普外科護(hù)理病歷報告

1、精選護(hù)理病歷報告一 病情介紹1. 基本情況患者：性別：女年齡： 64 歲 入院時間：2012 年 5 月 12 日， 8 時 19 分入住普外科入 院診斷：結(jié)腸癌伴慢性胃炎、高血壓三級極高危組婚姻狀況：已婚職業(yè)：無既往史：既往高血壓30 年，最高 200/110mmHg.間斷服“復(fù)方降壓片”“吉加”降壓治療，右股骨頭發(fā)育不良多年，間斷服用“節(jié)節(jié)樂”止痛治療5 年，否認(rèn)“高血壓”病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)輸血史。個人史：生于天津，久居本地，否認(rèn)煙酒等不良嗜好。月經(jīng)史：14 歲 4-5 天 /30 天 54 歲，否認(rèn)痛經(jīng)及經(jīng)量增多史。家族史：否認(rèn)家族遺傳史心理社會狀況

2、：與家人關(guān)系親密融洽，與鄰里關(guān)系和睦，無宗教信仰2. 入院原因及簡要病史患者于入院前3 月感冒給與對癥治療后出現(xiàn)餐后劍突下及臍周疼痛、腹脹，不伴惡心、嘔吐、嘔血，無腹痛、腹瀉、便秘、黑便、大便帶血等，伴納差、乏力、消瘦，3 月內(nèi)體重下 降近10 斤，給與局部按摩后可好轉(zhuǎn)，給與中藥對癥治療后無明顯好轉(zhuǎn)。就診于我院門診查胃鏡顯示：食管隆起性病變（粘膜下？），慢性胃炎伴隆起糜爛，血常規(guī)示：Hgb67g/L, 為 求進(jìn)一步診治收入我科，患者自發(fā)病以來，精神睡眠尚可，大小便正常。二 查體情況轉(zhuǎn)入時查體：體溫： 36.5 °C 脈搏： 58 次/分呼吸 18 次 /分 血壓 160/80mmHg

3、一般查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，貧血貌，神智清楚，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚、粘膜無黃染，未見皮下出血點(diǎn)及瘀斑。無肝掌及蜘蛛痣。頭顱外形正常，雙側(cè)結(jié)膜蒼白、雙側(cè)瞳孔等大等圓，口唇無發(fā)紺。頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓外形正常，呼吸運(yùn)動雙側(cè)對稱。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，率齊，心率58 次 /分，各瓣歡迎下載精選膜 聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包塊。移動性濁音陽性，腸鳴音無亢進(jìn)，5 次 /分，雙下肢無水腫。化驗及輔助檢查：1）血常規(guī)：WBC :6.36 xi0a/L.Hgb:67g/L.Plt:350 X10a/L.2）血生化：ALT：

4、6.7IU/L.AST:14.9IU/L.ALB:42.2g/L.T-BIL:6.07umol/L.BUN:5.7mmol/L.3） 腫瘤標(biāo)記 物 ：CA199 、CA153 、CA125 、 AFP 、CEA 回報正常。4）胃鏡：食管隆起性病變（粘膜下？）， 慢性胃炎伴隆起糜爛。 5） 病理：（胃竇）檢材粘膜組織急慢性炎癥，HP 陽性， HID/AB 陰 性。術(shù)前用藥：給予泮立蘇抑酸、舒立啟能調(diào)節(jié)胃腸動力，潔維樂保護(hù)胃黏膜，佳宜促進(jìn)消化及營養(yǎng)支持治療。 三護(hù)理診斷根據(jù)患者以上情況提出護(hù)理問題：1.焦慮 護(hù)理措施： 1）耐心熱情的接待病人2）向病人介 紹病室布置，病房的規(guī)章制度，介紹主管醫(yī)生及

5、責(zé)任護(hù)士，使患者熟悉環(huán)境，消除陌生感3）幫 助患者消除對手術(shù)的恐懼及焦慮感，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的決心，建立良好心態(tài)。效果評價：患者焦慮減輕，心情轉(zhuǎn)好 2.知識缺乏 : 護(hù)理措施：1 ）向患者講解疾病有關(guān)知識以及手術(shù)知識 2） 講述用藥的原因及功能作用 .效果評價：對疾病及手術(shù)知識有了一定的了解，能夠理解并配合治療及護(hù)理3. 營養(yǎng)失調(diào) -低于機(jī)體需要量: 1 ） 護(hù)理措施：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高糖、低脂、高維生素飲食，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài) 2） 遵醫(yī)囑輸血、蛋白 3） 及早補(bǔ)液，防止水及電解質(zhì)失衡效果評價： 患者營養(yǎng)得 到改善 患者于 2012 年 5月 21日行剖腹探查術(shù)，術(shù)前給與皮膚準(zhǔn)備，指導(dǎo)患

6、者術(shù)前晚進(jìn)食流質(zhì)飲食， 術(shù)前晚給與洗腸以減少術(shù)后腹脹和并發(fā)癥的發(fā)生。向患者講解手術(shù)相關(guān)知識，告 訴患者術(shù)后在復(fù)蘇室觀歡迎下載精選察， 生命體征平穩(wěn)后返回病房，向患者講解各種引流管的重要性及意義，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上鍛煉排尿排便，指導(dǎo)患者術(shù)前晚口服藕粉200mL ，晚8 點(diǎn)給與肥皂水洗腸后排軟便一次，患者表示理解并全面配合手術(shù)?；颊咭灰顾吡己茫g(shù)晨協(xié)助患者更衣?；颊哂?012 年 5 月 21 日在全麻下行腹部探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)腫物后行橫結(jié)腸癌根治術(shù)后入復(fù)蘇室，清醒后進(jìn)入病房， 患者意識清楚，精神狀況尚可，自主呼吸平穩(wěn)，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min ， 氧合滿意。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹部傷口

7、敷料干燥無滲出，各引流管通暢，引出陳舊血性液體。腹軟不脹，未排氣。晨體溫36.9 °C, 監(jiān)護(hù)示： HR76 次 /分， R16次/分， Bp139/74mmHg,SpO2 100%.至 6am 靜脈入3500mL ，尿 1200mL ，胃引50 mL ， 腹引50 mL , 吻合口5 mL , 傷口引流5 mL. 一般情況穩(wěn)定 ,Steward 評分 6 分。術(shù)后遵醫(yī)囑給與抗感染 ,止血 , 抑酸 , 補(bǔ)液治療 , 現(xiàn)患者術(shù)后第18 天 , 患者精神狀況良好, 已排氣 ,術(shù)后胃腸減壓通暢,引出液逐漸轉(zhuǎn)為白色透明正常液, 現(xiàn)已拔出?；颊呶丛V腹脹 ,傷口愈合良好。根據(jù)以上情況提出術(shù)后護(hù)

8、理問題：1. 疼痛 護(hù)理措施：1) 密切觀察病人的意識 , 心率 , 血壓 , 體溫等生命體征2) 病人生病體征平穩(wěn)后改半臥位 , 以利于會陰部引流 , 同時腹腔臟器下墜 , 利于會陰部傷口的愈合。3) 指導(dǎo)患者家屬給患者聽一些患者喜歡聽的音樂, 陪患者聊天 , 講些患者感興趣的事 , 分散患者注意力4) 必要時遵醫(yī)囑給與止痛藥物治療。效果：患者疼痛減輕 , 安全度過疼痛期。2. 營養(yǎng)失調(diào) -低于機(jī)體需要量護(hù)理措施：歡迎下載精選1) 飲食原則是高蛋白 , 高熱量 , 低脂 , 富含維生素。2) 術(shù)后經(jīng)鼻腸管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，保證營養(yǎng)供給。3) 胃腸減壓停止后，先飲水，若無惡心腹脹嘔吐等不適，即可

9、進(jìn)流質(zhì)飲食4) 術(shù)后一周改為半流質(zhì)飲食， 2 周后改普食5)避免食用洋蔥、大蒜、肉類等易產(chǎn)生刺激性氣味或脹氣的食物，避免食用生冷食品及可致便秘的食品。效果：患者營養(yǎng)狀況改善，消化功能逐漸恢復(fù)，貧血改善。3.有并發(fā)癥的危險-骶前出血、尿潴留、切口感染、尿路感染、腸梗阻、吻合口瘺護(hù)理措施：1) 術(shù)后做好切口的保護(hù)，會陰部清洗，防止切口感染及尿路感染。2) 密切觀察病人有無發(fā)熱，傷口有無紅腫，進(jìn)食后有無腹脹、惡心、嘔吐，腹腔引流及骶前引流液的顏色、性狀及量，拔除尿管后的排尿情況等，及早發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥，配合醫(yī)生正確處理。效果：病人恢復(fù)良好，未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。小結(jié)：患者于2012 年 5 月 21 日行剖腹探查術(shù)，現(xiàn)患者術(shù)后十九天，患者神志清楚，精神狀況尚可，引流管均已拔除，傷口愈合良好，生活能自理。Norton 評分19 分，自理能力評分100 分。應(yīng)給予患者出院指導(dǎo)?；颊叱鲈褐笇?dǎo)：1建立起規(guī)律的生活方式，按時作息，合理膳食，保持平靜的心理狀態(tài)，避免一切不良刺激。2術(shù)后 3 個月左右避免腹內(nèi)壓增加的動作，以防造口周圍疝、結(jié)腸外翻和脫垂等。3注意飲食衛(wèi)生，不吃不潔、不易消化的、過于油膩及生冷食物，夏季不吃剩飯剩菜，防止引起消化不良、胃腸炎等，而導(dǎo)致腹瀉。歡迎下載精選4術(shù)后近期少食粗纖維較多的食