透視糖化血紅蛋白胰島素治療初始之選禮來優(yōu)泌樂PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1透視糖化血紅蛋白胰島素治療初始之選透視糖化血紅蛋白胰島素治療初始之選禮來優(yōu)泌樂禮來優(yōu)泌樂 A1C A1C檢測檢測血糖檢測血糖檢測患者日間差異患者日間差異2%2%1215%1215%測定的穩(wěn)定性測定的穩(wěn)定性已實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化已實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化4141的設(shè)備會出現(xiàn)顯著誤差的設(shè)備會出現(xiàn)顯著誤差室溫下穩(wěn)定性室溫下穩(wěn)定性穩(wěn)定穩(wěn)定放置放置1-41-4小時，血糖降低小時，血糖降低3-10mg/dl3-10mg/dlDiabetes Care 2009 ; 32Diabetes Care 2009 ; 32（7): 13277): 1327采用與采用與 DCCT/UKPDSDCCT/UKPDS一致的方法并進(jìn)行標(biāo)化

2、；血糖檢測則不易標(biāo)一致的方法并進(jìn)行標(biāo)化；血糖檢測則不易標(biāo)化化是反映血糖總體水平和長期并發(fā)癥風(fēng)險的更好標(biāo)識是反映血糖總體水平和長期并發(fā)癥風(fēng)險的更好標(biāo)識不需要空腹或定時采血不需要空腹或定時采血受應(yīng)激等急性狀態(tài)的影響小受應(yīng)激等急性狀態(tài)的影響小目前用于指導(dǎo)糖尿病管理和調(diào)整治療目前用于指導(dǎo)糖尿病管理和調(diào)整治療第1頁/共45頁流行病學(xué)研究流行病學(xué)研究揭示：高揭示：高A1CA1C伴有微血管和伴有微血管和大血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥風(fēng)險增加風(fēng)險增加循證醫(yī)學(xué)研究顯循證醫(yī)學(xué)研究顯示：降低示：降低A1CA1C可可降低微血管和大降低微血管和大血管風(fēng)險，降低血管風(fēng)險，降低全因死亡全因死亡第2頁/共45頁 6.5% 6.5%

3、 92% 92% 74%74% 89%89% 77%77%8.88.87.77.77.57.57.67.60 01 12 23 34 45 56 67 78 89 910101111121219981998200120012003200320062006HbAHbA1c1c(%)(%)Pan Changyu,Curr Med Res Opin 2009, 25(1): 3945Pan Changyu,Curr Med Res Opin 2009, 25(1): 3945第3頁/共45頁第4頁/共45頁客觀判斷形勢客觀判斷形勢審慎制定對策審慎制定對策第5頁/共45頁高度成就氣度，視界決定疆界。高

4、度成就氣度，視界決定疆界。第6頁/共45頁達(dá)標(biāo)率低下的原因分析達(dá)標(biāo)率低下的原因分析胰島素治療方案的合理選擇：時機(jī)胰島素治療方案的合理選擇：時機(jī) & & 方式方式第7頁/共45頁飲食及飲食及生活形生活形態(tài)改變態(tài)改變單一單一口服藥口服藥口服藥口服藥聯(lián)合治療聯(lián)合治療口服藥口服藥劑量最大化劑量最大化口服藥口服藥+ + 胰島素胰島素胰島素胰島素漸進(jìn)式治療漸進(jìn)式治療胰島素：最后一道防線胰島素：最后一道防線第8頁/共45頁根據(jù)患者體重選擇治療方案根據(jù)患者體重選擇治療方案 飲食、運(yùn)動、控制體重飲食、運(yùn)動、控制體重 + +二甲雙胍二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：加用以下藥物中的一種或多種：噻

5、唑烷二酮類、磺脲類噻唑烷二酮類、磺脲類格列奈類、格列奈類、 - -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 加用胰島素加用胰島素 飲食、運(yùn)動、控制體重飲食、運(yùn)動、控制體重 + +加用以下藥物中的一種或多種：加用以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類二甲雙胍、噻唑烷二酮類磺脲類、格列奈類磺脲類、格列奈類 - -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 加用胰島素加用胰島素20072007版中國版中國2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南第9頁/共45頁Diabetes Care. 2009;32(1):193-203.a.除了格列本脲（優(yōu)降糖）和氯磺丙脲以外的磺脲類藥物。除了格列本脲（優(yōu)降糖）和氯磺丙脲以外的磺脲類藥物

6、。 b.關(guān)于安全性方面缺乏足夠的臨床資料。關(guān)于安全性方面缺乏足夠的臨床資料。一經(jīng)診斷：一經(jīng)診斷：生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)+二甲雙胍二甲雙胍生活方式干預(yù)生活方式干預(yù) + 二甲雙胍二甲雙胍+強(qiáng)化胰島素強(qiáng)化胰島素生活方式干預(yù)生活方式干預(yù) + 二甲雙二甲雙胍胍+磺脲類磺脲類a生活方式干預(yù)生活方式干預(yù) + 二甲雙胍二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素生活方式干預(yù)生活方式干預(yù) + 二甲雙二甲雙胍胍+基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素第一步第一步 第二步第二步 第三步第三步生活方式干預(yù)生活方式干預(yù) + 二甲雙胍二甲雙胍+吡格列酮吡格列酮無低血糖、水腫無低血糖、水腫/CHF、骨丟失、骨丟失生活方式干預(yù)生活方式干預(yù) + 二甲雙胍二

7、甲雙胍+GLP-1激動劑激動劑b無低血糖、體重減輕、惡心嘔吐無低血糖、體重減輕、惡心嘔吐生活方式干預(yù)生活方式干預(yù) + 二甲雙胍二甲雙胍+吡格列酮吡格列酮+磺脲類磺脲類a尚未充分驗(yàn)證的治療尚未充分驗(yàn)證的治療次選次選充分驗(yàn)證的核心治療充分驗(yàn)證的核心治療首選首選 注：每次就診強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)和每注：每次就診強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)和每3 3個月檢測個月檢測A1CA1C直到直到A1C7%A1C7%，然后至少每，然后至少每6 6個月檢測一次，個月檢測一次，A1C7%A1C7%時干預(yù)方式應(yīng)該改變。時干預(yù)方式應(yīng)該改變。權(quán)威指南一致建議權(quán)威指南一致建議應(yīng)及時啟動胰島素治療應(yīng)及時啟動胰島素治療第10頁/共45頁第11頁

8、/共45頁 沒有最好，只有更適合。沒有最好，只有更適合。第12頁/共45頁A1CA1C空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖Diabetes Care 2009 ; 32(Suppl 2): S199Diabetes Care 2009 ; 32(Suppl 2): S199有效達(dá)標(biāo)的藥物選擇：兼顧空腹餐后有效達(dá)標(biāo)的藥物選擇：兼顧空腹餐后第13頁/共45頁貢獻(xiàn)率貢獻(xiàn)率(%)(%)HbAHbA1c1c (%) (%)0 02020404060608080餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖Diabetes Care 2003;26:881 Diabetes Care 2003;26:881 無論在何種無論

9、在何種A1CA1C水平，都應(yīng)兼顧空腹和餐后血糖控制水平，都應(yīng)兼顧空腹和餐后血糖控制第14頁/共45頁第15頁/共45頁賴脯胰島素賴脯胰島素精蛋白結(jié)合賴脯精蛋白結(jié)合賴脯胰島素混懸液胰島素混懸液優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂252525%25%75%75% 作為胰島素起始治療：作為胰島素起始治療：兼顧餐后血糖，較基礎(chǔ)胰島素更好改善兼顧餐后血糖，較基礎(chǔ)胰島素更好改善A1CA1C較預(yù)混人胰島素更好改善餐后血糖，減少血糖波動較預(yù)混人胰島素更好改善餐后血糖，減少血糖波動第16頁/共45頁1 1IDF Clinical Guidelines Task Force. International Diabetes Federat

10、ion, 2005.IDF Clinical Guidelines Task Force. International Diabetes Federation, 2005.2 2National Collaborating Centre for Chronic Conditions. London: Royal College of Physicians, 2008.National Collaborating Centre for Chronic Conditions. London: Royal College of Physicians, 2008.3 3Nathan et al. Di

11、abetes Care 2009; 32:193203.Nathan et al. Diabetes Care 2009; 32:193203.基礎(chǔ)餐時基礎(chǔ)餐時多次胰島素多次胰島素預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素BID or TIDBID or TID預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素BID or QDBID or QD基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素+ OADs+ OADs胰島素胰島素起始治療起始治療: :胰島素胰島素強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療: :OADOAD不達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)患者患者第17頁/共45頁第18頁/共45頁 P0.001 P0.001早餐后血糖平均變化值早餐后血糖平均變化值(mg/dl)(mg/dl)n=67 n=67 例例 2

12、 2型糖尿病患型糖尿病患者者早餐后早餐后晚餐后晚餐后晚餐后血糖平均變化值晚餐后血糖平均變化值(mg/dl)(mg/dl)James K.James K. ,Clin Ther. ,Clin Ther.2004;26:2034-20442004;26:2034-2044 P0.001 P0.00116 weeks 第19頁/共45頁P(yáng)=0.036P=0.036早餐后血糖達(dá)標(biāo)率（%)n=67n=67例例 2 2型糖尿病患型糖尿病患者者優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂2525和甘精胰島素比較和甘精胰島素比較: :優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂2525組早組早晚餐后晚餐后2h2h血糖達(dá)標(biāo)率血糖達(dá)標(biāo)率更高更高晚餐后血糖達(dá)標(biāo)率（%)P0.00

13、1P0.001James K.James K. ,Clin Ther. ,Clin Ther.2004;26:2034-20442004;26:2034-2044PPG180mg/dl PPG180mg/dl 16 weeks 早餐后早餐后晚餐后晚餐后第20頁/共45頁基線基線終點(diǎn)終點(diǎn)與基線的差值與基線的差值-2-20 02 24 46 68 81010甘精胰島素甘精胰島素+ + 二甲雙二甲雙胍胍優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂2525 + + 二甲雙胍二甲雙胍* * HbA1c (%)HbA1c (%)終點(diǎn)終點(diǎn)降低值降低值: : n=67 n=67 例例 2 2型糖尿病患型糖尿病患者者James K.James

14、 K. ,Clin Ther. ,Clin Ther.2004;26:2034-20442004;26:2034-2044* *16 weeks 第21頁/共45頁第22頁/共45頁 P=0.649 P=0.649早餐前血糖早餐前血糖(mmol/L)(mmol/L)n=20 n=20 例例 2 2型糖尿病患型糖尿病患者者Roach and Malone, Roach and Malone, Diabet MedDiabet Med 2006, 2006;23:743-749 2006, 2006;23:743-749晚餐前血糖晚餐前血糖(mmol/L)(mmol/L)午餐前血糖午餐前血糖(mm

15、ol/L)(mmol/L) P=0.136 P=0.136P=0.141P=0.141早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前12 weeks 第23頁/共45頁 P=0.551 P=0.551早餐后早餐后2h2h血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)n=20 n=20 例例 2 2型糖尿病患型糖尿病患者者Roach and Malone, Roach and Malone, Diabet MedDiabet Med 2006, 2006;23:743-749 2006, 2006;23:743-749晚餐后晚餐后2h2h血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)午餐后午餐后2h2h血糖血糖(mm

16、ol/L)(mmol/L)P=0.01P=0.01 P=0.005 P=0.005早餐后早餐后晚餐后晚餐后午餐后午餐后第24頁/共45頁24h PG AUC (mmol/L24h PG AUC (mmol/L* *h)h)n=20 n=20 例例 2 2型糖尿病患型糖尿病患者者Roach and Malone, Roach and Malone, Diabet MedDiabet Med 2006, 2006;23:743-749 2006, 2006;23:743-749P=0.015P=0.015第25頁/共45頁HbA1C(%)HbA1C(%)n=20 n=20 例例 2 2型糖尿病患型

17、糖尿病患者者Roach and Malone, Roach and Malone, Diabet MedDiabet Med 2006, 2006;23:743-749 2006, 2006;23:743-749平均胰島素使用量平均胰島素使用量44 U 44 U 睡前睡前23 U 23 U 早餐前早餐前37 U 37 U 晚餐前晚餐前P=0.035P=0.035第26頁/共45頁HbA1C(%)HbA1C(%)P0.001P0.001P PP0.00P0.001 1Clin TherClin Ther。20042004，26:2034-204426:2034-2044Diabetic Medi

18、cineDiabetic Medicine。20052005，22:37438122:374381Diabetes CareDiabetes Care。20092009， 32:10071013 32:10071013第27頁/共45頁1 1IDF Clinical Guidelines Task Force. International Diabetes Federation, 2005.IDF Clinical Guidelines Task Force. International Diabetes Federation, 2005.2 2National Collaborating C

19、entre for Chronic Conditions. London: Royal College of Physicians, 2008.National Collaborating Centre for Chronic Conditions. London: Royal College of Physicians, 2008.3 3Nathan et al. Diabetes Care 2009; 32:193203.Nathan et al. Diabetes Care 2009; 32:193203.基礎(chǔ)餐時基礎(chǔ)餐時多次胰島素多次胰島素預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素BID or TIDBID

20、 or TID預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素BID or QDBID or QD基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素+ OADs+ OADs胰島素胰島素起始治療起始治療: :胰島素胰島素強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療: :OADOAD不達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)患者患者第28頁/共45頁主要目的：主要目的：血糖控制的評估：比較基線到治療血糖控制的評估：比較基線到治療4848周時周時A1cA1c的變化的變化次要目的：次要目的：比較不同組別患者比較不同組別患者A1c6.5%A1c6.5%和和A1c7.0%A1c7.0%的達(dá)標(biāo)率的達(dá)標(biāo)率 比較比較7 7點(diǎn)自我血糖監(jiān)測圖譜點(diǎn)自我血糖監(jiān)測圖譜 不同組別患者平均每日注射胰島素的總劑量不同組別患者平均每日注射胰島

21、素的總劑量 采用各種胰島素治療方法的患者比率采用各種胰島素治療方法的患者比率 評估藥物安全性評估藥物安全性第29頁/共45頁拿大、印拿大、印度、中國、度、中國、韓國、墨韓國、墨西哥西哥n隨機(jī)、對隨機(jī)、對照、開放照、開放性性n藥物治療藥物治療時間：時間：4848周周入選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn) 2 2型糖尿病（型糖尿?。╓HOWHO） 年齡年齡30-8030-80歲之間歲之間 BMI35kg/mBMI35kg/m2 2 至少服用至少服用2 2種口服降糖藥種口服降糖藥9090天以上天以上 血糖控制不佳血糖控制不佳(A1c(A1c ，11.0%)11.0%) 未使用過胰島素未使用過胰島素兩治療組具體方案兩治療組

22、具體方案啟動甘精胰島素或優(yōu)泌樂啟動甘精胰島素或優(yōu)泌樂2525治療后，治療后，A1cA1c和血糖未達(dá)標(biāo)的患者，分和血糖未達(dá)標(biāo)的患者，分別加用賴脯胰島素或增加優(yōu)泌樂別加用賴脯胰島素或增加優(yōu)泌樂2525注射次數(shù)注射次數(shù)第30頁/共45頁第第1次次 第第2次次 第第3次次 第第4次次 第第5次次 第第6次次 第第7次次 第第8次次 第第9次次 第第10次次 -4周周 -2周周 0周周 第第1周周 第第8周周 第第16周周 第第24周周 第第32周周 第第40周周 第第48周周 電話隨訪電話隨訪1次次/周周2次次/周周2次次/周周2次次/周周2次次/周周2次次/周周LM75/25 1,2,3次次/日日G

23、largine + 1,2,3次次/日賴脯胰島素日賴脯胰島素Screening隨機(jī)化隨機(jī)化第31頁/共45頁特征特征LM75/25 LM75/25 治療組治療組(n=211)(n=211)G+L G+L 治療組治療組(n=212)(n=212)平均年齡平均年齡(SD), (SD), 歲歲56.68 (8.03)56.68 (8.03)56.29 (9.35)56.29 (9.35)種族種族, n (%), n (%)非洲裔非洲裔8 (3.8)8 (3.8)16 (7.5)16 (7.5)白種人白種人69 (32.7)69 (32.7)61 (28.8)61 (28.8)東亞裔東亞裔78 (37

24、.0)78 (37.0)77 (36.3)77 (36.3)西班牙裔西班牙裔35 (16.6)35 (16.6)36 (17.0)36 (17.0)美國原住民美國原住民1 (0.5)1 (0.5)0 (0.0)0 (0.0)西亞裔西亞裔20 (9.5)20 (9.5)22 (10.4)22 (10.4)女性女性, n (%), n (%)118 (55.9)118 (55.9)107 (50.5)107 (50.5)糖尿病平均病程糖尿病平均病程(SD), years (SD), years 10.61 (6.18)10.61 (6.18)9.98 (5.54)9.98 (5.54)平均平均 BMI (SD), kg/m BMI (SD), kg/m2 227.85 (4.11)27.85 (4.11)27.54 (4.03)27.54 (4.03)平均平均 HbA1c (SD), % HbA1c (SD), %8.98 (1.04)8.98 (