口腔科各種同意書

1、精品文檔拔牙知情同意書姓名：性別：年齡：診斷：在拔牙過程中 , 醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況 , 以利決定是否實行拔牙術(shù)和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。1. 藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史2. 血液病 ( 血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等 )3. 全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等4. 口腔惡性腫瘤及放療史4. 處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期在實行牙拔除術(shù)時， 一般無并發(fā)癥 , 但因病員個體差異 , 局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因 , 有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳

2、下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥 , 如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動配合醫(yī)生進(jìn)行治療。拔牙注意事項1. 緊咬棉球 1小時后 , 輕輕吐出2. 24小時內(nèi)不能刷牙漱口 , 不食過熱食物 , 不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運動3. 24小時內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況 , 如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診4. 拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診5. 一般拔牙后 1-3 月需鑲假牙（阻生牙除外）上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋， 我已完全理解。 我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用?；颊吆炞郑横t(yī)生簽字

3、：受委托人法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：年月日。1歡迎下載精品文檔根管治療同意書姓名：性別：年齡：診斷：1 牙髓治療應(yīng)用于牙髓炎或已壞死導(dǎo)致根尖周病變的牙齒，目前國際上普遍采用的治療方法是根管治療，其過程較為復(fù)雜，費用較高。2 根管治療是一種較為復(fù)雜的牙髓治療方法，需要經(jīng)過根管預(yù)備、 封藥、充填和拍攝多張 X 線片（一般兩到三張）才能完成整個療程。3 由于牙埋在頜骨中，術(shù)前醫(yī)生只能根據(jù) X 線片或根尖定位儀對根管系統(tǒng)進(jìn)行大致了解，遇復(fù)雜根管，如彎曲、細(xì)窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況， 對于取不出的器械而無癥狀的患牙， 不要求強(qiáng)行取出器械，其可以作為根管充填材料的一

4、部分留在根管中，不會對機(jī)體有4 根管預(yù)備或根管充填后一周內(nèi)可能會出現(xiàn)疼痛反應(yīng)， 多數(shù)是正常反應(yīng)。 如果疼痛嚴(yán)重、伴有局部腫脹和全身反應(yīng)，應(yīng)及時復(fù)診，進(jìn)一步治療。5 牙髓治療完成后，機(jī)體有一個修復(fù)過程，在相當(dāng)一段時間內(nèi)（少則數(shù)周，多則數(shù)月），有些患者會感到患牙不適。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法。但應(yīng)遵醫(yī)囑及時復(fù)查。6 對常規(guī)根管治療術(shù)無法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治療。7 牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低， 易劈裂，治療后請避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時行全冠或樁核冠修復(fù)。8 醫(yī)學(xué)學(xué)科在相當(dāng)程度上是一個實踐的學(xué)科， 治療的成功率有很大差異。 對于治療效果不佳的病例

5、，醫(yī)患雙方應(yīng)認(rèn)真分析原因，共同面對。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋， 我已完全理解。 我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用?；颊吆炞郑横t(yī)生簽字：受委托人法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：年月日。2歡迎下載精品文檔冠橋樁核修復(fù)治療同意書姓名：性別：年齡：診斷：一 . 冠橋修復(fù)治療冠橋修復(fù)是保護(hù)缺損較大的牙齒的一種修復(fù)方法， 固定橋是修復(fù)少數(shù)牙缺失的一種方法。1冠橋修復(fù)需磨除牙體組織，必要時需先失活牙髓?；钏柩乐苯舆M(jìn)行修復(fù)可能會影響牙髓活力 （牙髓充血或牙髓炎），在術(shù)后出現(xiàn)一過性的冷熱敏感屬正常情況；如出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或自發(fā)痛夜間痛等癥狀， 則需對患牙進(jìn)行根管治療

6、，費用由患者自付。2冠橋的修復(fù)效果與患者口腔條件有關(guān)，如牙冠較短、牙根較短或較細(xì)、牙齒松動等都會影響修復(fù)效果。3冠橋修復(fù)的材料有金屬、金屬烤瓷、和全瓷等。金屬冠橋強(qiáng)度最高，可以承受較高的咀嚼力，牙齒磨除量相對較少，但顏色與天然牙不協(xié)調(diào)，部分病人可能存在對某些金屬成份過敏等問題。金屬烤瓷冠橋的顏色接近真牙，但仍稍有差異，某些金屬材料會導(dǎo)致齦緣變色；瓷的脆性較高，承受過大咬合力易發(fā)生崩瓷現(xiàn)象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠橋的顏色更接近天然牙，不同材料其強(qiáng)度不同，需磨除較多的牙體組織，易影響牙髓活力，修復(fù)后一定時間內(nèi)易產(chǎn)生敏感癥狀。4冠橋修復(fù)后其體積略厚于原來的真牙并可能稍突于鄰牙，戴用初期略有不適。5戴

7、用冠橋后需認(rèn)真維持口腔衛(wèi)生，橋體及連接體的齦端可能需使用牙線或特殊的牙刷，否則可能發(fā)生冠橋周圍組織炎癥。6固定橋雖能較好地恢復(fù)缺失牙的咀嚼功能，但如負(fù)荷過重會造成基牙松動并最終導(dǎo)致拔除，故不應(yīng)咀嚼硬物。7各類修復(fù)體因金屬材料不同而價格不同；對于貴金屬修復(fù)體（黃金合金、鈀金合金），當(dāng)貴金價格根據(jù)市場價波動時，臨床收費相應(yīng)作出調(diào)整， 每單位修復(fù)體包含貴金屬含量為克，若超重則按元/ 克加收。二.樁核修復(fù)治療1當(dāng)牙齒牙冠大面積缺損時，為了防止牙齒劈裂和增加修復(fù)體的固位，需要先在根管內(nèi)制作樁核，然后再在其上進(jìn)行牙冠修復(fù)。2需樁核修復(fù)的牙齒必需先進(jìn)行完善的根管治療，防止根尖病變的發(fā)生。若因為各種情況無法選

8、到完善的根管治療，而又需要試保留的牙齒，修復(fù)后可能會出現(xiàn)根尖病變。3樁核的固位與根管的形態(tài)、粗細(xì)等密切相關(guān)。如果因為根管過細(xì)或彎曲等，無法達(dá)到理想的樁長度，樁核會容易脫落。3歡迎下載精品文檔4需要樁核修復(fù)的牙齒，由于是死髓牙，其強(qiáng)度較活髓牙明顯降低。特別是外傷后或根管壁薄弱的牙齒樁核修復(fù)后可能會出現(xiàn)根裂?；颊邞?yīng)避免咀嚼較硬的食物。若出現(xiàn)根裂一般需拔除該牙，費用由患者自理。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋， 我已完全理解。 我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用?；颊吆炞郑横t(yī)生簽字：受委托人法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：年月日可摘局部義齒修復(fù)治療同意書姓名：性

9、別：年齡：診斷：1可摘局部義齒（活動假牙）是一種可以自行摘戴的修復(fù)體，需要二四次就診才能完成，其后還需復(fù)診調(diào)改方可正常使用。 活動假牙咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽嵴低平、口干、對異物過于敏感等都會降低使用效果。2可摘局部義齒修復(fù)時，需要拔除過于松動的牙齒，去除尖銳的骨尖，調(diào)磨傾斜過長的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環(huán)和支托，牙齒調(diào)磨后可能會出現(xiàn)敏感現(xiàn)象，一段時間后可能會好轉(zhuǎn)或需進(jìn)行脫敏治療。3可摘局部義齒初戴時有明顯異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時間后可明顯好轉(zhuǎn)。4可摘局部義齒與牙齒和粘膜之

10、間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴用假牙。5可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會造成基牙松動。戴用一段。4歡迎下載精品文檔時間后卡環(huán)變松假牙容易脫落，及時到醫(yī)院調(diào)整，切勿自行調(diào)改。需特別注意單個后牙缺失的活動修復(fù)體，固位不好時易誤吞或誤吸。6活動假牙不用期間應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的變形或折斷。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋， 我已完全理解。 我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用?；颊吆炞郑横t(yī)生簽字：受委托人法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：年月日牙周手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡電話臨床診斷擬定手術(shù)麻醉方式經(jīng)醫(yī)生診斷患者需行牙周手術(shù)治療，其符合門診手術(shù)治療條件，現(xiàn)將有關(guān)術(shù)前術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險向患者及家屬詳細(xì)說明：1麻醉意外，暈厥，藥物過敏等2術(shù)中出血及術(shù)后滲血或血腫。5歡迎下載精品文檔3術(shù)中根據(jù)情況改變手術(shù)方案或終止手術(shù)4術(shù)后疼痛，腫脹，開口受限，吞咽困難5術(shù)后傷口感染或裂開6術(shù)后牙齦退縮，齦乳頭消失7術(shù)后出現(xiàn)患牙暫時性松動、咬合不適等癥狀一般可自行