相對較低不需住院，易于患者接受不需住院，易于患者接受便于隨訪復查便于隨訪復查u對于冠脈開口變異能很好的對于冠脈開口變異能很好的顯示顯示u能很好確實定冠脈斑塊的性能很好確實定冠脈斑塊的性質(zhì)質(zhì)u能顯示冠脈以外的病變：如能顯示冠脈以外的病變：如腫瘤等腫瘤等u可對冠脈進展恣意角度察看，可對冠脈進展恣意角度察看，充分顯

3、示病變充分顯示病變case1：二者檢查結(jié)果一致：二者檢查結(jié)果一致心臟心臟6464排排CT VS CT VS 冠脈造影冠脈造影case2:對于斑塊性質(zhì)確定冠造不如對于斑塊性質(zhì)確定冠造不如CT心臟心臟6464排排CT VS CT VS 冠脈造影冠脈造影case3：心率過快：心率過快CT不如冠造不如冠造心臟心臟6464排排CT VS CT VS 冠脈造影冠脈造影例例4：開口變異的顯示：開口變異的顯示CT占優(yōu)勢占優(yōu)勢MDCT的局限性的局限性n假陽性率過高假陽性率過高(陽性預測率為陽性預測率為82.4%，陰性預測率為，陰性預測率為98.1%)，對管腔狹窄率的準確診斷受限，診斷反復性欠，對管腔狹窄率的準確

4、診斷受限，診斷反復性欠佳。佳。n受心率的影響，圖像質(zhì)量欠理想，導致約受心率的影響，圖像質(zhì)量欠理想，導致約5%的冠脈節(jié)段的冠脈節(jié)段不能分析。不能分析。血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲(IVUS) 更真、更細、更全的信息更真、更細、更全的信息 IVUS經(jīng)過導管的技術(shù)將微型化的超聲探頭送入血管經(jīng)過導管的技術(shù)將微型化的超聲探頭送入血管內(nèi)用以顯示血管的橫切面，與冠脈造影經(jīng)過造影劑充填內(nèi)用以顯示血管的橫切面，與冠脈造影經(jīng)過造影劑充填的管腔輪廓來顯示冠狀動脈不同，的管腔輪廓來顯示冠狀動脈不同，IVUS能提供管腔和管能提供管腔和管壁的橫截面圖像。壁的橫截面圖像。n可準確地丈量血管腔徑及截面積可準確地丈量血管腔徑及截面積n

5、顯示管壁及斑塊的組織形狀學特征，甚至可以識顯示管壁及斑塊的組織形狀學特征，甚至可以識別鈣化、纖維化和脂質(zhì)池等病變別鈣化、纖維化和脂質(zhì)池等病變n發(fā)現(xiàn)冠脈造影不能顯示的血管早期病變發(fā)現(xiàn)冠脈造影不能顯示的血管早期病變n可顯示動脈夾層、內(nèi)膜撕裂及血栓等可顯示動脈夾層、內(nèi)膜撕裂及血栓等n指點介入性治療措施的采取指點介入性治療措施的采取n評價介入治療的效果評價介入治療的效果n闡明再狹窄的機制闡明再狹窄的機制血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲(IVUS) 冠脈造影的局限性冠脈造影的局限性A AB B冠脈造影顯示冠脈造影顯示A A、B B處無明顯差別處無明顯差別IVUSIVUS顯示顯示A A、B B處處差別顯著差別顯著IV

6、US在左主干病變在左主干病變臨界左主干狹窄評價：臨界左主干狹窄評價：假設左主干假設左主干MLA6mm2MLA6mm2將明顯限制血流，應該干涉。將明顯限制血流，應該干涉。判別支架內(nèi)再狹窄的機制判別支架內(nèi)再狹窄的機制內(nèi)皮過度增殖內(nèi)皮過度增殖支架膨脹不全支架膨脹不全IVUSIVUS目前的局限性目前的局限性n分辨率分辨率100-150m，不能分辨出目前定義，不能分辨出目前定義為為65 m的薄纖維帽的薄纖維帽n不易識別脂質(zhì)池和易損斑塊不易識別脂質(zhì)池和易損斑塊nCTO和嚴重彎曲狹窄的病變和嚴重彎曲狹窄的病變 n灰階灰階IVUS僅對射頻信號的振幅進展僅對射頻信號的振幅進展n分析，而排除了波峰下面的信息分析，

7、而排除了波峰下面的信息n振幅下面的頻率可以反映不同的組織振幅下面的頻率可以反映不同的組織n構(gòu)成構(gòu)成n用頻譜的方法對射頻信號進展分析可用頻譜的方法對射頻信號進展分析可n以根據(jù)不同的頻譜參數(shù)把斑塊成份區(qū)分為以根據(jù)不同的頻譜參數(shù)把斑塊成份區(qū)分為n4種。種。纖維脂肪組織：組織學上為膠原和浸潤的脂質(zhì)纖維脂肪組織：組織學上為膠原和浸潤的脂質(zhì)纖維組織：組織學上為致密的膠原纖維組織：組織學上為致密的膠原壞死中心：組織學上包括膽固醇裂隙，壞死中心：組織學上包括膽固醇裂隙，泡沫細胞和微鈣化灶泡沫細胞和微鈣化灶鈣化成份：為無相鄰壞死的鈣化斑鈣化成份：為無相鄰壞死的鈣化斑塊塊u 較灰階IVUS更準確，反復性好u 辨識

8、斑塊性質(zhì),發(fā)現(xiàn)易損斑塊; ACS患者纖維組織明顯減少u 結(jié)果與組織病理學高度吻合u 87.1-96.5) u 明確藥物治療效果u 明確支架安放的長度VH IVUS對易損斑塊的識別方法對易損斑塊的識別方法薄纖維帽斑塊(TCFA)確實立需滿足以下條件:在至少3個延續(xù)圖像中 壞死中心10% ,內(nèi)無纖維組織存在的證據(jù) 斑塊體積百分比 40 %Rodriguez-Granillo, GA., et al.; JACC Vol. 46, No. 11, 2019: 2038-2042.對對VH IVUSVH IVUS的評價的評價VH-IVUS是以導管為根底的是以導管為根底的血管內(nèi)測定易損斑血管內(nèi)測定易損斑

9、塊技術(shù)中最有出路塊技術(shù)中最有出路的的Giuseppe M. Sangiorgi,et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2019; 70:203210OCT (光學相關(guān)斷層掃描光學相關(guān)斷層掃描n OCT OCT是一種以導管為根底的，冠狀動脈斷層成像技術(shù)。是一種以導管為根底的，冠狀動脈斷層成像技術(shù)。n利用波長利用波長1300nm1300nm的近紅外光作為成像介質(zhì)，經(jīng)過物理學的近紅外光作為成像介質(zhì)，經(jīng)過物理學 的低相關(guān)技術(shù)獲得高分辨率的血管斷層影像。的低相關(guān)技術(shù)獲得高分辨率的血管斷層影像。OCTOCT導管表示圖導管表示圖紅色血

10、栓紅色血栓白色血栓白色血栓混合性血栓混合性血栓纖維性斑塊纖維性斑塊薄纖維帽斑塊薄纖維帽斑塊支架植入后面臨的問題支架植入后面臨的問題充分釋放的支架充分釋放的支架支架未充分貼壁支架未充分貼壁預擴張之后構(gòu)成的血管夾層預擴張之后構(gòu)成的血管夾層支架植入后輕度斑塊組織脫垂支架植入后輕度斑塊組織脫垂一處撕裂片未被支架充分封鎖一處撕裂片未被支架充分封鎖兩支架金屬梁未充分貼合，一處微小血管兩支架金屬梁未充分貼合，一處微小血管夾層未被充分封鎖夾層未被充分封鎖VH IVUS與與OCT比較比較臨床應用臨床應用空間分辨空間分辨率率炎癥活動炎癥活動 血管正性血管正性重構(gòu)重構(gòu)組織穿透組織穿透性性VH VH IVUSIVUS

11、以以IVUSIVUS為基為基礎(chǔ)，操作成熟礎(chǔ)，操作成熟 100- 100-150um150um不能觀察不能觀察 能觀察能觀察 好好 30mm30mmOCTOCT需阻斷被測血需阻斷被測血管血流，可能管血流，可能造成組織缺血造成組織缺血 10um 10um 可觀察可觀察不能觀察不能觀察 差差 1-1-3mm3mmGranillo- Rodriquez G, et al. Rev. Esp Cardiol: 2019;58(10):1197-206. 冠脈造影、冠脈造影、IVUS、MDCT、OCT等只能對病變狹窄等只能對病變狹窄程度進展影像學評價，而狹窄究竟對遠端血流產(chǎn)生了多程度進展影像學評價，而狹窄

12、究竟對遠端血流產(chǎn)生了多大的影響卻不得而知，且這些圖像形狀學的方法并不能大的影響卻不得而知，且這些圖像形狀學的方法并不能識別呵斥患者心肌缺血的病變，還能夠高估或低估病變識別呵斥患者心肌缺血的病變，還能夠高估或低估病變的嚴重程度，導致需求治療的病變沒有處置或過度處置的嚴重程度，導致需求治療的病變沒有處置或過度處置不需治療的病變。不需治療的病變。冠脈血流貯藏分數(shù)冠脈血流貯藏分數(shù)FFR n1993年提出了經(jīng)過壓力測定推算冠脈血流的新目的，是年提出了經(jīng)過壓力測定推算冠脈血流的新目的，是一個評價冠脈狹窄病變生理意義的直觀目的一個評價冠脈狹窄病變生理意義的直觀目的n當冠脈存在狹窄時獲得的最大血流量與冠脈正常

13、時最大當冠脈存在狹窄時獲得的最大血流量與冠脈正常時最大血流灌注的比值。血流灌注的比值。nFFR是一個冠脈狹窄的功能性評價目的。是一個冠脈狹窄的功能性評價目的。 significant significant Not significant Not significant0 00.750.75 0.80.81.01.0FFR0.75 FFR0.75 FFR0.75 心肌缺血能夠性非常小敏感度心肌缺血能夠性非常小敏感度88%88% 最正確藥物治療最正確藥物治療0 00.750.75 0.80.81.01.0 PCI/ PCI/血運重建血運重建 加大血管擴張藥物的劑量，再重新測定加大血管擴張藥物的劑

14、量，再重新測定FFRFFR，結(jié)，結(jié)合其他的目的及臨床情況，綜合判別合其他的目的及臨床情況，綜合判別FAME研討研討 從從2019年年1月至月至2019年年9月，在美國和歐洲的月，在美國和歐洲的20個中心總計個中心總計1005例多支血管病變擬植入例多支血管病變擬植入DES行行PCI術(shù)的患者被納入研討，至少存在術(shù)的患者被納入研討，至少存在2支或以上血支或以上血管直徑狹窄管直徑狹窄50%以上，隨機分為以上，隨機分為2組：組： 血管造影指點血管造影指點PCI組組 一切一切“看上去需求的病變都被植入了支架看上去需求的病變都被植入了支架FFR指點指點PCI組組 影像學需求支架植入同時滿足影像學需求支架植入同時滿足FFR 0.8的患者的患者才植入支架。才植入支架。FAME研討研討Angio-group FFR-groupAngio-group FFR-groupP0.05P0.05FAME研討研討Angio-group FFR-groupAngio-group FFR-groupP0.05P0.05P0.05P0.05Angio-group FFR-groupAngio-group FFR-group 可以從功能的角度對狹窄病變進展評價，并可以從功能的角度對狹窄病變進展評價，并給介入醫(yī)生提供多角度的信息以更好的處