膽道疾病及膽道手術(shù)常見并發(fā)癥

1、The complications of biliary diseases and Operations 約約10%15%急性膽囊炎發(fā)生壞疽和穿孔、動脈急性膽囊炎發(fā)生壞疽和穿孔、動脈硬化、糖尿病的老人易發(fā)生。硬化、糖尿病的老人易發(fā)生。 多在發(fā)病多在發(fā)病3天內(nèi)，底部常見，頸部次之。天內(nèi)，底部常見，頸部次之。 穿孔后彌漫性膽汁性腹膜炎，死亡率穿孔后彌漫性膽汁性腹膜炎，死亡率20%36%；50%的穿孔被大網(wǎng)膜及周圍組織粘連、包裹形成的穿孔被大網(wǎng)膜及周圍組織粘連、包裹形成膽囊周圍膿腫或膽囊積膿；約膽囊周圍膿腫或膽囊積膿；約20%為慢性穿孔，為慢性穿孔，與周圍器官穿透形成瘺，如：膽囊十二指腸瘺，與周圍器

2、官穿透形成瘺，如：膽囊十二指腸瘺，膽囊結(jié)腸瘺，膽囊腹壁瘺等。膽囊結(jié)腸瘺，膽囊腹壁瘺等。 急性穿孔需急診手術(shù)，術(shù)中根據(jù)情況酌情處理。急性穿孔需急診手術(shù)，術(shù)中根據(jù)情況酌情處理。 慢性穿孔形成瘺者經(jīng)造影等檢查明確診斷后手術(shù)慢性穿孔形成瘺者經(jīng)造影等檢查明確診斷后手術(shù)治療。治療。 是膽道疾病和膽道術(shù)后嚴重的并發(fā)癥，是是膽道疾病和膽道術(shù)后嚴重的并發(fā)癥，是上消化道出血的常見原因之一。上消化道出血的常見原因之一。 出血來自肝內(nèi)和（或）肝外膽管，以肝內(nèi)出血來自肝內(nèi)和（或）肝外膽管，以肝內(nèi)多見。多見。Hemobilia 膽道感染：膽石壓迫，手術(shù)、外傷、膽道膽道感染：膽石壓迫，手術(shù)、外傷、膽道腫瘤、血管性疾病。以膽

3、道感染多見。腫瘤、血管性疾病。以膽道感染多見。 急性化膿性膽管炎時，匯管區(qū)膽小管破潰急性化膿性膽管炎時，匯管區(qū)膽小管破潰形成肝膿腫，向門靜脈穿破，形成膽管門形成肝膿腫，向門靜脈穿破，形成膽管門靜脈瘺而發(fā)生膽道出血。靜脈瘺而發(fā)生膽道出血。 化膿性膽管炎時，膽管可形成急性潰瘍，化膿性膽管炎時，膽管可形成急性潰瘍，穿透膽管壁后，腐蝕伴行的肝動脈或門靜穿透膽管壁后，腐蝕伴行的肝動脈或門靜脈而引發(fā)出血；膽管和膽囊粘膜糜爛引起脈而引發(fā)出血；膽管和膽囊粘膜糜爛引起出血。出血。 1）劇烈的上腹絞痛；）劇烈的上腹絞痛； 2）畏寒、發(fā)熱、黃疸；）畏寒、發(fā)熱、黃疸； 3）嘔血、便血；有膽道引流者經(jīng)引流管）嘔血、便血

4、；有膽道引流者經(jīng)引流管出血；出血； 反復(fù)發(fā)作、周期性。反復(fù)發(fā)作、周期性。12周一次。周一次。 1.非手術(shù)治療非手術(shù)治療 1）輸血、輸液，補充血容量，防治休克。）輸血、輸液，補充血容量，防治休克。 2）抗生素）抗生素 3）使用止血劑：）使用止血劑：Vit-K，氨甲環(huán)酸等。，氨甲環(huán)酸等。 4）對癥治療及支持療法。）對癥治療及支持療法。 1）反復(fù)大量出血，間隔愈來愈短，量愈）反復(fù)大量出血，間隔愈來愈短，量愈來愈大者；來愈大者； 2）合并嚴重膽道感染；）合并嚴重膽道感染； 3）膽腸吻合后發(fā)生膽道大出血者；）膽腸吻合后發(fā)生膽道大出血者； 4）原發(fā)病需手術(shù)治療者（如：膽道腫瘤、）原發(fā)病需手術(shù)治療者（如：膽

5、道腫瘤、血管性疾病、肝膿腫等）。血管性疾病、肝膿腫等）。 膽囊切除術(shù)，膽總管探查，膽囊切除術(shù)，膽總管探查，T管引流、肝管引流、肝動脈結(jié)扎、肝葉（段）切除術(shù)等。動脈結(jié)扎、肝葉（段）切除術(shù)等。 行選擇性肝動脈造影，介入治療。行選擇性肝動脈造影，介入治療。 病因：病因： 急性化膿性膽管炎反復(fù)發(fā)作，粘膜糜爛形急性化膿性膽管炎反復(fù)發(fā)作，粘膜糜爛形成潰瘍，結(jié)締組織增生，疤痕形成致膽管成潰瘍，結(jié)締組織增生，疤痕形成致膽管狹窄。狹窄。 膽管各處都可發(fā)生，左、右肝管，肝總管膽管各處都可發(fā)生，左、右肝管，肝總管及肝段開口處狹窄常見。及肝段開口處狹窄常見。 狹窄多呈圓形，長段形，可多處存在。狹窄多呈圓形，長段形，可

6、多處存在。Inflamatory stenosis of bilrary tract 國內(nèi)統(tǒng)計肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管狹窄者平國內(nèi)統(tǒng)計肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管狹窄者平均為均為24.28%。 狹窄近段擴張，膽色素結(jié)石堆積、肝實質(zhì)不狹窄近段擴張，膽色素結(jié)石堆積、肝實質(zhì)不同程度毀損致纖維化，嚴重者肝葉萎縮。同程度毀損致纖維化，嚴重者肝葉萎縮。 易發(fā)生化膿性膽管炎，感染又加重狹窄致使易發(fā)生化膿性膽管炎，感染又加重狹窄致使結(jié)石形成，惡性循環(huán)。結(jié)石形成，惡性循環(huán)。 晚期：膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥。晚期：膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥。 臨床表現(xiàn)、診斷、治療同膽管結(jié)石。臨床表現(xiàn)、診斷、治療同膽管結(jié)石。 細菌性肝膿

7、腫中大多為膽源性。細菌性肝膿腫中大多為膽源性。Liver abscess arising from biliary infection 多為醫(yī)源性（手術(shù)中）損傷。多為醫(yī)源性（手術(shù)中）損傷。 醫(yī)源性膽管損傷為橫斷傷或部分損傷（膽醫(yī)源性膽管損傷為橫斷傷或部分損傷（膽管狹窄）。管狹窄）。 90%以上發(fā)生于膽囊切除術(shù)。以上發(fā)生于膽囊切除術(shù)。 損傷部位：膽囊管、肝總管和膽總管匯合損傷部位：膽囊管、肝總管和膽總管匯合部多見。部多見。Injuary to biliary tract 膽管解剖變異，膽管解剖變異，Calot三角處炎癥、粘連、三角處炎癥、粘連、瘢痕。瘢痕。 術(shù)者粗暴操作，自信、經(jīng)驗不足。術(shù)者粗暴

8、操作，自信、經(jīng)驗不足。 誤將膽總管當膽囊管結(jié)扎、橫斷。誤將膽總管當膽囊管結(jié)扎、橫斷。 膽囊動脈出血時盲目鉗夾。膽囊動脈出血時盲目鉗夾。 結(jié)扎膽囊管過度牽拉膽總管，部分管壁被結(jié)扎膽囊管過度牽拉膽總管，部分管壁被結(jié)扎。結(jié)扎。 撕裂膽管壁，等。撕裂膽管壁，等。 術(shù)后早期：梗阻性黃疸，膽汁漏、局限性術(shù)后早期：梗阻性黃疸，膽汁漏、局限性或彌漫性膽汁性腹膜炎?；驈浡阅懼愿鼓ぱ?。 損傷性狹窄者，術(shù)后早期可無明顯癥狀、損傷性狹窄者，術(shù)后早期可無明顯癥狀、數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)反復(fù)膽道感染，伴或不伴數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)反復(fù)膽道感染，伴或不伴黃疸。黃疸。 B超，超，PTC、ERCP、MRCP、99mTc掃描等。掃描等。 根

9、據(jù)損傷的時間，程度，膽管及周圍組織根據(jù)損傷的時間，程度，膽管及周圍組織炎癥情況、肝功能及全身情況、采用不同炎癥情況、肝功能及全身情況、采用不同的手術(shù)方法和術(shù)式。的手術(shù)方法和術(shù)式。 加強責(zé)任心，必須認真對待每一例手術(shù)；加強責(zé)任心，必須認真對待每一例手術(shù)； 結(jié)扎膽囊管時，應(yīng)在完全無張力情況下；結(jié)扎膽囊管時，應(yīng)在完全無張力情況下； 術(shù)野良好的顯露，辨認清術(shù)野良好的顯露，辨認清Calot三角的解剖關(guān)系；三角的解剖關(guān)系； 遇有膽囊動脈出血時，左手捏住肝十二指腸韌帶，遇有膽囊動脈出血時，左手捏住肝十二指腸韌帶，壓迫肝動脈止血，吸凈血，解除指壓直視下看清出壓迫肝動脈止血，吸凈血，解除指壓直視下看清出血點后再鉗夾止血，切忌血點后再鉗夾止血