電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)解讀與評(píng)分細(xì)則

1、電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平 分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn) 解讀與評(píng)分細(xì)則 2011-11-6 鄭州 北京協(xié)和醫(yī)院 劉海一 一、背景 項(xiàng)目背景 n 醫(yī)改方案：重點(diǎn)建設(shè)以居民電子健康檔案為核心 的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)和以電子病歷為基礎(chǔ)的醫(yī)院 信息平臺(tái) n 衛(wèi)生部醫(yī)政司委托醫(yī)院管理研究所成立電子病歷 試點(diǎn)辦公室并展開(kāi)一系列有關(guān)電子病歷應(yīng)用相關(guān) 規(guī)定的起草與研究 n CHIMA /醫(yī)院管理研究所組織有關(guān)專家對(duì)電子病 歷系統(tǒng)功能和應(yīng)用水平分級(jí)方法與標(biāo)準(zhǔn)的研究與 制定 評(píng)價(jià)電子病歷應(yīng)用水平的目的 n 全面評(píng)估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用 所達(dá)到的水平，建立適合我國(guó)國(guó)情的電子病歷 系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系。 n

2、使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng) 實(shí)現(xiàn)的功能。 n 為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指 南，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理的發(fā)展電子病歷 系統(tǒng)。 什么是電子病歷？ n 不同的認(rèn)識(shí) n 狹義：醫(yī)生使用計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)病歷中的文本（入院記 錄、病程記錄、出院小結(jié)販販販） n 廣義：使用電子化處理醫(yī)療中的全部記錄 n 電子病歷基本規(guī)范的定義： n 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,使用醫(yī)療 機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù) 據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸 和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。 評(píng)價(jià)側(cè)重什么方面？ n 評(píng)價(jià)針對(duì)性：適合我國(guó)國(guó)情，推動(dòng)持續(xù) 發(fā)展與建設(shè)

3、n 我們?cè)u(píng)價(jià)的角度：重點(diǎn)考察電子病歷系 統(tǒng)功能和應(yīng)用范圍 n 評(píng)價(jià)方法：制定明確的標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)行定量評(píng)估與分級(jí) n 評(píng)價(jià)實(shí)施：醫(yī)院自評(píng)+現(xiàn)場(chǎng)考察 國(guó)外的分級(jí)與評(píng)估方法 國(guó)外的分級(jí)與評(píng)估 n CMS：EHR 推進(jìn)激勵(lì)計(jì)劃 n 階段1：數(shù)據(jù)采集和共享 n 階段2：高級(jí)臨床信息處理 n 階段3：提升醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出 n 第一階段評(píng)估：有效應(yīng)用(Meaningful Use) n 醫(yī)務(wù)人員滿足： n 25個(gè)有效應(yīng)用項(xiàng)目（15基本、5/10選擇） n 6個(gè)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估項(xiàng)目（3基本、3/38選擇） n 醫(yī)院滿足： n 24個(gè)有效應(yīng)用項(xiàng)目（14基本、5/10選擇） n 15個(gè)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估項(xiàng)目 二、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

4、的內(nèi)容與方法 電子病歷應(yīng)用水平的等級(jí) n 應(yīng)用水平的不同層次： 智能支持?jǐn)?shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)進(jìn)入計(jì)算機(jī)信息共享網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)傳輸 信息多部門(mén)共享知識(shí)庫(kù)支持 綜合信息判斷 自動(dòng)警示 應(yīng)用水平等級(jí)的細(xì)化與定量評(píng)分 n 應(yīng)用水平等級(jí)的描述nn n n n n n n0級(jí)：未形成電子病歷系統(tǒng) 1級(jí)：部門(mén)內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集 2級(jí)：部門(mén)內(nèi)數(shù)據(jù)交換3級(jí)：部門(mén)間數(shù)據(jù)交換，初級(jí)醫(yī)療決策支持 4級(jí)：全院信息共享，中級(jí)醫(yī)療決策支持 5級(jí)：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門(mén)系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成6級(jí)：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持 7極：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享 我們的分級(jí)與國(guó)外對(duì)比 n 我們的分級(jí)包括范圍比HIMSS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)寬 n 低級(jí)

5、別要求包含更基本功能：適合我國(guó)廣大區(qū)縣醫(yī)院 電子病歷處于初期建設(shè)的國(guó)情 n 中級(jí)別的要求與國(guó)外分級(jí)要求水平相比互有交錯(cuò)：適 應(yīng)我國(guó)醫(yī)囑處理發(fā)展快、醫(yī)療信息閉環(huán)處理發(fā)展較慢 的特點(diǎn) n 高級(jí)別的要求與國(guó)外的高等級(jí)要求標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)：我國(guó)大 型醫(yī)院已經(jīng)有接近國(guó)外先進(jìn)水平的應(yīng)用 n 分級(jí)評(píng)估方法細(xì)化 n 能夠按照我國(guó)醫(yī)院的實(shí)際建設(shè)情況進(jìn)行量化評(píng)估 具體的評(píng)估方法 n 1、局部系統(tǒng)功能與應(yīng)用的評(píng)估 n 考察每個(gè)具體項(xiàng)目的功能與應(yīng)用情況 n 2、整體系統(tǒng)的評(píng)價(jià) n 考察醫(yī)院整體電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的平衡性 1.1、確定考察評(píng)分的項(xiàng)目 n 將醫(yī)療過(guò)程劃分出標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療角色，在每個(gè)角 色中列出若干標(biāo)準(zhǔn)考察項(xiàng)目 n 不同

6、的信息系統(tǒng)功能劃分差異較大 n 使用標(biāo)準(zhǔn)環(huán)節(jié)與項(xiàng)目能夠避免系統(tǒng)功能劃分差異 對(duì)評(píng)估的影響 n 各個(gè)項(xiàng)目的功能要求依據(jù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn) n 按照標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療角色、標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)， 評(píng)估具有一致性 n 本標(biāo)準(zhǔn)包括9個(gè)角色37個(gè)考察項(xiàng)目 考察項(xiàng)目功能的依據(jù)n n n nnn n電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（征求意見(jiàn)稿） 電子病歷基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201024號(hào)） 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)） 信息安全技術(shù) 信息系統(tǒng)安全等級(jí)保護(hù)基本要求 （GB/T 222392008）信息安全技術(shù) 信息系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)規(guī)范（GB/T 20988-2007）醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號(hào)） 電子病歷基本架構(gòu)

7、與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見(jiàn)稿）衛(wèi)辦綜函2009688號(hào) 標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療角色與項(xiàng)目 n 病房醫(yī)生：醫(yī)囑處理等7項(xiàng) n 病房護(hù)士：醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理記錄等3項(xiàng) n 門(mén)診醫(yī)生：處方處理等7項(xiàng) n 檢查科室：檢查預(yù)約與登記等4項(xiàng) n 檢驗(yàn)科室：標(biāo)本處理等3項(xiàng) n 治療處理：治療、手術(shù)、監(jiān)護(hù)處理等4項(xiàng) n 醫(yī)療保障：血液、藥品處理等4項(xiàng) n 病歷管理：病歷質(zhì)量控制 1項(xiàng) n 電子病歷基礎(chǔ)：存儲(chǔ)、安全等4項(xiàng) 考察項(xiàng)目的分布 基礎(chǔ) 11% 保障14%醫(yī)技臨床 45%臨床 醫(yī)技 保障 基礎(chǔ) 30% 考察項(xiàng)目的作用 n 通過(guò)考察項(xiàng)目了解醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的 功能，考察項(xiàng)目類(lèi)似于考試題 n 每個(gè)考察項(xiàng)目按照 07 進(jìn)行分級(jí)，用于

8、了解電子病歷系統(tǒng)每個(gè)局部功能的水平 n 在考察項(xiàng)目的各個(gè)級(jí)別中列出具體的功 能要求，是系統(tǒng)的核心功能 系統(tǒng)功能評(píng)分方法 n 判斷醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)中每個(gè)項(xiàng)目所 能夠達(dá)到的級(jí)別 n 達(dá)到的最高級(jí)別就是這個(gè)項(xiàng)目的功能得 分，每個(gè)項(xiàng)目系統(tǒng)功能得分為 07 分 n 每個(gè)具體項(xiàng)目所達(dá)到的等級(jí)必須實(shí)現(xiàn)本級(jí)與低 級(jí)的全部功能 考察項(xiàng)目功能的例子 工作業(yè)務(wù)項(xiàng)目級(jí)主要評(píng)價(jià)內(nèi)容角色別病房 醫(yī)師病房醫(yī)囑處理 （有效應(yīng)用按 近3個(gè)月的出 院患者人次比例計(jì)算）0醫(yī)師手工下達(dá)醫(yī)囑或僅使用單機(jī)作為字處理工具1（1）在計(jì)算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑并記錄在本地（2）通過(guò)磁盤(pán)、文件方式與其他計(jì)算機(jī)交換數(shù)據(jù) 2 醫(yī)囑通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護(hù)士根據(jù)

9、“評(píng)分標(biāo) 準(zhǔn)表”中各個(gè) 級(jí)別的要求， 統(tǒng)計(jì)出近3個(gè) 月達(dá)到各個(gè)級(jí)別要求病人的 人次數(shù)。計(jì)算 各級(jí)別人次數(shù) 與全部出院病 人數(shù)比例。3（1）醫(yī)囑通過(guò)網(wǎng)絡(luò)同時(shí)供護(hù)士、藥劑、收費(fèi)和需要者使用（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況（3）醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目中至少1類(lèi)的提示 4 醫(yī)囑下達(dá)時(shí)有合理性檢查處理和提示，如藥物知識(shí)提醒、藥物相互作用等檢查5（1）醫(yī)囑記錄可傳送到醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數(shù)據(jù)庫(kù)（2）下達(dá)醫(yī)囑時(shí)能夠參考藥品、檢查、檢驗(yàn)、藥物過(guò)敏、診斷、性別等相關(guān) 內(nèi)容知識(shí)庫(kù)至少4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行自動(dòng)檢查并給出提示（3）能夠接收到處方點(diǎn)評(píng)的反饋6（1）對(duì)藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報(bào)處理功

10、能（2）下達(dá)醫(yī)囑時(shí)能夠針對(duì)臨床路徑（指南）要求自動(dòng)對(duì)比執(zhí)行與變異情況并 有記錄和提示功能 7 （1）處理醫(yī)囑時(shí)可查詢到以往治療記錄、醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的醫(yī)療記錄 （2）能自動(dòng)根據(jù)以前診治情況和有效的醫(yī)囑自動(dòng)進(jìn)行醫(yī)囑檢查 1.2、有效應(yīng)用與評(píng)分方法 n 有效應(yīng)用主要考察醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的 應(yīng)用范圍，避免出現(xiàn)局部應(yīng)用影響整個(gè) 評(píng)價(jià)的情況 n 有效應(yīng)用評(píng)分：統(tǒng)計(jì)各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)考察項(xiàng)目 的應(yīng)用范圍。重點(diǎn)考察這些標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目應(yīng) 用的比例，按照%作為評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù) 有效應(yīng)用評(píng)分 n 有效應(yīng)用考察應(yīng)用的比例： n 分母：應(yīng)該應(yīng)用項(xiàng)目的人次數(shù) n 分子：實(shí)際應(yīng)用項(xiàng)目的人次數(shù) n 檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目如何計(jì)算應(yīng)該應(yīng)用項(xiàng)目 的人次數(shù)？規(guī)則：需

11、要有報(bào)告的檢查、 檢驗(yàn)項(xiàng)目都應(yīng)該納入應(yīng)該應(yīng)用的人次數(shù) n 所有檢查、檢驗(yàn)報(bào)告的內(nèi)容是需要納入病 歷à電子病歷的內(nèi)容 有效應(yīng)用評(píng)分例子 n 醫(yī)院中各種檢查目總計(jì)每天有3000人次，檢查 報(bào)告項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)功能情況和人次如下： n 普通放射檢查1000人次，達(dá)到4級(jí)功能 n CT檢查200人次，達(dá)到4級(jí)功能 n MRI檢查100人次，達(dá)到4級(jí)功能 n 超聲檢查500人次，達(dá)到4級(jí)功能 n 心電圖檢查1000人次，達(dá)到3級(jí)功能 n 消化內(nèi)窺鏡100人次，達(dá)到2級(jí)功能 n 血管造影50人次，0級(jí) n 核醫(yī)學(xué)50人次，0級(jí) 有效應(yīng)用評(píng)分例子 項(xiàng)目序號(hào)工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目功能有效應(yīng)用評(píng)分綜合評(píng)分評(píng)分%20

12、檢查科室檢查報(bào)告03.331023.33333.34605060701.3、考察項(xiàng)目的綜合評(píng)分方法 n 綜合評(píng)分：功能評(píng)分*有效應(yīng)用評(píng)分 n 醫(yī)院總分：合計(jì)醫(yī)院中全部項(xiàng)目的綜合 評(píng)分（滿分252分）作為醫(yī)院的總分，反 映醫(yī)院電子病歷綜合應(yīng)用水平 綜合評(píng)分的例子 項(xiàng)目序號(hào)工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目功能有效應(yīng)用評(píng)分綜合評(píng)分評(píng)分%20檢查科室檢查報(bào)告03.33010023.330.067333.314602.4500600700綜合評(píng)分的例子 n 剛才的例子：檢查科室角色中檢查報(bào)告 項(xiàng)目的應(yīng)用水平評(píng)分結(jié)果為： 0x0.033+2x0.033+3x0.33+4x0.60 = 3.467 2、整體系統(tǒng)的評(píng)估與分級(jí)

13、方法 n 在項(xiàng)目表中列出各個(gè)級(jí)別的基本項(xiàng)目、 選擇項(xiàng)目，達(dá)到某各級(jí)別必須滿足 n 總分滿足該級(jí)別最低總分 n 實(shí)現(xiàn)全部基本項(xiàng)目，每個(gè)基本項(xiàng)目應(yīng)用范 圍達(dá)到80%以上 n 實(shí)現(xiàn)最低要求的選擇項(xiàng)目，每個(gè)選擇項(xiàng)目 應(yīng)用范圍達(dá)到50%以上 基本項(xiàng)目 n 適應(yīng)醫(yī)院的差別，項(xiàng)目劃分為“基本項(xiàng) 目”與“選擇項(xiàng)目” n 基本項(xiàng)目 n 是電子病歷系統(tǒng)中的核心功能 n 醫(yī)院要達(dá)到某個(gè)級(jí)別所必須實(shí)現(xiàn)的功能， 必須全部滿足 舉例序 號(hào)工作 業(yè)務(wù) 角色 項(xiàng)目主要評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià) 評(píng)分類(lèi)別 35無(wú)電子身份認(rèn)證035各個(gè)系統(tǒng)有獨(dú)立的身份認(rèn)證135臨床應(yīng)用的電子病歷系統(tǒng)（住院醫(yī)師站、門(mén)診醫(yī)師站、護(hù) 士站）有統(tǒng)一的登錄與身份認(rèn)證2

14、3535353535電子 病歷 基礎(chǔ)電子 認(rèn)證 與簽名（有 效應(yīng) 用按 系統(tǒng) 數(shù)考 察）重點(diǎn)電子病歷相關(guān)系統(tǒng)（門(mén)診、病房、檢查與檢驗(yàn)系統(tǒng)） 有統(tǒng)一的登錄與身份認(rèn)證醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的身份認(rèn)證 重點(diǎn)電子病歷相關(guān)記錄（門(mén)診、病房、檢查、檢驗(yàn)科室產(chǎn) 生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類(lèi)可實(shí)現(xiàn)可靠電 子簽名功能（1）所有醫(yī)療記錄處理系統(tǒng)產(chǎn)生的最終醫(yī)療檔案具有可 靠電子簽名（2）重點(diǎn)電子病歷相關(guān)記錄（門(mén)診、病房、檢查、檢驗(yàn) 科產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類(lèi)可實(shí)現(xiàn)具 有法律效力的第三方可信時(shí)間戳（1）全部電子病歷系統(tǒng)在數(shù)據(jù)產(chǎn)生過(guò)程可實(shí)現(xiàn)可靠電子 簽名，如每個(gè)醫(yī)囑、每段病程記錄、每個(gè)階

15、段的檢查報(bào)告 等 （2）醫(yī)療記錄使用具有法律效力的第三方可信時(shí)間戳345 基本6 基本7 基本 選擇項(xiàng)目 n 選擇項(xiàng)目的數(shù)量：要求達(dá)到某級(jí)別以上 的項(xiàng)目數(shù)量（基本項(xiàng)目+選擇項(xiàng)目）應(yīng) 該超過(guò)總項(xiàng)目數(shù)的2/3。約為26項(xiàng)（總 項(xiàng)目為37項(xiàng)） n 選擇項(xiàng)目：醫(yī)院可選擇實(shí)現(xiàn)的功能，不同 醫(yī)院可以有不同的選擇 n 有最低實(shí)現(xiàn)數(shù)量要求 基本項(xiàng)目與選擇項(xiàng)目 等級(jí)內(nèi)容基本項(xiàng)目選擇項(xiàng)目最低總分（項(xiàng)）（項(xiàng)）（分）0級(jí)未形成電子病歷系統(tǒng)-1級(jí)初步數(shù)據(jù)采集618/29272級(jí)部門(mén)內(nèi)數(shù)據(jù)交換1113/24603級(jí) 4級(jí)部門(mén)間數(shù)據(jù)交換，初級(jí)醫(yī)療決策支持 全院信息共享，中級(jí)醫(yī)療決策支持188/19 19 8/1885120

16、 5級(jí)統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門(mén)系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成218/161406級(jí)7級(jí)全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決 策支持完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享246/13 24 6/12170210 三、分級(jí)評(píng)分結(jié)果的 分析與應(yīng)用 各個(gè)考察項(xiàng)目等級(jí)分布情況 n 醫(yī)院中各項(xiàng)目等級(jí)分布情況圖可幫助醫(yī)院直 觀了解電子病歷應(yīng)用需改進(jìn)的內(nèi)容 7 6 5432104.03.63.63.03.03.02.61.70.00.00.03.83.80.20.00.0 0.03.72.82.02.01.7 1.63.02.82.02.02.00.40.03.03.03.01.41.00.01.6 醫(yī)囑處理病房檢驗(yàn)申請(qǐng)病房檢驗(yàn)報(bào)告病房

17、檢查申請(qǐng)病房檢查報(bào)告病房病歷記錄病房醫(yī)療知識(shí)病人管理與評(píng)估醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理記錄處方書(shū)寫(xiě)門(mén)診檢驗(yàn)申請(qǐng)門(mén)診檢驗(yàn)報(bào)告門(mén)診檢查申請(qǐng)門(mén)診檢查報(bào)告門(mén)診病歷記錄病房醫(yī)療知識(shí)申請(qǐng)與預(yù)約檢查記錄檢查報(bào)告檢查圖象標(biāo)本處理檢驗(yàn)結(jié)果記錄報(bào)告生成治療記錄手術(shù)預(yù)約與登記麻醉信息監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)血液準(zhǔn)備配血與用血門(mén)診藥品病房藥品病歷質(zhì)控病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ)電子認(rèn)證與簽名訪問(wèn)控制災(zāi)難恢復(fù)n 醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平發(fā)展比較 n 逐年評(píng)估可了解過(guò)去，也能預(yù)測(cè)發(fā)展 160140120100806040200815020072008105902009201013311420112012 醫(yī)院之間評(píng)分與等級(jí)的對(duì)比情況 n 通過(guò)橫向比較綜合評(píng)分和總體應(yīng)用水平

18、等級(jí)，能夠 掌握各個(gè)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用情況180160140120100806040200125.27121醫(yī)院1醫(yī)院2綜合評(píng)分 整體等級(jí)104.988.721醫(yī)院3醫(yī)院417011331醫(yī)院5醫(yī)院6 四、數(shù)據(jù)采集與評(píng)分操作 采用客觀數(shù)據(jù)產(chǎn)生評(píng)分 n 所有評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)通過(guò)采集電子病歷系統(tǒng)運(yùn) 行的數(shù)據(jù)計(jì)算出來(lái) n 客觀數(shù)據(jù)產(chǎn)生的評(píng)分可避免主觀評(píng)價(jià)的不 一致性 n 所需數(shù)據(jù)在信息系統(tǒng)中容易獲得 n 各個(gè)醫(yī)院將相應(yīng)的數(shù)據(jù)采集好，分?jǐn)?shù)的計(jì) 算由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)完成，便于操作 電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的功能 n 確認(rèn)醫(yī)院中實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)中哪些功能 n 每個(gè)項(xiàng)目均需要鉤選所實(shí)現(xiàn)的功能 n 各個(gè)功能應(yīng)用的范圍需要用填

19、寫(xiě)數(shù)量，并 與基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比 n 每個(gè)項(xiàng)目所達(dá)到的級(jí)別必須在低級(jí)別功 能完全達(dá)到基礎(chǔ)上 基礎(chǔ)數(shù)據(jù) n 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是計(jì)算應(yīng)用范圍的基礎(chǔ)，即各 個(gè)項(xiàng)目應(yīng)該應(yīng)用的數(shù)量 n 近3個(gè)月醫(yī)院運(yùn)行的數(shù)據(jù)為主 n 醫(yī)療方面：包括住院病人、門(mén)診病人、檢 查與檢驗(yàn)各個(gè)項(xiàng)目的人次數(shù) n 系統(tǒng)方面：醫(yī)院與醫(yī)療相關(guān)的各個(gè)子系統(tǒng) 數(shù)量 評(píng)分所需基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（1）nn n n n nn（1）醫(yī)院當(dāng)前展開(kāi)的病房數(shù)_ （2）近3個(gè)月全部出院病人數(shù)_ （3）醫(yī)院門(mén)診科室數(shù)_（4）醫(yī)院近3個(gè)月門(mén)診患者人次數(shù)_ （5）近3個(gè)月門(mén)診處方數(shù)_（6）近3個(gè)月檢驗(yàn)項(xiàng)目人次數(shù)：n （6a）住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次數(shù)_n （6b）門(mén)診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次數(shù)_（7）

20、近3個(gè)月檢查項(xiàng)目人次數(shù)：n （7a）住院檢查項(xiàng)目人次數(shù)_n （7b）門(mén)診檢查項(xiàng)目人次數(shù)_n （7c）有圖象結(jié)果的檢查項(xiàng)目人次數(shù)_ 評(píng)分所需基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（2）nn nnnn（8）近3個(gè)月全部治療項(xiàng)目人次數(shù)_ （9）近3個(gè)月全部手術(shù)臺(tái)次數(shù)_（10）近3個(gè)月監(jiān)護(hù)人次數(shù)_ （11）近3個(gè)月輸血人次數(shù)_（12）醫(yī)院現(xiàn)有處理醫(yī)療信息的系統(tǒng)數(shù)：n （12a）全部醫(yī)療系統(tǒng)模塊（子系統(tǒng)）數(shù)_n （12b）重點(diǎn)電子病歷相關(guān)系統(tǒng)模塊（子系統(tǒng)）數(shù)_（13）醫(yī)院電子化醫(yī)療記錄最長(zhǎng)時(shí)間（年） n 采集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)用于各個(gè)項(xiàng)目應(yīng)用范圍的 分母 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的例子 工作業(yè)務(wù)項(xiàng)目級(jí)主要評(píng)價(jià)內(nèi)容角色別病房 醫(yī)師病房醫(yī)囑處理（有效應(yīng)用按 近3

21、個(gè)月的出 院患者人次比例計(jì)算） 例如2700根據(jù)“評(píng)分標(biāo) 準(zhǔn)表”中各個(gè) 級(jí)別的要求， 統(tǒng)計(jì)出近3個(gè) 月達(dá)到各個(gè)級(jí) 別要求病人的 人次數(shù)。計(jì)算 各級(jí)別人次數(shù)與全部出院病人數(shù)比例。0醫(yī)師手工下達(dá)醫(yī)囑或僅使用單機(jī)作為字處理工具1（1）在計(jì)算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑并記錄在本地（2）通過(guò)磁盤(pán)、文件方式與其他計(jì)算機(jī)交換數(shù)據(jù) 2 醫(yī)囑通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護(hù)士3（1）醫(yī)囑通過(guò)網(wǎng)絡(luò)同時(shí)供護(hù)士、藥劑、收費(fèi)和需要者使用（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況（3）醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目中至少1類(lèi)的提示 4 醫(yī)囑下達(dá)時(shí)有合理性檢查處理和提示，如藥物知識(shí)提醒、藥物相互作用等檢查5（1）醫(yī)囑記錄可傳送到醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數(shù)據(jù)庫(kù)（2）下達(dá)醫(yī)囑時(shí)能夠參考藥品、檢查、檢驗(yàn)、藥物過(guò)敏、診斷、性別等相關(guān) 內(nèi)容知識(shí)庫(kù)至少4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行自動(dòng)檢查并給出提示（3）能夠接收到處方點(diǎn)評(píng)的反饋6（1）對(duì)藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報(bào)處理功能（2）下達(dá)醫(yī)囑時(shí)能夠針對(duì)臨床路徑（指南）要求自動(dòng)對(duì)比執(zhí)行與變異情況并 有記錄和提示功能 7 （1）處理醫(yī)囑時(shí)可查詢到以往治療記錄、醫(yī)療機(jī)構(gòu)外