主動(dòng)脈夾層(內(nèi)科)臨床路徑

1、主動(dòng)脈夾層(內(nèi)科)臨床路徑(2019年版)一、主動(dòng)脈夾層(內(nèi)科)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(-)適用對(duì)象第一診斷為主動(dòng)脈夾層(ICD10:171.0) o(二) 診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南心血管分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生岀版社，2009年)、主動(dòng)脈疾病診治指南(歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì) ESC, 2014 年)1. 臨床表現(xiàn)：(1) 突發(fā)的持續(xù)劇烈疼痛，呈刀割或者撕裂樣，向前胸和 背部放射，亦可 以延伸至腹部、腰部、下肢和頸部。(2) 有夾層累及主動(dòng)脈及主要分支的臨床表現(xiàn)和體征，如四肢特別是雙上 肢血壓不對(duì)稱。(1) CTA、MRA或組織多普勒超聲證實(shí)主動(dòng)脈夾層。(2)多數(shù)患者的紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白

2、、D-二聚體明顯升高。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床診療指南心血管分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生岀版社， 2009年）、主動(dòng)脈疾病診治指南（歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)ESC, 2014 年）。處理原則：本臨床路徑主要針對(duì)主動(dòng)脈夾層的高血壓危象內(nèi)科治療部分。一旦 確診本病，應(yīng)當(dāng)立即開(kāi)始內(nèi)科處理。根據(jù)影像學(xué)結(jié)果，對(duì)患者Debakey I型和II 型夾層患者，為防止夾層惡化和破裂，應(yīng)當(dāng)盡早外科手術(shù)治療。對(duì)Debakeynl型患 者，如病情穩(wěn)定，不伴有并發(fā)癥，可選擇內(nèi)科綜合治療。1. 控制疼痛：可選用嗎啡、杜冷丁和鎮(zhèn)靜劑等，鎮(zhèn)痛有助于控制血壓和心 率。根據(jù)疼痛控制情況，可每68小時(shí)重復(fù)使用1次。缺點(diǎn)是有可能

3、成癮。疼痛劇 烈的患者，可采用鎮(zhèn)痛泵。2. 2.盡快控制血壓和心率至可耐受的低限，二者同步進(jìn)行：受體阻滯劑和血 管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用。首先選用靜脈給藥路徑：硝普鈉（或?yàn)趵貭枺┘用劳新鍫枺ɑ虬韭鍫枺┑?，快速?0分 鐘內(nèi)）將血壓降至120/90mmHg以下，心率至70 次/分以下；若病情允許，患者能耐受，逐漸調(diào)整劑量，將血壓和心率降至 100/70InmHg和50次/分左右。穩(wěn)定后，可逐步改用口服降壓藥物，如在B受體阻 滯劑和（或）非二氫毗噪類鈣通道阻滯劑的基礎(chǔ)上，加用二氫毗嚨類鈣通道阻滯 劑、ARB> ACEh利尿劑等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為57天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1 第一診斷必須符合ICD

4、-I0:171. 0主動(dòng)脈夾層疾病編碼。2. 如患有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢査項(xiàng)目1. 必需的檢查項(xiàng)目:（1）IfIL常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、血型、凝血功能、D二聚體、心肌損傷標(biāo)志物、血?dú)夥治?、C反應(yīng)蛋白。（3）心電圖、床旁X線胸片、超聲心動(dòng)圖，主動(dòng)脈CTA或MRAO（4）四肢血壓（AB1）O2. 根據(jù)患者情況可選擇：感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅 毒等）、紅細(xì)胞沉降率等。（七）藥物選擇1 急性期早期用藥：（1）控制疼癇：對(duì)持續(xù)劇烈的疼痛，可選用嗎啡、杜冷丁和鎮(zhèn)

5、靜劑等，鎮(zhèn)痛有 助于控制血壓和心率。根據(jù)疼痛控制情況，可每68小時(shí)重復(fù)使用1次。缺點(diǎn)是有 可能成癮。疼痛劇烈的患者，可采用鎮(zhèn)痛泵。（2）盡快控制血壓和心率至可耐受的低限， 二者同步進(jìn)行：內(nèi)受體阻滯劑和血管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用。首先選用靜脈給藥路徑， 如選用硝普鈉加美托洛爾和（或）烏拉地爾或艾司洛爾等，快速（10分鐘內(nèi)） 將血壓降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下，若病情允許，患者能耐受，逐漸調(diào)整 劑量，將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分 左右。2.急性期癥狀緩解后用藥：癥狀緩解后，可逐步改用口服降壓 藥物，如在 B受體阻滯劑和或非二氫毗唳類鈣通道阻滯劑的基礎(chǔ)上，加用二氫毗

6、喘類鈣通 道阻滯劑、ARB> ACEL利尿劑等，繼續(xù)將血壓和心率控制在理想水平。(A)出院標(biāo)準(zhǔn)1. 疼癇明顯緩解或消失，口服降壓藥物血壓降至100120/60-80mmHg,心率控制在5070次/分。2. 紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白明顯下降或恢復(fù)正常。3. 沒(méi)有急診或近期進(jìn)行外科手術(shù)或腔內(nèi)介入治療的指征。(九)變異及原因分析1 病情不穩(wěn)定，夾層進(jìn)展。2.合并嚴(yán)重并發(fā)癥。3. 需要外科手術(shù)或介入治療。、主動(dòng)脈夾層臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為主動(dòng)脈夾層(ICD-10: 171.0)患者姓名：性別：_年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年一月一日住院日期：_年_月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天發(fā)病時(shí)間

7、： 年一月一日一時(shí)一分到達(dá)急診時(shí)間：年一月日時(shí)分時(shí)間到達(dá)急診科30分鐘內(nèi)到達(dá)急診科30-120分鐘主要診療工作完成病史采集與體格檢査描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖、床旁X線胸片、心臟 及主動(dòng)脈超聲、測(cè)量四肢血壓生命體征監(jiān)測(cè)對(duì)主動(dòng)脈夾層作出初步診斷和病情判斷開(kāi)始鎮(zhèn)痛,控制血壓和心率治療向患者家屬交代病惜持續(xù)血壓、心率監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛，控制血壓和心率至理想范圍行主動(dòng)脈CTA或MRA檢查進(jìn)一步搶救治療大血管外科或心血管介入科會(huì)診盡快收住監(jiān)護(hù)病房治療重占醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)血氧飽和度監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖測(cè)量四肢血壓、床旁X線胸片、心臟及主動(dòng) 脈超聲、主動(dòng)脈CTA或主動(dòng)脈MRA血?dú)夥治?、血常?guī)、尿常

8、規(guī)、電解質(zhì)、肝腎 功能、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、血型、IflL 糖、凝血功能心肌損傷標(biāo)志物 D-二聚體長(zhǎng)期醫(yī)囑：主動(dòng)脈夾層常規(guī)護(hù)理特級(jí)護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)(持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān) 測(cè) 等)吸氧絕對(duì)臥床記24小時(shí)岀入量臨時(shí)醫(yī)矚：靜脈使用降壓/控制心率藥物，酌情給予口服 藥物鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物主動(dòng)脈CTA或者M(jìn)RA其他對(duì)癥處理主要護(hù)理工作協(xié)助患者或家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)入院宣教靜脈取血主動(dòng)脈夾層護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理病情變異記錄無(wú)有，原因：12 無(wú)有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第13天住院第46天住院第7-10天主要診療活動(dòng)上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷書(shū)寫(xiě)完成上級(jí)醫(yī)師査房記錄進(jìn)一步完善檢查，并復(fù)查有關(guān)異常的

9、生 化指標(biāo)對(duì)各系統(tǒng)功能作岀評(píng)價(jià)根據(jù)病情調(diào)整診療方案上級(jí)醫(yī)師査房完成上級(jí)醫(yī)師査房記錄根據(jù)病情調(diào)整診療方案病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)普通病房血管外科會(huì)診有無(wú)擇期手術(shù) 指征上級(jí)醫(yī)師査房完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄根據(jù)病情調(diào)整診療方案主動(dòng)脈夾層常規(guī)治療向患者交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期完成岀院病歷書(shū)寫(xiě)將出院記錄副本交給想者如果患者不能岀院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重占/醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：主動(dòng)脈夾層常規(guī)護(hù)理特級(jí)護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和 度監(jiān)測(cè)等）絕對(duì)臥床記錄24小時(shí)出入疑臨時(shí)醫(yī)囑：靜脈藥物降壓和控制心室率酌情加用口服藥物，根據(jù)血壓、心率調(diào) 整藥物的劑量和種類復(fù)查心電圖、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、血、常規(guī)尿常規(guī)、肝腎功 能、電解質(zhì)、D二聚體鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜苴他對(duì)癥治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：主動(dòng)脈夾層常規(guī)護(hù)理特級(jí)護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓 監(jiān)測(cè)等）絕對(duì)臥床臨時(shí)醫(yī)囑：逐步撤除鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療逐步撤除靜脈降壓和控制心 室率藥物逐步加用口服降壓和控制心 室率藥物復(fù)查紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng) 蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、 肝腎功、電解質(zhì)其他對(duì)癥治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：主動(dòng)脈夾層常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理/二級(jí)護(hù)理床上或床邊活動(dòng)血壓、心率測(cè)量每天2次臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查心電圖、床旁X線胸片、 心臟及主動(dòng)脈超聲（酌情）復(fù)査紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋 白、血常規(guī)、肝腎功能、電 解質(zhì)根據(jù)