護(hù)理問(wèn)題及措施

1、活動(dòng)無(wú)耐力 :與供氧系統(tǒng)受損、臥床造成身體狀況下降、抑郁、增加的代謝需求、極度壓力、疼痛預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：1、能確定降低活動(dòng)耐力的因素2、逐漸增加活動(dòng)3、說(shuō)出增加活動(dòng)時(shí)低氧體征的減少情況4、報(bào)告活動(dòng)無(wú)耐力癥狀的減少情況護(hù)理措施 :1、評(píng)估個(gè)體對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)2、逐漸增加活動(dòng)3、講授活動(dòng)時(shí)保存能量的方法4、制定長(zhǎng)期的鍛煉計(jì)劃5、對(duì)于患有慢性肺功能不全的病人: 有效呼吸6、必要時(shí)，向社區(qū)隨訪護(hù)士咨詢體溫過(guò)低 （低于 35.5 ）: 與受涼、循環(huán)功能降低（超重、體重過(guò)輕、嗜酒、脫水、不活動(dòng)）有關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn):1 、能確定體溫過(guò)低的危險(xiǎn)因素2、說(shuō)出保暖、防止失熱的方法3、維持體溫在正常范圍護(hù)理措施：1、減少過(guò)

2、長(zhǎng)時(shí)間接觸寒冷環(huán)境2、天氣寒冷時(shí)限制外出3、教病人穿質(zhì)地密實(shí)的內(nèi)衣防止失熱4、講授體溫過(guò)低的早期體征5、每天喝 8到10杯水6、寒冷天氣避免飲酒7、早上要多穿衣服，因?yàn)樾玛惔x處于最低點(diǎn)體溫過(guò)高 : 與用藥、環(huán)境溫度高、 脫水、劇烈活動(dòng)時(shí)水?dāng)z入不足、體溫調(diào)節(jié)無(wú)效有關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)： 1、能確定體溫過(guò)高的因素2、說(shuō)出防止體溫過(guò)高的方法3、維持正常體溫護(hù)理措施：1、講述保持?jǐn)z入足夠液體的重要性2、監(jiān)測(cè)攝入量、排出量3、天熱時(shí)避免飲酒、喝咖啡、吃的過(guò)飽4、穿寬松衣服、戴帽、撐傘5、上午 11 點(diǎn)到下午 2 點(diǎn)避免外出6、講述體溫過(guò)高、中暑的早期癥狀排便失禁 ：與肛門括約肌受損、認(rèn)知的障礙、 對(duì)括約肌缺

3、乏隨意控制、存便能力受損有關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能每天、每隔一天或兩天排出柔軟成型的大便護(hù)理措施：1、評(píng)估以前的排便形態(tài)、飲食、生活方式2、確定目前的神經(jīng)狀態(tài)、生理狀況及功能水平3、設(shè)計(jì)一個(gè)持續(xù)的合適的排便時(shí)間，定時(shí)排便4、腹部按摩、肛門操、用手指進(jìn)行刺激5、飲食上給與多纖維的食物，多吃新鮮水果蔬菜，每天足夠的水?dāng)z入急性疼痛 （少于 6 個(gè)月） : 與骨折、組織損傷、關(guān)節(jié)炎等有關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn) : 能說(shuō)出疼痛減輕護(hù)理措施：1、分散注意力2、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握緊拳頭3、皮膚刺激 : 冷熱療法4、必要用止痛藥慢性疼痛 ( 超過(guò) 6 個(gè)月 ) ：與骨折、組織損傷、關(guān)節(jié)炎等有關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能處

4、理疼痛、說(shuō)出疼痛的改善護(hù)理措施：1、分散注意力2、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握緊拳頭3、皮膚刺激 : 冷熱療法4、必要用止痛藥溝通障礙 : 與紊亂的不現(xiàn)實(shí)的思維、語(yǔ)言功能障礙、大腦前葉缺血受損、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、心理障礙等有關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能通過(guò)不同的方法接受信息，溝通能力改善護(hù)理措施：1、利用能促進(jìn)聽(tīng)力和理解的因素2、提供不同的交流方法3、提供一個(gè)不受催促的環(huán)境4、利用一些技巧來(lái)增加理解5、當(dāng)病人講話時(shí)，以和諧的方式表示理解6、教給改進(jìn)語(yǔ)言的技巧腹瀉：與胃腸道疾病、腸蠕動(dòng)增加、感染、藥物副作用、食物等有關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：自述腹瀉減輕護(hù)理措施：1、避免攝入牛奶、脂肪、高纖維食物，增加米飯、餅

5、干等2、增加進(jìn)食，以維持正常的尿比重3、鼓勵(lì)攝入高鉀鈉的液體4、防止飲入過(guò)熱或過(guò)冷的液體5、注意飲食衛(wèi)生有感染的危險(xiǎn) ：與防衛(wèi)功能受損、循環(huán)功能受損、微生物入侵、免疫功能下降等有關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：住院期間無(wú)醫(yī)源性感染護(hù)理措施 :1、嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，仔細(xì)洗手2、保護(hù)免疫缺陷個(gè)體避免感染3、降低個(gè)體對(duì)感染的易感性：高熱量、高蛋白攝入，合理使用抗生素4、及時(shí)上報(bào)傳染性疾病有誤吸的危險(xiǎn) ：與意識(shí)水平下降、 咳嗽和嘔吐反射抑制、胃腸內(nèi)壓力增加、胃腸排空延遲、吞咽受損或咽喉反射減弱、氣管食管瘺有關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：沒(méi)有誤吸護(hù)理措施：1、保持床頭抬高；用紙擦去嘴邊分泌物2、對(duì)氣管切開(kāi)、氣管內(nèi)插管的病人：維持氣管插管上的氣囊充氣，必要時(shí)吸痰3、有胃管的病人：確保胃管插入后在位；喂食中和喂食后1個(gè)小時(shí)將床頭抬高 30°-40 °；每次喂食不超過(guò)200 毫升，間隔 2 小時(shí)。行動(dòng)障礙 ：與軀體移動(dòng)障礙一樣預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能安全移動(dòng)，增加行走的距