宮頸癌護(hù)理查房 (4)ppt課件

1、L.O.G.O12/13/20211 外外 二二 科科2目錄目錄主要內(nèi)容 疾病相關(guān)知識(shí)介紹疾病相關(guān)知識(shí)介紹1病例介紹病例介紹2主要護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷問(wèn)題問(wèn)題3護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)43查房目的：查房目的：學(xué)習(xí)宮頸癌相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)宮頸癌放療的相關(guān)護(hù)理討論該患者存在的護(hù)理問(wèn)題及措施4567居?jì)D科惡性腫瘤死亡率第二位居?jì)D科惡性腫瘤死亡率第二位發(fā)展中國(guó)家由于缺乏合適的篩查方法，宮頸癌發(fā)發(fā)展中國(guó)家由于缺乏合適的篩查方法，宮頸癌發(fā)病率位于第一位病率位于第一位概述8910111213141516171819201、陰道分泌物增多 大多數(shù)宮頸癌患者有不同程度的陰道分泌物增多。初期由于癌的存在刺激

2、宮頸腺體分泌功能亢進(jìn)，產(chǎn)生粘液樣白帶，隨著癌瘤的發(fā)展，癌組織壞死脫落及繼發(fā)感染，白帶變混濁，如淘米水樣或膿樣帶血，具有特殊的惡臭。212、陰道不規(guī)則流血 早期表現(xiàn)為少量血性白帶及接觸性陰道流血，病人常因性交或排便后有少量陰道流血前來(lái)就診。對(duì)絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血者，應(yīng)注意尋找原因。宮頸癌陰道流血往往極不規(guī)則，一般是先少后多，時(shí)多時(shí)少。菜花型出血早，量亦多，晚期癌腫侵蝕大血管后，可引起致命的大量陰道流血。由于長(zhǎng)期的反復(fù)出血，患者常常繼發(fā)貧血。223、疼痛 為晚期宮頸癌的癥狀。產(chǎn)生疼痛的原因，主要是由于盆腔神經(jīng)受到癌腫浸潤(rùn)或壓迫。若閉孔神經(jīng)、骶神經(jīng)、大血管或骨盆壁受累時(shí)，可引起嚴(yán)重的疼痛，有時(shí)向下肢放

3、射。其他致痛原因?yàn)椋簩m頸管內(nèi)被癌瘤阻塞，宮腔內(nèi)分泌物引流不暢或形成宮腔積膿時(shí)，出現(xiàn)下腹部疼痛；癌腫侵犯宮旁組織，輸尿管受到壓迫或浸潤(rùn)時(shí)，可引起輸尿管或腎盂輸尿管積水，產(chǎn)生脹痛或痙攣性下腹部一側(cè)或兩側(cè)劇烈疼痛；癌腫壓迫髂淋巴、髂血管使回流受阻時(shí)，可出現(xiàn)下肢腫脹和疼痛。234、其他癥狀 晚期宮頸癌侵犯膀胱時(shí)，可引起尿頻、尿痛或血尿，甚至發(fā)生膀胱陰道瘺。如兩側(cè)輸尿管受壓阻塞，則可引起尿閉及尿毒癥，是死亡的主要原因之一。當(dāng)癌腫向后蔓延壓迫或侵犯直腸時(shí)，常有里急后重、便血或排便困難，甚至形成直腸陰道瘺。晚期癌腫由于長(zhǎng)期消耗可出現(xiàn)惡病質(zhì)。2425病史臨床表現(xiàn)病史臨床表現(xiàn)二、輔查二、輔查 1. 宮頸刮片細(xì)胞

4、學(xué)檢查宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查 (篩選篩選) 移行帶移行帶區(qū)刮片區(qū)刮片262. 碘及醋酸白試驗(yàn)（碘及醋酸白試驗(yàn)（Schiller and Ac test） 對(duì)癌無(wú)特異性，主要識(shí)別宮頸病變的危對(duì)癌無(wú)特異性，主要識(shí)別宮頸病變的危 險(xiǎn)區(qū)，確定活檢部位，提高診斷率。險(xiǎn)區(qū)，確定活檢部位，提高診斷率。 輔輔 查查27陰道鏡檢查（陰道鏡檢查（Colposcopy）輔輔 查查284.宮頸液基細(xì)胞學(xué)及宮頸液基細(xì)胞學(xué)及HPV DNA檢查檢查L(zhǎng)PT:Liqui-PREPtmLCT:Liguid-basedcytologic testTCT:thinprep cytologic test輔輔 查查29宮頸和宮頸管活組織檢查

5、（宮頸和宮頸管活組織檢查（Cervical Biopsy） 確診宮頸癌及其癌前病變最可靠和不可缺少的方法，可在碘試驗(yàn)或確診宮頸癌及其癌前病變最可靠和不可缺少的方法，可在碘試驗(yàn)或陰道鏡檢查之下，選擇鱗柱交接部按、陰道鏡檢查之下，選擇鱗柱交接部按、9、12點(diǎn)處取點(diǎn)活點(diǎn)處取點(diǎn)活檢。檢。6. 宮頸錐切術(shù)（宮頸錐切術(shù)（Conization of the Cervix） 當(dāng)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查多次陽(yáng)性，活檢陰性，或活檢為原位癌但不能除外當(dāng)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查多次陽(yáng)性，活檢陰性，或活檢為原位癌但不能除外浸潤(rùn)癌時(shí)可做宮頸錐切術(shù)。浸潤(rùn)癌時(shí)可做宮頸錐切術(shù)。輔輔 查查3031323334353637 臨床分期臨床分期38臨床分

6、期臨床分期39臨床分期臨床分期4041 轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑42轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑43轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑44451.1.宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變：宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變： CIN I CIN I 級(jí)級(jí) 按炎癥處理按炎癥處理CIN II CIN II 級(jí)級(jí) 電熨、冷凍、激光或錐切電熨、冷凍、激光或錐切 CIN III CIN III 級(jí)級(jí) 子宮全切術(shù)，若年輕需要生育子宮全切術(shù)，若年輕需要生育 者可錐切，應(yīng)嚴(yán)密定期復(fù)查者可錐切，應(yīng)嚴(yán)密定期復(fù)查手術(shù)、放療及化療綜合治療手術(shù)、放療及化療綜合治療治治 療療46宮頸浸潤(rùn)癌宮頸浸潤(rùn)癌(1) 手術(shù)治療手術(shù)治療 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：ab期期 A1期：經(jīng)腹全子宮切除，卵巢正常保留期：經(jīng)

7、腹全子宮切除，卵巢正常保留 A2期期-B 早期：廣泛子宮切除早期：廣泛子宮切除+盆腔淋盆腔淋 巴清掃術(shù)巴清掃術(shù)治治 療療47(2) 放射治療放射治療 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： B晚期、晚期、 期、期、 期患者，不能耐期患者，不能耐 受手術(shù)者受手術(shù)者 體外照射：治療盆腔淋巴結(jié)及宮旁組織等處病體外照射：治療盆腔淋巴結(jié)及宮旁組織等處病 灶灶 腔內(nèi)放療：用于控制局部病灶腔內(nèi)放療：用于控制局部病灶 早期病例：腔內(nèi)放療為主，體外照射為輔早期病例：腔內(nèi)放療為主，體外照射為輔 晚期病例：相反晚期病例：相反治治 療療48（3）手術(shù)及放射綜合治療）手術(shù)及放射綜合治療 術(shù)前放療：術(shù)前放療： 適用于較大的病灶；術(shù)前先放療，待

8、病適用于較大的病灶；術(shù)前先放療，待病 灶縮小后再手術(shù)。灶縮小后再手術(shù)。 術(shù)后放療：術(shù)后放療： 術(shù)后證實(shí)淋巴結(jié)或?qū)m旁組織有轉(zhuǎn)移或殘術(shù)后證實(shí)淋巴結(jié)或?qū)m旁組織有轉(zhuǎn)移或殘 端有浸潤(rùn)，放療為術(shù)后補(bǔ)充治療。端有浸潤(rùn)，放療為術(shù)后補(bǔ)充治療。治治 療療49 (4) 化療化療 主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者 常用藥物：常用藥物：DDP、CRP、CTX、IFO、 5-Fu、BLM、MMC、VCR 鱗癌常用方案：鱗癌常用方案：PVB、BIP 腺癌常用方案：腺癌常用方案：PM、FIP治治 療療50 預(yù)預(yù) 后后 與分期、病理類(lèi)型及治療方法有關(guān)與分期、病理類(lèi)型及治療方法有關(guān)早期病例，放療與手術(shù)效果相近早期

9、病例，放療與手術(shù)效果相近腺癌對(duì)放療不敏感；腺癌對(duì)放療不敏感；1.無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移者，預(yù)后好。無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移者，預(yù)后好。治治 療療51525354555657清潔、干燥防摩擦防刺激58596061626364656667 病例匯報(bào)一般資料：31床，柳玲子，女，52歲，因“宮頸癌術(shù)后近1年，小腹腰骶疼痛加重半月”由門(mén)診擬“宮頸癌”于2017年1月10日收住入院，步入病房。入院時(shí)：患者神清，精神一般，訴小腹、腰骶部持續(xù)疼痛，影響睡眠，疼痛評(píng)分為5分；上腹部發(fā)脹，大便偶帶血塊，尿量偏少，雙下肢輕度水腫，食欲不振。68 現(xiàn)病史：2015-12-16擬“宮頸病變”予“宮頸錐切術(shù)”，術(shù)后病理宮頸高分化腺癌。曾行介入化

10、療1次，放療1周期。2016-04-26因雙側(cè)腎盂積液、輸尿管梗阻行“雙側(cè)輸尿管支架術(shù)”，2016-06-28拔除。2016-05-02行“擴(kuò)大全子宮雙附件切除+部分陰道切除+腫瘤剪滅術(shù)+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)”。術(shù)后病理：粘液腺癌，部分腺體退變，局灶泡沫細(xì)胞聚集，可符合放化療后改變。浸潤(rùn)至宮頸纖維肌壁全層至漿膜外。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：（2/4）（轉(zhuǎn)移數(shù)/淋巴結(jié)總數(shù)）；左盆腔：（1/2）；右盆腔（1/2）。盆腔腹膜結(jié)節(jié)、小腸系膜結(jié)節(jié)、乙狀結(jié)腸系膜結(jié)節(jié)、右側(cè)陰道角結(jié)節(jié)、直腸前壁結(jié)節(jié)、陰道后壁結(jié)節(jié)、膀胱腹膜反折腫瘤均有癌累及；術(shù)中送（宮底結(jié)節(jié)）和（左盆腔腹膜結(jié)節(jié)）轉(zhuǎn)移/浸潤(rùn)性腺癌。術(shù)后先后行全身化療6周

11、期，但腫瘤指標(biāo)仍進(jìn)行性增高。PET/CT提示腹膜后、雙側(cè)髂血管旁小淋巴結(jié)，F(xiàn)DG代謝增高，M可能。2016-12-09 本院血常規(guī)示：白細(xì)胞1.28*109/L，血紅蛋白109g/L，血小板80*109/L。69 家族史：父親“直腸癌”婚育史：適齡婚配，育有一子，配偶及兒子均體健。2-0-1-1，月經(jīng)初潮18歲，經(jīng)期7天，周期28天，末次月經(jīng)2012-1270 診斷：宮頸癌b期 雙側(cè)腎盂積液71 入院后給予：入院后給予：1.腫瘤科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，半流食，健康宣教，陪護(hù)一人，記24小時(shí)尿量。2.完善相關(guān)檢查，血尿糞常規(guī)、心電圖、TM六項(xiàng)、生化二、 凝血六項(xiàng)、免疫八項(xiàng)等。3.治療上暫予參芪扶正

12、提高免疫力，康艾注射液消淤抗癌，復(fù)合輔酶保肝升白，鹽酸羥考酮緩釋片止痛，重組人粒細(xì)胞集落刺激因子升白細(xì)胞，白介素11 升高血小板治療，苦參堿改善腫瘤惡液質(zhì)、保護(hù)骨髓功能。4. CVC置管術(shù)，為化療做準(zhǔn)備。72 目前情況患者神清，精神可，口干，腰骶部疼痛不明顯，大便難解，量少，質(zhì)干，小腹偶有疼痛，胃部及上腹部脹滿(mǎn)不適，右下肢浮腫，小便正常。查體：右下肢水腫，腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛。輔助檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.83*109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.05*1012/L，血紅蛋白 101g/L，中性粒細(xì)胞百分比 74.0%；生化示：鉀 3.43mmol/L，余正常。2017-1-31予胃鏡檢查術(shù)示：

13、慢性胃炎。 73知識(shí)缺乏：與缺乏宮頸癌相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理診斷/問(wèn)題活動(dòng)無(wú)耐力：與消瘦、乏力有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與消瘦、乏力有關(guān)體液失衡、電解質(zhì)紊亂：與進(jìn)食量少有關(guān)體液失衡、電解質(zhì)紊亂：與進(jìn)食量少有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與食欲下降，攝入不足有關(guān)焦慮恐懼：與擔(dān)心治療費(fèi)用及預(yù)后有關(guān)74 睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、補(bǔ)充電解質(zhì)持續(xù)睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、補(bǔ)充電解質(zhì)持續(xù)治療有關(guān)治療有關(guān)護(hù)理診斷/問(wèn)題焦慮、恐懼：與擔(dān)心焦慮、恐懼：與擔(dān)心潛在并發(fā)癥：感染、皮整性受潛在并發(fā)癥：感染、皮整性受有感染的危險(xiǎn)：與有感染的危險(xiǎn)：與CVC置管及留置尿管置管及留置尿管有關(guān)有關(guān)潛在并發(fā)癥：化療副作用、血栓的形成疼痛：與腫瘤侵犯及胃炎有關(guān)便秘：與長(zhǎng)

14、期使用止痛藥物、臥床有關(guān)75 知識(shí)缺乏：與缺乏宮頸癌的相知識(shí)有關(guān)知識(shí)缺乏：與缺乏宮頸癌的相知識(shí)有關(guān)做好患者的入院宣教工作，增加責(zé)任護(hù)士與患者的交談次數(shù)，根據(jù)患者的問(wèn)題及接受能力，提供宣教方式，耐心講解患者的疑問(wèn)效果評(píng)價(jià)：患者對(duì)目前的治療及自身癥狀有所了解效果評(píng)價(jià)：患者對(duì)目前的治療及自身癥狀有所了解護(hù)理措施76 焦慮與恐懼：與經(jīng)濟(jì)狀況差，擔(dān)心治療費(fèi)用，擔(dān)心焦慮與恐懼：與經(jīng)濟(jì)狀況差，擔(dān)心治療費(fèi)用，擔(dān)心預(yù)后情況有關(guān)預(yù)后情況有關(guān)1、關(guān)心安慰病人，加強(qiáng)與病人的交流和溝通，盡可能為其節(jié)省費(fèi)用，介紹輔助檢查及治療目的，使病人消除對(duì)疾病的恐懼感，積極配合檢查治療2、在病人面前不討論病情的嚴(yán)重性，鼓勵(lì)病人說(shuō)出自

15、己的感受，并耐心傾聽(tīng)，及時(shí)給予幫助3、向患者介紹恢復(fù)好的病例，改善患者不良情緒和樹(shù)立勇氣效果評(píng)價(jià)：患者恐懼焦慮程度減輕，情緒穩(wěn)定，主效果評(píng)價(jià)：患者恐懼焦慮程度減輕，情緒穩(wěn)定，主動(dòng)配合治療及檢查動(dòng)配合治療及檢查護(hù)理措施77 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與食欲下降，攝入不足有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與食欲下降，攝入不足有關(guān)1、密切觀察患者的面色、皮膚、精神及食欲狀況，監(jiān)測(cè)患者體重變化并記錄2、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔3、觀察并記錄尿液的量、性質(zhì)、顏色、評(píng)估入量和出量是否平衡4、遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，注意控制輸液速度效果評(píng)價(jià)：患者由于長(zhǎng)期服用止痛藥及疾病原因食效果評(píng)價(jià)：患者由于長(zhǎng)期服用止痛藥及疾病原因食

16、欲仍不好，定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)欲仍不好，定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)護(hù)理措施78 活動(dòng)無(wú)耐力：與消瘦、乏力有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與消瘦、乏力有關(guān)1、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保證足夠的液體量，鼓勵(lì)患者少量進(jìn)食，宜高蛋白、高維生素，清淡易消化飲食，適當(dāng)飲水2、常用物品放置在易取出，下床活動(dòng)應(yīng)有人陪護(hù)，為患者提供方便的活動(dòng)環(huán)境3、為患者提供安全的住院環(huán)境，必要時(shí)使用床檔效果評(píng)價(jià)：患者在家屬的協(xié)助下可進(jìn)行床上活動(dòng)效果評(píng)價(jià)：患者在家屬的協(xié)助下可進(jìn)行床上活動(dòng)護(hù)理措施79 護(hù)理措施體液失衡、電解質(zhì)紊亂：與進(jìn)食少有關(guān)體液失衡、電解質(zhì)紊亂：與進(jìn)食少有關(guān)效果評(píng)價(jià)：未有改善效果評(píng)價(jià)：未有改善1、遵醫(yī)囑用藥，處理原發(fā)病2、嚴(yán)密觀察用藥效果3、飲食

17、宣教80 睡眠形態(tài)紊亂：與靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)、疼痛不適有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂：與靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)、疼痛不適有關(guān)1、為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人休息和睡眠2、轉(zhuǎn)移注意力，可根據(jù)病人的愛(ài)好使用音樂(lè)療法，讓病人安穩(wěn)入睡3、對(duì)病人心理疏導(dǎo)，建議子女在身旁照顧，使患者得到安慰4、按時(shí)執(zhí)行治療，治療時(shí)間盡量集中。效果評(píng)價(jià)：患者可間斷入睡，睡眠質(zhì)量可效果評(píng)價(jià)：患者可間斷入睡，睡眠質(zhì)量可護(hù)理措施81 有感染的危險(xiǎn)：與有感染的危險(xiǎn)：與CVC置管及留置導(dǎo)尿有關(guān)置管及留置導(dǎo)尿有關(guān)1、密切觀察生命體征變化，定期檢查血常規(guī)2、定期對(duì)CVC置管換藥，保持貼膜干燥清潔，正確沖封管，嚴(yán)密觀察置管部位的情況。3、保持尿管的引流通暢，

18、妥善固定，防止逆流，定期更換引流袋，做好尿管護(hù)理，定期評(píng)估留置尿管的必要性4 、鼓勵(lì)患者進(jìn)高蛋白、高維生素、清淡易消化的飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抗感染能力。效果評(píng)價(jià)：未發(fā)生感染情況，住院期間體溫正常效果評(píng)價(jià)：未發(fā)生感染情況，住院期間體溫正常護(hù)理措施82 疼痛：與腫瘤侵犯及胃炎有關(guān)疼痛：與腫瘤侵犯及胃炎有關(guān)1、觀察：病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀與生命體征的關(guān)系。2、指導(dǎo)患者分散注意力，如聽(tīng)輕音樂(lè)、深呼吸等以減輕疼痛。4、藥物止痛：遵醫(yī)囑使用止痛藥物(鹽酸羥考酮片）。效果評(píng)價(jià)：患者自述疼痛癥狀稍有緩解效果評(píng)價(jià)：患者自述疼痛癥狀稍有緩解,現(xiàn)疼痛評(píng)分現(xiàn)疼痛評(píng)分3分分護(hù)理措施83 便秘：與口服止痛藥物及