作業(yè)票填寫規(guī)范示例

1、作業(yè)票填寫規(guī)范示例 動(dòng)火安全作業(yè)證 申請(qǐng)單位 動(dòng)火單位 申請(qǐng)人 動(dòng)火人或作業(yè)負(fù)責(zé)人 作業(yè)證編號(hào) wx- - dh- - 2021- - 001 、 gj- - dh- - 2021 6- - 001 動(dòng)火作業(yè)級(jí)別 特級(jí)、一級(jí)、二級(jí) 動(dòng)火地點(diǎn) 六車間 6# 窯爐 焊接預(yù)熱鍋爐 動(dòng)火方式 電焊焊接 動(dòng)火作業(yè)負(fù)責(zé)人 張 張 xx 動(dòng)火時(shí)間 自 自 2021 7 年 5 5 月 3 13 日 日 8 8 時(shí) 0 30 分始 至 2021 7 年 5 5 月 3 13 日 日 6 16 時(shí) 0 30 分止 動(dòng)火人 動(dòng)火人 特種作業(yè)工種 焊工 特種作業(yè)證件號(hào) t+ 身份證號(hào) 動(dòng)火人 特種作業(yè)工種 特種作業(yè)

2、證件號(hào) 動(dòng)火人 特種作業(yè)工種 特種作業(yè)證件號(hào) 動(dòng)火分析時(shí)間 年 月 日 時(shí) 年 月 日 時(shí) 年 月 日 時(shí) 分析點(diǎn)名稱 分析數(shù)據(jù) 分析人 涉及的其它特殊作業(yè) 臨時(shí)用電、登高 作業(yè) 安全教育人 車間安全員 或 主任 危害辨識(shí) 火災(zāi)、觸電 序號(hào) 安全措施 選項(xiàng) 確認(rèn)人 1 動(dòng)火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到用火條件。 車間 安全員 或主任 2 斷開與動(dòng)火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（/ /）塊或斷開管線（/ /）。 / / 3 動(dòng)火點(diǎn) 10m 范圍內(nèi)及動(dòng)火點(diǎn)下部區(qū)域嚴(yán)禁同時(shí)進(jìn)行可燃溶劑清洗和噴漆等作業(yè)。在受限空間內(nèi)進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)、臨時(shí)用電作業(yè)時(shí)，不得同時(shí)進(jìn)行刷漆、噴漆作業(yè)或使用可燃溶

3、劑清洗等其他可能散發(fā)易燃?xì)怏w、可燃液體的作業(yè)。 4 動(dòng)火點(diǎn)周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離。 車間安全員 或主任 5 動(dòng)火點(diǎn)周圍易燃物已清除。 6 罐區(qū)內(nèi)動(dòng)火點(diǎn)同一圍堰內(nèi)和防火間距內(nèi)的儲(chǔ)罐不同時(shí)進(jìn)行脫水作業(yè)，排凝等作業(yè)。 / / 車間當(dāng)班班長(zhǎng) 或安全員 7 距動(dòng)火點(diǎn) 30m 內(nèi)嚴(yán)禁排放可燃?xì)怏w，15m 內(nèi)嚴(yán)禁排放各類可燃液體。 8 電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或其它設(shè)備搭接。 動(dòng)火作業(yè)負(fù)責(zé)人 9 高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施。 10 乙炔氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于 10m，二者間距不應(yīng)小于 5m。 11 現(xiàn)場(chǎng)配備

4、消防蒸汽帶（ 1 1）根，滅火器（ 2 2）臺(tái)，鐵鍬（ / /）把，石棉布（1 1）塊，其他個(gè)體防護(hù)設(shè)施。 12 其它安全措施： 現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員正確穿戴勞保用品、高處焊接 時(shí) 做好 防護(hù)， 使用 防火毯 ，防止焊渣、火花飛濺。 編制人： 車間安全員 或 主任 動(dòng)火作業(yè)負(fù)責(zé)人 監(jiān)護(hù)人： 動(dòng)火點(diǎn) 區(qū)域 人員班長(zhǎng) 或操作工 工種：班長(zhǎng)或 操作工 生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人 車間主任 相關(guān)單位 監(jiān)護(hù)人： 作業(yè)方 人員 工種： 電焊工 申請(qǐng)單位意見 同意 相關(guān)單位意見 同意 簽字： 申請(qǐng)單位 負(fù)責(zé)人 2021 年 5 月 13 日 8 時(shí) 10 分 簽字： 車間 主 任或安全員 年 月 日 時(shí) 12 分 生產(chǎn)（技術(shù)）

5、部門、設(shè)備（工程）部門意見 同意 簽字： 生產(chǎn)部門負(fù)責(zé)人或者設(shè)備部門負(fù)責(zé)人 年 月 日 時(shí) 15 分 安全管理部門意見 同意 簽字： 安全部門負(fù)責(zé)人 年 月 日 時(shí) 17 分 企業(yè)負(fù)責(zé)人意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分 動(dòng)火前，崗位當(dāng)班班長(zhǎng)驗(yàn)票 安全措施到位，可以作業(yè) 簽字： 當(dāng)班班長(zhǎng) 或 安全員 年 月 日 時(shí) 分 完工驗(yàn)收 完工時(shí)間： 2021 7 年 5 5 月 1 13 3 日 日 6 16 時(shí) 0 00 分 申請(qǐng)單位 簽字： 車間安全員 動(dòng)火單位： 簽字： 作業(yè)人員或 監(jiān)護(hù)人 動(dòng)火人： 必須持有特種作業(yè)證 動(dòng)火分析時(shí)間： 取樣與動(dòng)火間隔不得超過 30 分鐘；如超過應(yīng)重新取樣分析，每日

6、作業(yè)請(qǐng)均應(yīng)進(jìn)行動(dòng)火分析，特殊動(dòng)火作業(yè)期間隨時(shí)監(jiān)測(cè)。 動(dòng)火作業(yè)： 直接或間接產(chǎn)生明火的工藝設(shè)置以外的禁火區(qū)內(nèi)可能產(chǎn)生火焰或熾熱表面的非常規(guī)作業(yè)，如使用電焊、氣焊（割）、噴燈、電鉆、砂輪等進(jìn)行的作業(yè)（山東省 79 號(hào)令） 動(dòng)火時(shí)間分為： 特殊動(dòng)火作業(yè)：8 小時(shí) 一級(jí)動(dòng)火作業(yè)：8 小時(shí) 二級(jí)動(dòng)火作業(yè)：3 天 動(dòng)火等級(jí)分為（三級(jí)）： 特殊動(dòng)火作業(yè)：（級(jí)別最高） 一級(jí)動(dòng)火作業(yè): 二級(jí)動(dòng)火作業(yè): 遇節(jié)日、假日或其他特殊情況，動(dòng)火作業(yè)應(yīng)升級(jí)管理 所有作業(yè)許可證中，作業(yè)地點(diǎn)或部位等的描述，必須準(zhǔn)確、詳細(xì) 備注： 一般情況下，夜間禁止動(dòng)火作業(yè)，特殊情況下，必須進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)時(shí)，由值班領(lǐng)導(dǎo)在確認(rèn)滿足動(dòng)火條件，安全措

7、施落實(shí)到位，在企業(yè)負(fù)責(zé)人意見處進(jìn)行簽字確認(rèn)，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)， 序號(hào)事故類別名稱1 物體打擊2 車輛傷害3 機(jī)械傷害4 起重傷害5 觸電6 淹溺7 灼燙8 火災(zāi)9 高處墜落10 坍塌11 冒頂片幫12 透水13 放炮14 火藥爆炸15 瓦斯爆炸16 鍋爐爆炸17 容器爆炸18 其他爆炸19 中毒和窒息20 其他傷害 安全交底和風(fēng)險(xiǎn)告知確認(rèn)卡 作業(yè)單位 維修 車間項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 所在 車間 安全員 或 主任 作業(yè)內(nèi)容 六車間 6# 窯爐焊接預(yù)熱鍋爐 作業(yè)時(shí)間 2021 7 年 5 5 月 月 1 13 3 日 日 8 8 時(shí) 時(shí) 0 30 分至 5 5 月 月 1 13 3 日 日 6 16 時(shí) 時(shí)

8、0 30 分 作業(yè)人員： 動(dòng)火人 1 1 、動(dòng)火人 2 2 基 本 要 求 作業(yè)前，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行安全交底和風(fēng)險(xiǎn)告知，內(nèi)容包括作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境、作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、防范措施（工藝、設(shè)備、個(gè)體防護(hù)等）、應(yīng)急措施及其他注意事項(xiàng)。作業(yè)人員應(yīng)按照風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容，逐條對(duì)接確認(rèn)，落實(shí)到位后方可作業(yè)。 安全交底和風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容 作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境： 電焊作業(yè)，作業(yè)時(shí)間 8 8 小時(shí)，作業(yè)前現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)可燃?xì)怏w濃度 0.0% ，氧含量2 20 0. .7 7% % ， 符合 動(dòng)火 要求 作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)： 觸電、火災(zāi) 防范措施（工藝、設(shè)備、個(gè)體防護(hù)等）： 電焊機(jī)應(yīng)擱置 平整、堅(jiān)固。作業(yè)區(qū)域不得有易燃易爆品，現(xiàn)

9、場(chǎng)配備滅火器，專人看護(hù)，焊接作業(yè)時(shí)佩戴護(hù)面罩、勞保鞋等個(gè)人防護(hù)用品。 應(yīng)急措施： 發(fā)生觸電或者灼傷現(xiàn)場(chǎng)人員大聲呼叫，并撥打安全環(huán)保部門電話 6299226 、6299209 ，再迅速查看人員受傷情況，首先確保呼吸順暢，不能隨意搬動(dòng)傷者，等待救援。 其他注意事項(xiàng)： 高處 動(dòng)火 作業(yè)應(yīng)使用 防火毯 ，防止焊渣、火花飛濺 。 企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字： 車間 安全 員或 主任 我方所有施工作業(yè)人員已明確該項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)并清楚了危害、防范措施和其它注意事項(xiàng)。 作業(yè)單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人簽字：張 張 xx 時(shí) 間： 2021 7 年 年 5 5 月 月 3 13 日 天燃?xì)猓罕O限(%v/v)5%-16% 、自然溫度：48

10、2-632 氨水（氨氣）：爆炸極限(%v/v)16%-25% 醋 酸：爆炸極限 4%-17% 、閃點(diǎn)（ o c）：39 煤油：閃點(diǎn)（ o c）：46 由作業(yè)申請(qǐng)單位填寫，由作業(yè)所在車間負(fù)責(zé)人簽字 。 序號(hào)事故類別名稱1 物體打擊2 車輛傷害3 機(jī)械傷害4 起重傷害5 觸電6 淹溺7 灼燙8 火災(zāi)9 高處墜落10 坍塌11 冒頂片幫12 透水13 放炮14 火藥爆炸15 瓦斯爆炸16 鍋爐爆炸17 容器爆炸18 其他爆炸19 中毒和窒息20 其他傷害 受限空間安全作業(yè)證 申請(qǐng)單位 作業(yè)單位 申請(qǐng)人 作業(yè)人或作業(yè)負(fù)責(zé)人 作業(yè)級(jí)別 特級(jí)、一級(jí) 作業(yè)證編號(hào) wx- - sx- - 2021- -1 0

11、01 或 gj- - sx- - 2021- - 001 受限空間所在單位 x xx 車間 受限空間名稱 x xx x 車間 1# 罐 原有介質(zhì)名稱 料液 作業(yè)內(nèi)容 對(duì)儲(chǔ)罐內(nèi)襯進(jìn)行防腐 作業(yè)時(shí)間 自 自 6 2021 年 3 3 月 0 20 日 日 8 8 時(shí) 0 30 分始 至 6 2021 年 年 3 3 月 0 20 日 6 16 時(shí) 0 30 分止 作業(yè)單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人 王 王 xx 監(jiān)護(hù)人員姓名 張 張 xx 工 種 作業(yè)人員姓名 作業(yè)人 1 1 、作業(yè)人 2 2 涉及的其它特殊作業(yè) 臨時(shí)用電、動(dòng)火作業(yè) 安全教育人 xxx 分析 分析項(xiàng)目 有毒介質(zhì) 可燃?xì)怏w 氧含量 時(shí)間 部位 分析

12、人 分析數(shù)據(jù) 危害辨識(shí) 中毒 和窒息、觸電 序號(hào) 安全措施 選項(xiàng) 確認(rèn)人 1 對(duì)進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析 車間 負(fù)責(zé)人 或安全員 2 所有與受限空間聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實(shí)了盲板抽堵負(fù)責(zé)人 3 設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮 4 設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴隔離正壓防護(hù)面具，不得用通氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧 5 相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處加鎖或掛"禁止合閘'標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù) 6 檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，作業(yè)是（無需要/已采用）防爆工具 作業(yè)單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人 7 檢查受限空間進(jìn)出口

13、通道，無阻礙人員進(jìn)出的障礙物 8 分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)可燃、有毒有害氣體含量 9 作業(yè)人員、監(jiān)護(hù)人員清楚受限空間內(nèi)存在的危險(xiǎn)有害因素，明確作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，如內(nèi)部附件、集渣坑等 10 作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材 （ 滅火器 2 2 具 ）、救生繩 （1 1 根 ）、救生三腳架 （/ / ）、氣防裝備 （/ / ） 11 其它安全措施： 現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員正 確穿戴勞保用品，對(duì)受限空間有毒有害物質(zhì)進(jìn)行置換或放空 編制人： 車間安全員或 主任 作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人 申請(qǐng)單位意見 同意 設(shè)備（工程）部門意見 同意 簽字： 申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人 年 月 日 時(shí) 分 簽字： 設(shè)備部門 負(fù)責(zé)人 年 月 日 時(shí) 分

14、生產(chǎn)（技術(shù)）部門意見 同意 簽字： 生產(chǎn)部門 負(fù)責(zé)人 年 月 日 時(shí) 分 安全管理部門意見 同意 簽字： 安全負(fù)責(zé)人 年 月 日 時(shí) 分 審批人意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分 作業(yè)前，崗位當(dāng)班班長(zhǎng)驗(yàn)票 安全措施到位，可以作業(yè) 簽字： 當(dāng)班班長(zhǎng)/ / 安全員 年 月 日 時(shí) 分 完工驗(yàn)收 完工時(shí)間：6 2021 年 年 5 5 月 3 13 日 6 16 時(shí) 時(shí) 0 20 分 動(dòng)火所在單位 簽字： 所在單位負(fù)責(zé)人 動(dòng)火單位： 簽字： 作業(yè)負(fù)責(zé)人 受限空間作業(yè)： 不超過 24 小時(shí) 受限空間等級(jí)分為（兩級(jí)）： 特殊受限空間作業(yè) 一級(jí)受限空間作業(yè) 部門拼音簡(jiǎn)寫+作業(yè)名稱簡(jiǎn)寫+年份+編號(hào) 受限空間作

15、業(yè)： 進(jìn)出口受限，通風(fēng)不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物質(zhì)或缺氧，對(duì)進(jìn)入人員的身體健康和生命安全構(gòu)成威脅的封閉、半封閉設(shè)施及場(chǎng)所，如反應(yīng)器、塔、釜、槽、罐、爐膛、鍋筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封閉、半封閉場(chǎng)所。（山東省 79 號(hào)令） 動(dòng)火分析與動(dòng)火作業(yè)時(shí)間間隔30min ，30min 后，重新分析。一級(jí)受限空間作業(yè)過程中每 2h 分析一次，特殊受限空間作業(yè)隨時(shí)監(jiān)測(cè)。 安全交底和風(fēng)險(xiǎn)告知確認(rèn)卡 作業(yè)單位 x xx x 建設(shè)有限公司/ / 維修 車間項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 所在車間 安全員 或 主任 作業(yè)內(nèi)容 x xx 車間 1 1# # 罐內(nèi)襯進(jìn)行防腐處理 作業(yè)時(shí)間 6 2021 年 5

16、 5 月 月 1 13 3 日 日 8 8 時(shí) 時(shí) 0 30 分至 5 5 月 月 1 13 3 日 日 6 16 時(shí) 時(shí) 0 30 分 作業(yè)人員： 作業(yè)人 人 1 1 、 作業(yè)人 人 2 2 基 本 要 求 作業(yè)前，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行安全交底和風(fēng)險(xiǎn)告知，內(nèi)容包括作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境、作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、防范措施（工藝、設(shè)備、個(gè)體防護(hù)等）、應(yīng)急措施及其他注意事項(xiàng)。作業(yè)人員應(yīng)按照風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容，逐條對(duì)接確認(rèn)，落實(shí)到位后方可作業(yè)。 安全交底和風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容 作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境： x xx 儲(chǔ)罐內(nèi)防腐 作業(yè)，作業(yè)時(shí)間 8 8 小時(shí)，作業(yè)前現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè) 有毒介質(zhì) 氣體 和可燃?xì)怏w 濃度為 為 0.0%

17、 ，氧含量 2 20 0. .4 4% % 。 作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)： 中毒和窒息 防范措施（工藝、設(shè)備、個(gè)體防護(hù)等）： 對(duì)儲(chǔ)罐內(nèi)的物質(zhì)進(jìn)行置換、放空，穿戴好勞保用品， 現(xiàn)場(chǎng)配備滅火器， 救援繩，安排專人看護(hù)，保持與作業(yè)人員通訊正常。 應(yīng)急措施： 發(fā)生話 中毒或窒息事故時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)人員大聲呼叫，并撥打急救電話 6299226 、6299209 ，救援時(shí)，戴好空氣呼吸器， 迅速 將人員轉(zhuǎn)移到空氣流通的地方 ， 進(jìn)行心肺復(fù)蘇急救 。 其他注意事項(xiàng)： 照明設(shè)備使用安全電壓 ，在潮濕容器內(nèi)，作業(yè)人員站在絕緣板上。 企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字： 車間 安全員 或 主任 我方所有施工作業(yè)人員已明確該項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)并清楚了危害、防范措施和其它注意事項(xiàng)。 作業(yè)單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人簽字：張 張 xx 時(shí) 間：6 2021 年 年 5 5 月 月 3 13 日 由作業(yè)申請(qǐng)單位填寫，由作業(yè)所在車間負(fù)責(zé)人簽字 。 高處安全作業(yè)證 申請(qǐng)單位 作業(yè)單位 申請(qǐng)人 作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人 作業(yè)證編號(hào) 作業(yè)時(shí)間 自 年 月 日 時(shí) 分始至 年 月 日 時(shí) 分止 作業(yè)地點(diǎn) 1 b1 罐區(qū)管道架 作業(yè)內(nèi)容 拆除廢棄管線 作業(yè)高度 10m 作業(yè)類別 二級(jí)登高作業(yè) 作業(yè)單位 x xx 公司 監(jiān)護(hù)人 xxx 作業(yè)人 王 王 xx 涉及的其他特殊作業(yè) 動(dòng)火作業(yè)等 危害辨識(shí) 高處墜落 、灼燙 序號(hào) 安全措施 確認(rèn)人 1