免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)

1、整理ppt一例一例PD-1PD-1抑制劑治療肺癌所致抑制劑治療肺癌所致irAEsirAEs匯 報(bào) 人：袁 燕指導(dǎo)老師：符一嵐整理ppt01目錄病史介紹病史介紹治療進(jìn)展治療進(jìn)展討論分析討論分析0203整理ppt0101病史介紹病史介紹整理ppt病歷號(hào)：病歷號(hào)：417740患者：患者：女，47歲，58kg，漢族主訴：主訴：肺腺癌靶向治療后半年耐藥，第四周期化療后14天入院日期：入院日期：2019年02月25日基本信息基本信息出院日期：出院日期：2019年03月13日整理ppt現(xiàn)病史現(xiàn)病史患者于患者于2018年年6月因月因“咳嗽咳嗽2月、氣促月、氣促1月月”就診于湘雅三醫(yī)院，行就診于湘雅三醫(yī)院，行C

2、T示右肺門(mén)占位（示右肺門(mén)占位（4.8*3.8m），考慮中央型肺癌），考慮中央型肺癌并右側(cè)胸膜、右肺門(mén)及縱膈內(nèi)淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移可能，繼發(fā)右肺中葉阻塞性肺不張，右肺胸腔大量積液，右肺下葉膨脹并右側(cè)胸膜、右肺門(mén)及縱膈內(nèi)淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移可能，繼發(fā)右肺中葉阻塞性肺不張，右肺胸腔大量積液，右肺下葉膨脹不全。行胸腔穿刺引流，于不全。行胸腔穿刺引流，于2018.6.29行胸腔鏡臟層及壁層胸膜結(jié)節(jié)活檢提示轉(zhuǎn)移性中低分化腺癌。于行胸腔鏡臟層及壁層胸膜結(jié)節(jié)活檢提示轉(zhuǎn)移性中低分化腺癌。于2018.7.13開(kāi)始開(kāi)始盲服吉非替尼，盲服吉非替尼，2018.8.7湘雅三醫(yī)院復(fù)查湘雅三醫(yī)院復(fù)查CT提示占位（提示占位（2.2*2.7

3、cm）及淋巴結(jié)較前縮小，右肺下葉新發(fā)病灶）及淋巴結(jié)較前縮小，右肺下葉新發(fā)病灶（3.4*2cm），轉(zhuǎn)移灶可能?；驒z測(cè)：），轉(zhuǎn)移灶可能。基因檢測(cè)：EGFR野生型?；颊呃^續(xù)口服吉非替尼。于野生型?；颊呃^續(xù)口服吉非替尼。于2018.11.14至湘雅三醫(yī)院復(fù)查右至湘雅三醫(yī)院復(fù)查右肺病灶較前增大，右肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。于肺病灶較前增大，右肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。于2018.11.19會(huì)診病理切片意見(jiàn)：（臟層及壁層胸膜結(jié)節(jié)）檢材見(jiàn)纖維會(huì)診病理切片意見(jiàn)：（臟層及壁層胸膜結(jié)節(jié)）檢材見(jiàn)纖維肌肉組織中少量分化差的腺癌浸潤(rùn)，結(jié)合外院免疫組化檢查所見(jiàn)考慮肺來(lái)源的轉(zhuǎn)移癌。于肌肉組織中少量分化差的腺癌浸潤(rùn)，結(jié)合外院免疫組

4、化檢查所見(jiàn)考慮肺來(lái)源的轉(zhuǎn)移癌。于2018.11.27-12.21予以培美予以培美曲塞曲塞750mg+卡鉑卡鉑450mg化療化療2周期，于周期，于2019.1.14行行CT示：示：1.右肺癌綜合治療后，右下肺多發(fā)腫塊影部分較前增大，右肺癌綜合治療后，右下肺多發(fā)腫塊影部分較前增大，右下肺多發(fā)結(jié)節(jié)影較前縮小減少，縱隔內(nèi)及右肺門(mén)多發(fā)淋巴結(jié)大致同前，雙側(cè)胸腔少量積液較前減少。右下肺多發(fā)結(jié)節(jié)影較前縮小減少，縱隔內(nèi)及右肺門(mén)多發(fā)淋巴結(jié)大致同前，雙側(cè)胸腔少量積液較前減少。2.雙肺多發(fā)淡雙肺多發(fā)淡薄小結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，建議追蹤觀察。薄小結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，建議追蹤觀察。3.左下肺小鈣化灶同前。左下肺小鈣化灶同前。4.頭

5、部、上下腹部頭部、上下腹部CT掃描未見(jiàn)明顯異常。于掃描未見(jiàn)明顯異常。于2019.1.23行肺部腫塊穿刺活檢，病理診斷：（肺腫塊穿刺）結(jié)合免疫組化標(biāo)記結(jié)果，符合腺癌，大致中分化。免疫行肺部腫塊穿刺活檢，病理診斷：（肺腫塊穿刺）結(jié)合免疫組化標(biāo)記結(jié)果，符合腺癌，大致中分化。免疫組化：組化：TTF-1+，CK7+，CK20-，NapsinA+，CDX-2-，ALK-?；颊呒膊∵M(jìn)展，符合。患者疾病進(jìn)展，符合“重組全人抗重組全人抗PD-1單克隆抗體單克隆抗體注射液治療晚期實(shí)體瘤患者的安全性、耐受性、藥代動(dòng)力學(xué)及抗腫瘤療效的注射液治療晚期實(shí)體瘤患者的安全性、耐受性、藥代動(dòng)力學(xué)及抗腫瘤療效的I期臨床研究期臨床

6、研究”方案所有的入組標(biāo)準(zhǔn)，不方案所有的入組標(biāo)準(zhǔn)，不符合所有排除標(biāo)準(zhǔn)。于符合所有排除標(biāo)準(zhǔn)。于2019.1.28按臨床試驗(yàn)方案用藥；靜脈滴注按臨床試驗(yàn)方案用藥；靜脈滴注GLS-010，240mg，于，于2019.1.28出院。于出院。于2018.2.11再次入院，按臨床試驗(yàn)方案用藥；靜脈滴注再次入院，按臨床試驗(yàn)方案用藥；靜脈滴注GLS-010，240mg，患者治療結(jié)束，于，患者治療結(jié)束，于2019.2.12出院。出院。整理ppt化療療程化療療程化療日期化療日期醫(yī)院醫(yī)院方案方案療效療效2018.7.13-11.14外院外院吉非替尼吉非替尼 250mgPD22018.11.27-12.21本院本院 2

7、周期培美曲塞周期培美曲塞750mg+卡鉑卡鉑450mgPD12019.1.28本院本院GLS-010 240mgNA12019.2.11本院本院GLS-010 240mgNA化學(xué)藥物治療史化學(xué)藥物治療史GLS-010 240mg：重組全人抗PD-1單克隆抗體注射液 240mg （廣州譽(yù)衡生物科技有限公司，項(xiàng)目編號(hào)為YH-S001-01）整理ppt0204010305既往史既往史既往高血壓2級(jí)中危，自服“吲達(dá)帕胺”，HPV39（+）否認(rèn)“冠心病、糖尿病”等慢性疾病史、“肝炎，結(jié)核”等傳染病病史、手術(shù)、外傷史、輸血史。否認(rèn)有食物藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。月經(jīng)史月經(jīng)史17歲初潮，未絕經(jīng)，平素月經(jīng)量

8、中等，色紅，無(wú)血塊及痛經(jīng)史。20歲結(jié)婚，37歲再婚，未育，配偶體健。個(gè)人史個(gè)人史生于長(zhǎng)沙，無(wú)外地及疫區(qū)居住史。無(wú)吸煙飲酒史及其他不良嗜好。家族遺傳史家族遺傳史否認(rèn)家族遺傳病史?，F(xiàn)用藥史現(xiàn)用藥史吲達(dá)帕胺片 2.5mg Bid 口服整理ppt發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，良好，胸廓對(duì)稱(chēng)胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺語(yǔ)顫傳導(dǎo)正常，叩無(wú)畸形，雙肺語(yǔ)顫傳導(dǎo)正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。及干、濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第肋間左鎖骨中線內(nèi)肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，處，未觸及震顫，心界叩診不大，心

9、未觸及震顫，心界叩診不大，心率率90次次/分，律齊，無(wú)雜音。腹部分，律齊，無(wú)雜音。腹部平坦，腹式呼吸存在，腹軟，全平坦，腹式呼吸存在，腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，腹無(wú)壓痛及反跳痛，Murphy征陰征陰性，未觸及包塊，肝脾肋下未觸性，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)叩痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，及，肝區(qū)無(wú)叩痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音約移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音約3次次/分。分。體格檢查體格檢查專(zhuān)科檢查專(zhuān)科檢查一般情況可，雙側(cè)鎖骨上未捫及腫大淋巴結(jié)，唇無(wú)發(fā)紺，頸靜一般情況可，雙側(cè)鎖骨上未捫及腫大淋巴結(jié)，唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈不充盈，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，胸廓無(wú)畸形，胸壁無(wú)壓脈不充盈，氣管居中，甲狀腺無(wú)

10、腫大，胸廓無(wú)畸形，胸壁無(wú)壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率90次次/分鐘，律齊，分鐘，律齊，無(wú)雜音，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)無(wú)叩無(wú)雜音，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)水腫。痛，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查輔助檢查2018.6.29湘雅三醫(yī)院胸腔鏡臟層及壁層胸膜結(jié)節(jié)活檢示：轉(zhuǎn)移湘雅三醫(yī)院胸腔鏡臟層及壁層胸膜結(jié)節(jié)活檢示：轉(zhuǎn)移性中低分化腺癌；性中低分化腺癌；2018.08.10基因檢測(cè)：基因檢測(cè)：EGFR（-）2019.1.14CT示：示：1.右肺癌綜合治療后，右下肺多發(fā)腫塊影部分右肺癌綜合治療后，右下肺多發(fā)腫塊

11、影部分較前增大，右下肺多發(fā)結(jié)節(jié)影較前縮小減少，縱隔內(nèi)及右肺門(mén)多較前增大，右下肺多發(fā)結(jié)節(jié)影較前縮小減少，縱隔內(nèi)及右肺門(mén)多發(fā)淋巴結(jié)大致同前，雙側(cè)胸腔少量積液較前減少。發(fā)淋巴結(jié)大致同前，雙側(cè)胸腔少量積液較前減少。2.雙肺多發(fā)淡雙肺多發(fā)淡薄小結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，建議追蹤觀察。薄小結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，建議追蹤觀察。3.左下肺小鈣化灶同前。左下肺小鈣化灶同前。4.頭部、上下腹部頭部、上下腹部CT掃描未見(jiàn)明顯異常。掃描未見(jiàn)明顯異常。2019.1.23行肺部腫塊穿刺活檢，病理診斷：（肺腫塊穿刺）結(jié)行肺部腫塊穿刺活檢，病理診斷：（肺腫塊穿刺）結(jié)合免疫組化標(biāo)記結(jié)果，符合腺癌，大致中分化。免疫組化：合免疫組化標(biāo)記結(jié)果，符合

12、腺癌，大致中分化。免疫組化：TTF-1+，CK7+，CK20-，NapsinA+，CDX-2-，ALK-。整理ppt入入 院院 診診 斷斷出出 院院 診診 斷斷1.1.原發(fā)性支氣管肺癌原發(fā)性支氣管肺癌 中央型中央型 腺癌腺癌 T4N3M1a IVaT4N3M1a IVa期期 胸腔積液胸腔積液 EGFREGFR（- -）2.2.高血壓高血壓2 2級(jí)中危組級(jí)中危組1.1.原發(fā)性支氣管肺癌原發(fā)性支氣管肺癌 中央型中央型 腺癌腺癌 T4N3M1a IVaT4N3M1a IVa期期 胸腔積液胸腔積液 EGFREGFR（- -）2.2.高血壓高血壓2 2級(jí)中危組級(jí)中危組3.3.甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)

13、4.4.肝功能損傷肝功能損傷整理ppt0202治療進(jìn)展治療進(jìn)展整理ppt藥物藥物給藥方法給藥方法用法用量用法用量評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)GLS-010 240mg靜脈滴注靜脈滴注240mg（D1） 合理合理吲達(dá)帕胺片吲達(dá)帕胺片口服口服2.5mg 口服口服 Bid（既往高血壓病史合并用藥）既往高血壓病史合并用藥）合理合理GLS-010 240mg：重組全人抗PD-1單克隆抗體注射液 240mg （廣州譽(yù)衡生物科技有限公司，項(xiàng)目編號(hào)為YH-S001-01）初始治療方案初始治療方案整理ppt初始治療藥學(xué)監(jiān)初始治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)護(hù)p 免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療可能引起一系列免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs），這些irAEs可累及眼、

14、呼吸道、心血管、消化道、肝臟、內(nèi)分泌、生殖、皮膚、神經(jīng)、血液、骨骼肌肉等多個(gè)系統(tǒng)；p 大多數(shù)irAE是輕至中度的，偶爾會(huì)發(fā)生危及生命的irAEs；p 皮膚、腸、內(nèi)分泌、肺和肌肉骨骼不良反應(yīng)相對(duì)常見(jiàn)；p 心血管、血液、腎臟、神經(jīng)和眼部副作用也可發(fā)生，但相對(duì)少見(jiàn)。 Champiat S, et al. Ann Oncol. 2016 Apr;27(4):559-74.Puzanov I, et al. J Immunother Cancer. 2017 Nov 21;5(1):95. 整理ppt患者因確診肺腺癌靶向治療后半年耐藥，第四周期化療后患者因確診肺腺癌靶向治療后半年耐藥，第四周期化療后14

15、天入院。患天入院?；颊咴V感乏力，伴有右側(cè)胸背痛不適，偶有咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、氣促等者訴感乏力，伴有右側(cè)胸背痛不適，偶有咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、氣促等不適，精神、食納、睡眠可，大小便正常，檢查血常規(guī)、肝腎功能、電不適，精神、食納、睡眠可，大小便正常，檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血生化、尿沉渣、凝血功能、甲測(cè)五項(xiàng)、心電圖等。解質(zhì)、血生化、尿沉渣、凝血功能、甲測(cè)五項(xiàng)、心電圖等。2.262.26（D2D2）輔助檢查輔助檢查：甲測(cè)五項(xiàng)：甲測(cè)五項(xiàng):游離甲狀腺素游離甲狀腺素 7.10NG/DL，游離三碘甲狀腺原氨酸，游離三碘甲狀腺原氨酸 18.75PG/ML,甲狀腺素甲狀腺素 24.86UG/DL,三碘甲狀腺

16、原氨酸三碘甲狀腺原氨酸 3.85NG/ML,促甲狀腺促甲狀腺素素 0.006UIU/ML。 肝功能肝功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 97.00U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶 78.90U/L,總膽紅素總膽紅素 29.74mol/L,直接膽紅素直接膽紅素 10.33mol/L,總蛋白總蛋白 59.40g/L。心電圖檢。心電圖檢查：竇性心動(dòng)過(guò)速。血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、空腹血糖、心肌酶基本正常。查：竇性心動(dòng)過(guò)速。血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、空腹血糖、心肌酶基本正常。治療進(jìn)展治療進(jìn)展整理ppt類(lèi)別類(lèi)別 藥名、劑量、給藥途徑藥名、劑量、給藥途徑用藥時(shí)間用藥時(shí)間補(bǔ)液補(bǔ)液維生素維生素C 3g+C 3g+

17、氯化鉀注射氯化鉀注射10ml+5%GS 500ml 10ml+5%GS 500ml ivgtt Qdivgtt Qd2019.02.27-03.13護(hù)肝護(hù)肝注射用還原型谷胱甘肽注射用還原型谷胱甘肽1.2g+5%GS 250ml 1.2g+5%GS 250ml ivgtt Qdivgtt Qd2019.02.27-03.13護(hù)肝護(hù)肝注射用復(fù)方甘草酸苷注射用復(fù)方甘草酸苷160mg+160mg+葡萄糖氯化鉀注葡萄糖氯化鉀注射液射液 250ml ivgtt Qd 250ml ivgtt Qd2019.02.27護(hù)肝護(hù)肝注射用復(fù)方甘草酸苷注射用復(fù)方甘草酸苷80mg+5%GS 100ml ivgtt 80

18、mg+5%GS 100ml ivgtt QdQd2019.02.28-03.13減少減少irAEsirAEs地塞米松磷酸鈉注射液地塞米松磷酸鈉注射液5mg +NS100ml ivgtt5mg +NS100ml ivgttQdQd2019.02.27-02-28補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀氯化鉀緩釋片氯化鉀緩釋片 2 2片片 PO TidPO Tid2019.02.27-03.06治療竇性心率過(guò)快治療竇性心率過(guò)快普萘洛爾片普萘洛爾片 10mg PO Bid10mg PO Bid2019.02.27-03.11治療甲亢治療甲亢甲巰咪唑片甲巰咪唑片 10mg PO Bid10mg PO Bid2019.02.27-03

19、.13治療進(jìn)展治療進(jìn)展l 注射用復(fù)方甘草酸苷推薦注射用復(fù)方甘草酸苷推薦NSNS或或5%GS 5%GS 溶解，給藥濃度以溶解，給藥濃度以40mg40mg（以甘草酸苷計(jì)）（以甘草酸苷計(jì)）/20ml/20ml為為宜，日最大劑量為宜，日最大劑量為200mg200mg（以甘草酸苷計(jì)）（以甘草酸苷計(jì)）整理ppt 藥藥 學(xué)學(xué) 監(jiān)監(jiān) 護(hù)護(hù)抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物, , 甲巰咪唑可能引起粒細(xì)胞減少、過(guò)敏、嗜睡、發(fā)熱、惡心、嘔甲巰咪唑可能引起粒細(xì)胞減少、過(guò)敏、嗜睡、發(fā)熱、惡心、嘔吐、肝功能異常等副作用。其中吐、肝功能異常等副作用。其中, , 最為嚴(yán)重和最為常見(jiàn)的是粒細(xì)胞減少最為嚴(yán)重和最為常見(jiàn)的是粒細(xì)胞減少每周復(fù)查

20、肝功能和血常規(guī)檢測(cè)白細(xì)胞變化；動(dòng)態(tài)觀察，每周復(fù)查肝功能和血常規(guī)檢測(cè)白細(xì)胞變化；動(dòng)態(tài)觀察，T3、T4、TSH變化，治變化，治療過(guò)程中出現(xiàn)甲減或甲狀腺明顯腫大可酌情加用左甲狀腺素療過(guò)程中出現(xiàn)甲減或甲狀腺明顯腫大可酌情加用左甲狀腺素 (LT4),減少減少ATD劑劑量量 -受體阻滯劑可以改善患者交感神經(jīng)興奮癥狀受體阻滯劑可以改善患者交感神經(jīng)興奮癥狀 , , 對(duì)抗甲狀腺激素過(guò)量所致的對(duì)抗甲狀腺激素過(guò)量所致的高代謝表現(xiàn)如心悸高代謝表現(xiàn)如心悸 、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)速 、興奮不寧、興奮不寧 、哆嗦等、哆嗦等 , , 當(dāng)心率降到當(dāng)心率降到8080次次/min/min以下以下 , , 甲狀腺激素水平恢復(fù)正常后即可停

21、用甲狀腺激素水平恢復(fù)正常后即可停用 用用 藥藥 宣宣 教教 氯化鉀緩釋片不可掰開(kāi)，應(yīng)整片吞服。進(jìn)食含鉀、鈣豐富的食物。 碘隔離：碘隔離：禁食海帶、海魚(yú)、海蟄皮等含碘高的食物。由于碘在空氣中或受熱后極易揮發(fā)，故只需將碘鹽放在空氣中或稍加熱即可使用。 蒙世文.藥物治療甲亢及藥學(xué)服務(wù)J.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(21):184-185.整理ppt患者訴乏力同前，伴有右側(cè)胸背痛不適，無(wú)咳嗽咳痰、胸悶氣促等不適，精患者訴乏力同前，伴有右側(cè)胸背痛不適，無(wú)咳嗽咳痰、胸悶氣促等不適，精神、食納、睡眠可，大小便正常，體查：一般情況可，雙側(cè)鎖骨上未捫及腫神、食納、睡眠可，大小便正常，體查：一般情況可，雙側(cè)鎖

22、骨上未捫及腫大淋巴結(jié)，唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈不充盈，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，胸壁無(wú)壓痛，大淋巴結(jié)，唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈不充盈，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，胸壁無(wú)壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率62次次/分鐘，律齊，無(wú)雜音，全腹無(wú)分鐘，律齊，無(wú)雜音，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)水腫。復(fù)查腎功壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)水腫。復(fù)查腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)基本正常。肝功能能、電解質(zhì)、血常規(guī)基本正常。肝功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 72.90U/L。3.13.1（D4D4） 擇期復(fù)查甲狀腺功能擇期復(fù)查甲狀腺功能,

23、當(dāng)甲狀腺功能恢復(fù)正常且心率降到當(dāng)甲狀腺功能恢復(fù)正常且心率降到80次次/min以下停用以下停用-受體阻滯受體阻滯劑（普萘洛爾片劑（普萘洛爾片 ） 醋酸地塞米松片晨服，長(zhǎng)期使用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血糖，考慮使用質(zhì)子泵抑制劑或醋酸地塞米松片晨服，長(zhǎng)期使用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血糖，考慮使用質(zhì)子泵抑制劑或H2阻滯劑阻滯劑預(yù)防較高胃炎風(fēng)險(xiǎn)，提供維生素預(yù)防較高胃炎風(fēng)險(xiǎn)，提供維生素D和鈣預(yù)防骨質(zhì)疏松，防止機(jī)會(huì)性感染。和鈣預(yù)防骨質(zhì)疏松，防止機(jī)會(huì)性感染。治療進(jìn)展治療進(jìn)展整理ppt患者靜脈滴注患者靜脈滴注GLS-010，240mg，輸注完成后留觀，輸注完成后留觀2小時(shí)，訴用藥期間小時(shí)，訴用藥期間無(wú)不適，無(wú)咳嗽、胸痛等不適癥狀。精神食欲

24、睡眠可，二便可?；颊卟o(wú)不適，無(wú)咳嗽、胸痛等不適癥狀。精神食欲睡眠可，二便可?；颊卟∏榉€(wěn)定，今日出院。情穩(wěn)定，今日出院。3.133.13（出院）（出院）GLS-010 240mg：重組全人抗PD-1單克隆抗體注射液 240mg （廣州譽(yù)衡生物科技有限公司，項(xiàng)目編號(hào)為YH-S001-01）治療進(jìn)展治療進(jìn)展整理ppt1.出院后繼續(xù)口服醋酸地塞米松片出院后繼續(xù)口服醋酸地塞米松片2.25mg qd po；2.復(fù)查血常規(guī)復(fù)查血常規(guī)2-3次次/周和肝功能，異周和肝功能，異常請(qǐng)及時(shí)處理；常請(qǐng)及時(shí)處理；3.注意監(jiān)測(cè)血壓，病情如變化，如咳注意監(jiān)測(cè)血壓，病情如變化，如咳嗽、胸痛、呼吸困難、咯血等隨時(shí)當(dāng)嗽、胸痛、呼

25、吸困難、咯血等隨時(shí)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或返院治療；地醫(yī)院或返院治療；4.2019.03.27下程化療日期，提前來(lái)下程化療日期，提前來(lái)院預(yù)約。院預(yù)約。治療進(jìn)展治療進(jìn)展02整理ppt目的目的2.272.273.13.13.43.43.63.63.113.113.133.13補(bǔ)液補(bǔ)液維生素維生素C 3g+C 3g+氯化鉀注射氯化鉀注射 10ml+5%GS 500ml ivgtt Qd10ml+5%GS 500ml ivgtt Qd護(hù)肝護(hù)肝注射用還原型谷胱甘肽注射用還原型谷胱甘肽 1.2g+5%GS 250ml ivgtt Qd1.2g+5%GS 250ml ivgtt Qd護(hù)肝護(hù)肝注射用復(fù)方甘草酸苷注射用復(fù)方甘

26、草酸苷 80mg+5%GS 100ml ivgtt Qd80mg+5%GS 100ml ivgtt Qd補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀氯化鉀緩釋片氯化鉀緩釋片 2 2片片 PO TidPO Tid治心動(dòng)過(guò)速治心動(dòng)過(guò)速普萘洛爾片普萘洛爾片 10mg PO Bid10mg PO Bid治療甲亢治療甲亢甲巰咪唑片甲巰咪唑片 10mg PO Bid10mg PO Bid減少減少irAEsirAEs醋酸地塞米松片醋酸地塞米松片 4.5mg PO Qd4.5mg PO Qd醋酸地塞米松片醋酸地塞米松片 2.25mg PO Qd2.25mg PO Qd止痛止痛鹽酸嗎啡片鹽酸嗎啡片 5mg PO5mg PO免疫治療免疫治療GCPG

27、CP重組全人抗重組全人抗PD-1PD-1單克隆抗體注射單克隆抗體注射液液240mg+5%GS 200ml ivgtt240mg+5%GS 200ml ivgtt主要治療藥物主要治療藥物整理ppt0303討論分析討論分析整理ppt032 2、PD-1PD-1抑制劑的藥學(xué)監(jiān)護(hù)？抑制劑的藥學(xué)監(jiān)護(hù)？1 1、與傳統(tǒng)化療引起的不良反應(yīng)相比，免、與傳統(tǒng)化療引起的不良反應(yīng)相比，免疫治療引起的疫治療引起的irAEsirAEs有何特點(diǎn)？有何特點(diǎn)？整理pptBrahmer J R,et al. Journal of oncology practice, 2018, 14(4): 247-249.王雅坤, 張小田.

28、免疫檢查點(diǎn)抑制劑的毒性風(fēng)險(xiǎn)分析J. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2017, 53: 7.Tripathy D, Lacouture M E. Adverse Events with Targeted Therapies and ImmunotherapiesJ. 2016.發(fā)生機(jī)制發(fā)生模式處理方式化療相關(guān)不良反應(yīng)機(jī)制尚不明確，通常為非特異性的，而在某些情況下，是特異的呈劑量依賴和周期依賴；化療周期越多，毒性越嚴(yán)重且越頻繁；呈相加或協(xié)同性：聯(lián)合多種不同化療藥物，毒性越嚴(yán)重通常在停藥后可恢復(fù)免疫相關(guān)不良反應(yīng)(irAEs)與藥物作用機(jī)制有關(guān)，激活的免疫系統(tǒng)不僅作用于腫瘤，還作用于身體其他組織呈劑量依賴性，但非

29、周期依賴性：在治療1或2周期時(shí)，就可能出現(xiàn)毒性反應(yīng)可能需要停藥，并治療毒性由于免疫療法作用機(jī)制與傳統(tǒng)化療不同，因此，這種療法會(huì)引起獨(dú)特的治療反應(yīng)以及相應(yīng)的不良反應(yīng)；由于免疫療法作用機(jī)制與傳統(tǒng)化療不同，因此，這種療法會(huì)引起獨(dú)特的治療反應(yīng)以及相應(yīng)的不良反應(yīng)；免疫療法所導(dǎo)致的不良反應(yīng)與傳統(tǒng)化療藥物所導(dǎo)致的不良反應(yīng)存在本質(zhì)的不同。免疫療法所導(dǎo)致的不良反應(yīng)與傳統(tǒng)化療藥物所導(dǎo)致的不良反應(yīng)存在本質(zhì)的不同。irAEsirAEs與化療不良反應(yīng)的區(qū)別與化療不良反應(yīng)的區(qū)別整理pptMan J, et al. Asia Pac J Clin Oncol. 2018 Jun;14(3):141-152.一項(xiàng)薈萃分析，共

30、納入了20項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，包含10794例患5種不同腫瘤的患者，比較免疫檢查點(diǎn)抑制劑與化療或其他聯(lián)合方案治療的不良事件發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。研究旨在對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療所引起的致死性毒性、不良事件和停藥不良事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定量風(fēng)險(xiǎn)。與化療引起的與化療引起的不良反應(yīng)相比，不良反應(yīng)相比，irAEsirAEs整體發(fā)生率較低，耐受性較好整體發(fā)生率較低，耐受性較好RR（95%CI）與化療相比，PD-1/PD-L1PD-1/PD-L1抑制劑抑制劑發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)致停藥的irAEs0.42（0.35-0.51）58%3-5級(jí)irAEs0.39（0.26-0.58）61%任何級(jí)別0.48（0.44-0.46）52%m

31、etameta分析：分析：PD-1/PD-L1PD-1/PD-L1抑制劑抑制劑 vs vs 化療的各種不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)化療的各種不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)整理pptPuzanov I, et al. J Immunother Cancer. 2017 Nov 21;5(1):95. 劑量限制性毒性閾值治療窗療效閾值治療時(shí)間時(shí)間生物學(xué)效應(yīng)/血漿濃度免疫治療作用警告化療免疫治療 與化療相比，免疫治療所引起的免疫相關(guān)不良事件可能存在延遲發(fā)作，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。存在延遲發(fā)作，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。 免疫檢查點(diǎn)抑制劑的延遲效應(yīng)可能發(fā)生在啟動(dòng)抗PD-1治療后的1年內(nèi)，醫(yī)生在患者隨訪時(shí)不能忽略了這一點(diǎn)。整理ppt 不同的ir

32、AE發(fā)生時(shí)間不同，大部分可逆Weber J, et al. J Clin Oncol. 2012;30:26912697.Eigentler TK, et al. Cancer Treat Rev. 2016 Apr;45:7-18.300252015105010203040估計(jì)發(fā)生不良反應(yīng)的患者比例（%）周PD-1/PD-L1PD-1/PD-L1抑制劑抑制劑PD-1PD-1單抗單抗的不良反應(yīng)通常都可以恢復(fù)正常，其中內(nèi)分泌不良反應(yīng)恢復(fù)所需時(shí)間最長(zhǎng)。的不良反應(yīng)通常都可以恢復(fù)正常，其中內(nèi)分泌不良反應(yīng)恢復(fù)所需時(shí)間最長(zhǎng)。消化道皮膚肺內(nèi)分泌腎肝臟整理pptBrahmer JR, et al. J Cli

33、n Oncol. 2018 Jun 10;36(17):1714-1768. Haanen JBAG, et al. Ann Oncol. 2018 Jun 15. Puzanov I, et al. J Immunother Cancer. 2017 Nov 21;5(1):95. Thompson JA, et al. J Natl Compr Canc Netw. 2018 May;16(5S):594-596. 20172017年年-SITC-SITC指南指南20182018年年-ASCO-ASCO指南指南20182018年年-ESMO-ESMO指南指南20192019年年-NCCN-

34、NCCN指南指南為了更好地指導(dǎo)臨床上為了更好地指導(dǎo)臨床上irAEsirAEs的管理，權(quán)威組織出臺(tái)了多個(gè)指南的管理，權(quán)威組織出臺(tái)了多個(gè)指南/ /共識(shí)共識(shí)整理ppt甲亢：甲亢： 體重減輕、心悸、熱耐受不耐、震顫、焦慮、腹瀉和其它高代謝活性的癥狀 高游離T4或高總T3伴低TSH或正常TSH甲減：甲減： 存在無(wú)法解釋的疲勞、體重增加、脫發(fā)、 寒冷耐受不良、便秘、抑郁癥和其它認(rèn)知癥狀 高TSH和低游離T4PD-1PD-1抑制劑抑制劑irAEsirAEs：甲狀腺功能異常：甲狀腺功能異常整理ppt010102020303如果存在以下情況，需及時(shí)報(bào)告如果存在以下情況，需及時(shí)報(bào)告 出現(xiàn)甲亢或甲減的癥狀和體征監(jiān)測(cè)

35、監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)患者甲狀腺功能（起始治療、治療期間、根據(jù)臨床評(píng)估需要） 需注意甲狀腺疾病的臨床癥狀和體征免疫相關(guān)甲狀腺疾病管理措施免疫相關(guān)甲狀腺疾病管理措施 甲減可使用激素替代治療，無(wú)需中斷替代治療，或使用皮質(zhì)類(lèi)固醇 ?？梢詫?duì)癥處理甲狀腺功能亢進(jìn) 發(fā)生3級(jí)甲亢：暫停使用，直至恢復(fù)至1級(jí)，3級(jí)或4級(jí)甲亢改善至2級(jí)或更低，如需要可考慮在皮質(zhì)類(lèi)固醇劑量降低后繼續(xù)使用Puzanov I, et al. J Immunother Cancer. 2017 Nov 21;5(1):95. 張?jiān)娒竦?，免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療腫瘤的不良反應(yīng)及管理策略J.中國(guó)腫瘤臨床2018年第45卷第12期：609-613 整理pptPuzanov I, et al.