鼻咽癌放療后頸部血管狹窄3例分析并文獻復(fù)習(xí)

1、鼻咽癌放療后頸部血管狹窄3例分析并文獻復(fù)習(xí) 作者：尹 榕 楊金升 石向群 侯雪湄 張志強 【摘要】 目的 探討鼻咽癌放療后相關(guān)的頸動脈狹窄的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點、診斷，分析可能的發(fā)病機制。方法 回顧我院神經(jīng)內(nèi)科的3例鼻咽癌放療后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者的臨床資料。結(jié)果 3例患者中2例為男性，1例為女性，其中2例發(fā)生在放療后6年，1例發(fā)生在放療后11年;DSA證實3例病人中頸部8根動脈狹窄(4根頸內(nèi)動脈，2根椎動脈，2根鎖骨下動脈)，1處頸靜脈狹窄及靜脈竇閉塞。結(jié)論 鼻咽癌放療后易引起頸動脈狹窄，需要定期隨訪及早發(fā)現(xiàn)臨床與亞臨床的頸動脈狹窄，多普勒超聲和頸部血管聽診是篩查的重要檢查手段。 【關(guān)鍵詞】

2、 放射治療;頸動脈狹窄;多普勒超聲;鼻咽癌【Abstract】 Objective To investigate the clinical manifestations, radiological characteristics, diagnosis and the possible pathogenesis of cervical vascular stenosis of nasopharyngeal carcinoma(NPC) patients after radiotherapy. Methods We analyzed nervous system symptomatic clini

3、cal dada of 3 NPC patients after radiotherapy from the Department of Neurology of Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Area. Results Three NPC patients(2 male and 1 female) who received radiation therapy for head and/or neck malignancy subsequently developed carotid stenoses in a total of 8

4、artery (4 internal carotid artery, 2 vertebral artery, 2 subclavian artery) and 1 jugular vein stenosis and venous sinus obstruction. Those were verified by DSA. It was 6 years when 2 cases of 3 NPC patients developed carotid stenoses after radiation therapy and 1 case was 11 years.Conclusion NPC pa

5、tients receiving radiation therapy often develops carotid stenoses .It is necessary to follow up and early find out clinical and subclinical carotid stenoses. Doppler ultrasound and auscultation for carotid are important methods for screening carotid stenosis patients.【Key words】 Radiation treatment

6、; Carotid Stenosis; Doppler ultrasonography; Nasopharyngeal carcinoma鼻咽癌是頭頸部腫瘤常見類型之一，男性多于女性。放射治療是鼻咽癌的重要治療方法之一，通過放射治療30%40%鼻咽癌患者能獲得長期生存機會1。由于鼻咽癌患者在接受放療時頸部通常被包括在放療范圍之內(nèi)，因此患者長期生存后在放射野內(nèi)的動脈是否由于放射線的照射誘發(fā)血管內(nèi)皮損傷以及造成相應(yīng)的并發(fā)癥越來越受到關(guān)注?；仡櫡治?00803200811我科收住的3例鼻咽癌放療術(shù)后的患者，并對他們出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點以及檢查方法進行分析，并通過文獻回顧進一步探討可能的發(fā)病機制

7、以及制定預(yù)防措施。1 臨床資料例1 患者男，60歲。既往有鼻咽癌病史11年，曾行放射治療，放療后11年有高血壓、糖尿病及吸煙史。因發(fā)作性意識喪失2年，加重2月于20080320入院。入院時體檢：體溫36.7，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);?？企w檢：意識清楚，近期記憶力、理解判斷力、計算力、定向力減退;腦神經(jīng)體檢未見明顯陽性定位體征，四肢肌力，肌張力正常，腱反射對稱減退，左下肢病理征陽性，右下肢病理征陰性;感覺雙側(cè)對稱正常，共濟運動靈活。入院后檢查：腦電圖提示大致正常;TCD提示左側(cè)大腦中動脈、大腦前動脈血流速度明顯增快，

8、最高流速達135 cm/s;左側(cè)大腦前動脈血流方向反向;雙側(cè)椎基底動脈血流速度明顯增快;頸部血管超聲提示雙側(cè)頸總動脈內(nèi)中膜增厚;雙側(cè)頸總動脈膨大處至頸內(nèi)動脈起始段前、后壁混合性斑塊形成;雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄;血生化提示空腹血糖：8.39 mmol/L;頭顱MRI+MRA提示雙側(cè)側(cè)腦室周圍及半卵圓中心多發(fā)脫髓鞘病灶;顱內(nèi)動脈主干及其分支走行自然，未見異常狹窄;全腦血管造影提示：雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始部嚴重狹窄呈線樣;左椎動脈起始部迂曲明顯伴輕度狹窄，內(nèi)膜不光滑，右椎動脈內(nèi)膜不光滑。(見圖1、2)圖1左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄圖2右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄例2 患者女，69歲。既往有鼻咽癌病史6年，曾行放射

9、治療，放療后6年，有高血壓史。因突發(fā)右側(cè)肢體麻木、無力20 d于20080625入院。入院時體檢：體溫36.5，脈搏75次/min，呼吸20次/min，血壓130/80 mmHg;?？企w檢：意識清楚，記憶力、計算力輕度減退，定向力、理解判斷力正常;腦神經(jīng)未見明顯陽性定位體征;左側(cè)肢體及右上肢肌力正常，右下肢肌力級，肌張力正常，腱反射對稱存在，雙側(cè)病理征未引出，共濟運動靈活，右側(cè)面部感覺減退，余深淺感覺對稱存在。入院后檢查：TCD示雙側(cè)大腦中動脈血流速度明顯增快，最高流速達160 cm/s;右側(cè)大腦中動脈頻譜彌散，聲頻低鈍，伴有渦流和湍流出現(xiàn);左側(cè)大腦前動脈血流方向反向;腦動脈硬化;頸部血管超聲

10、示雙側(cè)頸總動脈內(nèi)中膜明顯增厚1.6 mm，頸總及頸內(nèi)、外動脈均可見多個巨大斑塊形成，其中測長度/厚度27.0 mm/2.7 mm，致左側(cè)頸總及右側(cè)頸內(nèi)、外動脈狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，且右側(cè)椎動脈略細;彩色多普勒示斑塊處血流充盈缺損，右側(cè)頸內(nèi)動脈血流速度明顯增快。頭顱MRI示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)陳舊性腔隙性梗死病灶;雙側(cè)半卵圓中心脫髓鞘改變;輕度腦萎縮;MRA示未見明顯異常;全身骨顯像示鼻部較濃聚，為原發(fā)病灶，建議定期復(fù)查。腦血管造影示左側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動脈中度狹窄，右側(cè)頸總動脈內(nèi)膜不光滑;雙側(cè)椎動脈、鎖骨下動脈狹窄，右側(cè)椎動脈起始段重度狹窄(見圖3、4)。圖3左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄

11、圖4右側(cè)椎動脈起始段重度狹窄例3 患者男，45歲。既往有鼻咽癌病史6年，曾行手術(shù)及放射治療，放療后6年。因突發(fā)左側(cè)肢體無力1 d于20081123入院。入院體檢：體溫36.5，脈搏76次/min，呼吸18次/min，血壓130/86 mmHg;?？企w檢：意識清楚，左側(cè)中樞性面舌癱;左側(cè)偏身痛覺減退，左側(cè)肢體肌張力減弱，左上肢肌力級，左下肢肌力級，左側(cè)腱反射減退，雙上肢Hoffmann征(+)，左下肢病理征(+)。入院后檢查：頸部血管超聲示雙側(cè)頸總動脈內(nèi)中膜增厚;左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段后壁可見動脈粥樣硬化斑塊形成;彩色多普勒示雙側(cè)頸內(nèi)動脈血流速度不對稱(左>右)，雙側(cè)椎動脈血流速度不對

12、稱(左側(cè)減慢);頭顱MRI示橋腦梗死;全組副鼻竇炎;行鼻咽鏡示鼻咽部黏膜干燥，左側(cè)黏膜略有突起，并粗糙，少許痂皮，病理示淺表黏膜鱗狀上皮及柱狀上皮組織，鱗狀上皮增生明顯，未見上皮下組織。腦血管造影示頸部及顱內(nèi)動脈系統(tǒng)未見明顯大血管狹窄，左側(cè)橫竇、乙狀竇不顯影;左側(cè)頸靜脈明顯狹窄，右側(cè)頸靜脈代償擴張并局部狹窄(見圖5)。圖5 左側(cè)頸靜脈明顯狹窄，右側(cè)頸靜脈代償擴張并局部狹窄2 討論隨著放療技術(shù)的改進以及對惡性腫瘤的綜合治療，頭頸部惡性腫瘤患者的生存期逐漸延長，在病灶被控制的同時放射區(qū)域及其遠隔部位出現(xiàn)的因放射線引起的并發(fā)癥越來越受到關(guān)注。頸動脈狹窄是頸部放療后一種遲發(fā)的并發(fā)癥，這種并發(fā)癥可以增加

13、腦卒中的風(fēng)險，從而導(dǎo)致患者病死率的上升2。Lam等3對71例鼻咽癌接受放療的病人與51例新診斷為鼻咽癌未作任何治療的病人進行比較，2組中可引起動脈狹窄的危險因素如高血壓、吸煙、高膽固醇血癥無差異，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)在放療組病人中出現(xiàn)動脈狹窄的比率(78.87%)顯著高于未放療組(21.57%)(P<0.01)。放療組中頸部大血管出現(xiàn)超過50%狹窄的病人接近51%(36/71)，而未放療組中頸部大血管無1例出現(xiàn)超過50%的狹窄。我們討論的3例患者均為發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀之后，住院檢查發(fā)現(xiàn)有頭頸部動脈及靜脈系統(tǒng)的狹窄。雖然無法說明鼻咽癌放療后頸部血管狹窄發(fā)生率的高低，但仍提示放療可

14、能造成血管的損傷，導(dǎo)致一系列的臨床癥狀，從而影響患者的生存及生活質(zhì)量，那么放療是通過何種機制引起血管損傷?Bitzer等4認為發(fā)生血管狹窄的病理生理機制是受累血管的內(nèi)膜纖維性增厚和內(nèi)皮的增生，內(nèi)膜可發(fā)現(xiàn)泡沫細胞，廣泛發(fā)生肌內(nèi)膜細胞增殖。動脈放射性損傷的細胞及分子學(xué)機制認為動脈管壁受照射后引起的炎性反應(yīng)引發(fā)了一系列的改變,包括上皮細胞、細胞因子及生長因子的改變,這些改變最終導(dǎo)致血管壁的變化。血小板及管壁細胞釋放血小板生長因子(PDGF)及基本的成纖維細胞生長因子(BFGF)，這兩者均加速平滑肌細胞的增殖及遷移。平滑肌細胞在中層增殖并遷移至內(nèi)膜層，緊接著細胞外基質(zhì)沉積的平滑肌細胞在內(nèi)膜層繼續(xù)增殖導(dǎo)

15、致內(nèi)膜的增厚。管壁的巨噬細胞清除己被氧化的低密度脂蛋白形成泡沫細胞，泡沫細胞與淋巴細胞及平滑肌細胞一起形成脂肪紋，隨后而來的基質(zhì)產(chǎn)物導(dǎo)致了纖維斑塊的形成，這些情況導(dǎo)致了動脈管壁的增厚,斑塊的形成，血栓的出現(xiàn)及血流情況的紊亂甚或是動脈的閉塞。遭受放射線照射后，不同直徑的血管均遭受不同程度損傷，因為內(nèi)皮細胞是血管壁的主要組成部分，且內(nèi)皮細胞對于放射線十分敏感，所以毛細血管和靜脈竇可能更易受到放射線的損傷。雖然大動脈的內(nèi)皮細胞同樣遭受放射線損傷，但因為血管壁堅硬和大管腔并不立即發(fā)生功能異常。然而，長期的照射損傷對于大動脈來說可以產(chǎn)生顯著的影響，如卒中、心?；蚰c系膜梗死。不少學(xué)者認為射線加速了動脈粥樣

16、硬化的進程，另外，滋養(yǎng)血管閉塞引起管壁缺血是放療后引起血管狹窄的間接作用機制3。但在眾多研究中，鮮有報道放療后出現(xiàn)靜脈竇和頸靜脈的損傷或狹窄，是因為存在另外的發(fā)病機制，還是因為靜脈管徑較動脈寬大，不易出現(xiàn)臨床癥狀，導(dǎo)致眾多病例未被觀察到，現(xiàn)有證據(jù)無法說明該問題，仍然需要更多的臨床觀察、報道以及基礎(chǔ)研究來論證。我們的1例患者DSA發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸靜脈及靜脈竇出現(xiàn)狹窄及閉塞，但該患者并非因靜脈竇血栓形成而就診，該發(fā)現(xiàn)僅是意外，所以在隨訪期間對于頸靜脈的彩色多普勒超聲檢查，顯得十分必要。Cheng等5通過多變量邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)吸煙、距離放療后的時間、癥狀性腦血管病、有無頭頸部手術(shù)是重要的頸動脈狹窄的預(yù)測因

17、素。在相同的放療和原發(fā)病的基礎(chǔ)上，高齡患者出現(xiàn)頸動脈狹窄的比率高于年輕人?？赡苁歉啐g患者存在引起頸動脈粥樣硬化的危險因素如年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥等。在我們觀察的3例患者中，1例存在高血壓、糖尿病，并有吸煙史;1例有高血壓史，說明在鼻咽癌放療術(shù)后的患者若并存上述危險因素，則更易出現(xiàn)頸部血管狹窄。Martin發(fā)現(xiàn)僅在劑量50 Gy時頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)和血管壁的異常情況在照射側(cè)高于非照射側(cè)6。Steele等7對有明顯血管狹窄的患者和無明顯狹窄的患者的年齡、放射劑量、是否吸煙、并發(fā)癥、距離放療后的時間進行比較，發(fā)現(xiàn)無顯著差異。Dorresteijn8認為距離放療后的時間是一種顯著

18、的相關(guān)因素(P=0.008)。甚至在適度的放射劑量下，動脈狹窄仍可能在長期的隨訪中發(fā)現(xiàn)。Cheng等5認為接受頭頸部放療超過5年的病人患嚴重的頸動脈狹窄顯著增加(相對危險性)。我們的3例病人中，例1、2患者均接受全頸前切野總劑量為50 Gy的放射劑量，例3患者接受全頸前切野總劑量為40 Gy的放射劑量，在放療后510年發(fā)現(xiàn)頸部血管狹窄，但這3例患者均為有癥狀的頸部血管狹窄，且均為重度狹窄，那么說明在檢查前患者即出現(xiàn)了血管狹窄，雖然無法判斷患者是否在放療前即出現(xiàn)血管狹窄，但可能對更早期(<5年)的頸部血管進行篩查顯得尤為重要。目前檢測頸動脈損傷的方法為觀察放療后患者頸動脈內(nèi)徑和IM

19、T。檢測頸動脈狹窄的方法較多，有數(shù)字減影血管造影(DSA)、CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)以及彩色多普勒超聲(CDFI)。DSA是確診頸動脈狹窄的金標準，它在判斷狹窄的范圍和程度方面優(yōu)于其他檢查，但DSA為有創(chuàng)檢查，可能誘發(fā)一系列并發(fā)癥。目前CTA可成為替代DSA的一種有效的檢測手段，隨著磁共振技術(shù)的不斷進步，高場強的MRA也成為一種重要的檢測手段。CDFI可以清晰顯示斑塊的部位、大小及形態(tài)和內(nèi)部回聲，而且價格便宜便于開展，但對于操作者的要求較高。他們各有優(yōu)勢，各有不足，選取何種檢查手段應(yīng)因人而異。目前診斷越來越依賴輔助檢查，詳細詢問病史和體檢同樣應(yīng)當(dāng)引起重視，頸動脈聽診對于

20、放療后病人的隨訪來說是非常必要的9。雖然我們觀察的3例患者應(yīng)用了彩色多普勒超聲、MRA、CTA、DSA等檢查，但對于眾多的鼻咽癌放療后的患者而言，無創(chuàng)的、快速、簡便的檢查手段如彩色多普勒超聲和頸部血管聽診可能是更值得推薦的9。綜上，通過復(fù)習(xí)文獻及對3例鼻咽癌放療后出現(xiàn)頸部血管狹窄患者臨床資料的分析，我們建議對于頭頸部放療后的患者早期即應(yīng)該定期隨訪，對頭頸部動靜脈行彩色多普勒超聲和頸部血管聽診檢查，若發(fā)現(xiàn)異常后，可行MRA、CTA甚至DSA進行確診，以期對頸部血管狹窄做到早診斷、早治療。【參考文獻】 1 Meeske KA, Nelson MB. The role of the longterm

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