334外科中醫(yī)優(yōu)勢病種療效分析、評估、總結(jié)優(yōu)化治療

1、2012年中醫(yī)藥治療腸癰（闌尾炎）18例療效分析、評估、總結(jié)闌尾炎是外科常見病，居各急腹癥的首位，轉(zhuǎn)移性右下腹痛及闌尾點固定壓痛, 反跳痛為其常見的臨床表現(xiàn)。但急性闌尾炎病情變化多端，臨床表現(xiàn)為：右下腹痛、 惡心、嘔吐，多數(shù)病人白細胞和中性粒細胞計數(shù)升高，而右下腹闌尾區(qū)點固定性壓 痛是該病的一個重要體征。闌尾炎屬祖國醫(yī)學(xué)“腸癰”范疇，本病多有進食厚味, 恣食生冷等因數(shù)，致脾胃受損，胃腸傳到失職，氣機壅塞而成：或因飽食后劇烈運 動，導(dǎo)致腸腑血絡(luò)受損，淤血凝滯，痰熱互結(jié)，導(dǎo)致血肉腐敗而成癰膿。我科采用 西醫(yī)基礎(chǔ)治療上加上中醫(yī)綜合治療，效果有明顯提高。一、病名中醫(yī)病名：腸癰tcd編碼bwv020四醫(yī)

2、病名：急性闌尾炎icd編碼k351中醫(yī)診斷（診斷要點）%1 病史：暴飲暴食，寒溫不是，勞逸損傷病史：%1 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛：腹痛初期于上腹部或臍周，數(shù)小時或12天內(nèi)轉(zhuǎn)移到 右下腹。初起腹部隱痛，或陣法性加重，化膿性闌尾炎開始多為持續(xù)性跳痛，壞疽 后即變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛：%1 惡心、嘔吐：嘔吐物多為食物殘渣，多伴有納差，便秘：%1 腹部體征：右下腹局限性壓痛，反跳痛，腹痛拒按，按之堅硬，或右下腹可觸及包塊;%1 全身表現(xiàn)：早期休溫正常或輕度升高，可有頭暈、頭疼，乏力等癥狀；體溫 持續(xù)升高，應(yīng)考慮闌尾化膿或壞疽穿孔的可能。少數(shù)熱營入血、可有寒戰(zhàn)、高熱、 神暈，請語等表現(xiàn)。%1 舌脈：初期舌多紅，苔薄黃

3、；后期舌紅降，苔黃燥，脈象早期浮數(shù)，晩期滑 數(shù)或細數(shù)；2西醫(yī)診斷%1 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛；%1 可有惡心、嘔吐；%1 右下腹壓痛、反跳痛；%1 可有發(fā)熱；%1 白細胞計數(shù)增高；3納入標準：%1 確診為闌尾炎；%1 可發(fā)生于任何年齡；%1 常規(guī)檢查排除其他急腹癥；%1 入院評估患者依從性好；4 一般資料觀察病例均為我科2012年接診的腸癰病人，共18例。三、難點分析1、中醫(yī)治療難點：我科收治的腸癰患者病情多樣，輕重不一，常合并有其它器官或系統(tǒng)疾病,部分病人證型相差明顯；及少數(shù)腹腔炎癥重，膿液多的患者術(shù)后3月至1年內(nèi)出現(xiàn) 腸粘連癥狀；部分患者手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較晚，病情恢復(fù)較慢。2、應(yīng)對措施：加強中

4、藥辯證施治，提高中醫(yī)辨證準確率。術(shù)中預(yù)防應(yīng)用防粘連液。術(shù)后辨證應(yīng) 用中藥，對中藥湯劑難以接受的患者，可給予選擇應(yīng)用中藥灌腸、中藥配方顆粒以 及針灸等治療，也可幾種方法同時運用。對于患者血常規(guī)中白細胞較高，可選擇應(yīng) 用抗生素。四、效評估（中醫(yī)證候判斷標準）：4.1痊愈：腹痛腹脹消失，進食無特殊不適；4. 2顯效：腹痛腹脹消失，食欲欠佳或腹痛腹脹明顯緩解，進食無特殊不適；43有效：腹痛腹脹減輕，食欲改善；4.4無效：腹痛腹脹無明顯改善、食欲無明顯改善；結(jié)果分析（表一）表一各證型臨床療效比較病 例 數(shù)證型證候輔助檢查治愈 數(shù)治愈率5瘀滯型轉(zhuǎn)移性右下腹痛，呈持續(xù)性， 進行性加劇，右下腹局限性、固定 壓

5、痛或拒按；伴惡心納差，可有輕 度發(fā)熱：舌苔白膩，脈眩滑或眩緊。血常規(guī)480%7濕熱型腹痛加劇，右下腹或全腹壓痛，血常規(guī)7100%腹皮攣急，右下腹可捫及包快，牡 熱，納呆，惡心、嘔吐、便秘或腹 瀉；舌紅、苔黃膩、脈眩數(shù)或滑數(shù)。6熱毒型腹痛劇烈，全腹壓痛、反跳痛， 腹皮攣急，高熱或惡寒發(fā)熱，時時 出汗，煩渴、惡心嘔吐，腹脹。便 秘或痢下不爽；舌紅降而于，舌苔 黃厚，干燥，脈洪數(shù)或細數(shù)。血常規(guī)583. 3%五、療效評價結(jié)果:2012年我科接診腸癰18例，住院期間轉(zhuǎn)院0例，其中瘀滯型5例，治愈率80%, 濕熱型7例，治愈率100%,熱毒型6例，治愈率83. 3%,我科按照診療方案，對 該病進行診治，手

6、術(shù)切除闌尾后,在輔以中藥內(nèi)服治療方式:按照上述辯證應(yīng)用中 藥綜合治療，總有效率達100%。臨床實踐顯示該治療方案實施有一定療效。闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥的首位。經(jīng)手術(shù)治療后，在輔以中藥治療, 取得了一定療效，患者病情有一定的緩解。因此，中藥在術(shù)后改善病情癥狀有獨到 優(yōu)勢。我科以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，臨床經(jīng)驗為基礎(chǔ)，對腸癰進行了臨床觀察，在 以前的基礎(chǔ)上，再次歸納、總結(jié)，統(tǒng)一證型、證候、治發(fā)、方藥，使之更加規(guī)范化。 最終將本病分為瘀滯型、濕熱型、熱毒型三型。本病早期以瘀滯型、濕熱型多見, 多因瘀血內(nèi)阻或濕熱下注，致腸俯血絡(luò)受損，瘀血或痰熱互結(jié)，導(dǎo)致血肉腐敗而成 癰膿。風熱毒邪侵襲胃腸，h久

7、熱毒熾盛而發(fā)病者較少見，最后，除了口服中藥治療，對于其他中醫(yī)特色療法，我科發(fā)展較少，因此豐富我科治療手段，將是以后我 科需要大力發(fā)展的。療效分析、評估、總結(jié)結(jié)合省級重點?？平ㄔO(shè)任務(wù)、建設(shè)目標和學(xué)科特點，以提高臨床療效為核心, 以充分繼承發(fā)揚傳統(tǒng)屮醫(yī)藥優(yōu)勢為重點，加強肛腸專科疾病的研究和學(xué)科建設(shè)、優(yōu) 化中醫(yī)約治療肛門疾病的臨床診療方案，加快學(xué)術(shù)技術(shù)創(chuàng)新，不斷提升學(xué)術(shù)影響力。 將對肛腸科常見疾病全面進行臨床診療方案的整理、優(yōu)化工作。一、病名中醫(yī)病名：肛漏tcd 編碼 bwg050西醫(yī)病名：肛痿icd 編碼 k60.3二診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療

8、效標準（1）肛漏系肛癰成膿口潰或切開后所遺留的腔道。又稱痔漏。有肛癰病史。 病灶有外口、管道、內(nèi)口可征。（2）疾病分類單純低位肛痿：只有一條管道，且位于肛管直腸環(huán)以下。復(fù)雜低位肛痿：具兩條以上管道，位于肛管直腸環(huán)以下，且有兩個以上外口或內(nèi)口。單純高位肛痿：只有一條管道，穿越肛管直腸環(huán)或位于其上。復(fù)雜高位肛痿：管道有兩條以上，位于肛管直腸環(huán)以上，且有兩個以上外口 或內(nèi)口。2西醫(yī)診斷標準：參照2006年屮華屮醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會、屮華醫(yī)學(xué)會外科學(xué) 分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會制定的 “肛痿診斷標準”。(1) 癥狀：反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。(2) 局

9、部檢查：視診可見外口形態(tài)、位置和分泌物。淺部肛痿肛門周圍可觸 及硬條索狀物及其行徑。直腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷及結(jié)節(jié)。(3) 輔助檢查探針檢查：初步探查痿道的情況。肛鏡檢查：與亞甲藍配合使用，可初步確定內(nèi)口位置。痿道造影:可采用泛影葡胺等造影劑,尤其對于復(fù)雜性肛痿的診斷有參考價值。(%1) 證候診斷1濕熱下注證：肛周有潰口，經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)稠厚，色白或黃，局部紅、月巾、 熱、痛明顯，按z有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困 重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。2止虛邪戀證：肛周痿口經(jīng)常流膿，膿質(zhì)稀薄，肛門隱隱作痛，外口皮色暗 淡，時潰時愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有神疲乏力，而

10、色無華，氣 短懶言，舌淡，苔薄，脈濡。3陰液虧虛證：痿管外口凹陷，周圍皮肪顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀 物通向肛內(nèi)；可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無 苔，脈細數(shù)無力。三、確定難點及確定理由1、難點分析1）中醫(yī)認為肛漏內(nèi)口是肛漏形成及反復(fù)發(fā)作的病根，臨床上采用拔根塞源的 治療方法徹底處理內(nèi)口。臨床手術(shù)中如果沒有處理內(nèi)口過感染源可形成肛痿，需再 次手術(shù)治療。正確找到和處理好內(nèi)口是手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是手術(shù)治療的難點。肛 痿是由肛腺感染所致，肛腺借肛腺導(dǎo)管開口于肛竇，原發(fā)感染病灶多在肛竇處即內(nèi) 口。肛內(nèi)指診、肛鏡檢查、探針檢查是確定內(nèi)口最常用最有效的方法。按壓痿管部 位，

11、肛內(nèi)指診結(jié)合肛門鏡檢查如見到黏膜有膿液溢出處即為內(nèi)口。術(shù)中切開痿管， 以探針自切口插入，沿管腔底部輕柔而仔細的探查，同時以食指伸入肛內(nèi)，針指配 合，如探針無阻力由黏膜穿出處即是內(nèi)口；若探不出，根據(jù)經(jīng)驗可在針指最薄弱處 穿出人造內(nèi)口。手術(shù)中很容易遺留內(nèi)口。內(nèi)口正確找到后，處理不徹底也可導(dǎo)致前 功盡棄。上述三點都可導(dǎo)致肚痿的形成，導(dǎo)致分次手術(shù)，延長病程，增加患者痛苦 和經(jīng)濟負擔。2）沖醫(yī)認為腐肉不脫，新肉不生，創(chuàng)面局部氣血虧虛可導(dǎo)致創(chuàng)面久不愈合。 肚痿術(shù)后創(chuàng)面一般為開放創(chuàng)面，讓新生肉芽組織從創(chuàng)面底部慢慢向上生長，填平傷 口，愈合時間相對較長。臨床上創(chuàng)面不愈合，創(chuàng)面橋形愈合是常見的術(shù)后并發(fā)癥, 是治

12、療中的又一個難點。創(chuàng)面不愈合形成因素分為全身因素和局部因素。全身因素多是患者原有基礎(chǔ)疾病影響到機體營養(yǎng)代謝，常見于糖尿病，慢性腸炎等。局部因 素見于切口設(shè)計不合理，創(chuàng)面引流不暢，換藥不到位。3) 對于高位肛漏，由于不可避免要損傷到肛門部肌肉，對肛門功能或多或 少有影響，甚至導(dǎo)致肛門失禁的可能。2、難點解決辦法1) 對于常規(guī)肛內(nèi)指診、肛鏡檢查、探針檢查無法確立內(nèi)口者考慮染色劑注 入法。最常用美蘭染色法，術(shù)中放置一潔凈紗布于肛門內(nèi)，美蘭溶液自外口帶些壓 力注入，觀察肛門內(nèi)紗布美蘭染色情況，不僅有助于尋找內(nèi)口，而且對于復(fù)雜性肛 痿有示蹤作用；疑似內(nèi)口，如內(nèi)口不清，可將探針彎曲成鉤狀，從可疑內(nèi)口處探入

13、, 若輕易進入0.3厘米以上者常為內(nèi)口。術(shù)中對于高位肛痿尋找內(nèi)口一定要耐心，需 要探查，邊探邊切，操作切忌暴力，防止形成假性內(nèi)口。因內(nèi)口處反復(fù)感染，造成 區(qū)域性感染，要徹底清除內(nèi)口周圍的感染壞死組織；內(nèi)口在直腸環(huán)處或直腸環(huán)以上 處，必須掛線。2) 控制患者基礎(chǔ)疾病，控制血糖，治療腸炎等，對促進創(chuàng)面愈合有積極作 用，同時，對血糖較高經(jīng)內(nèi)科會診需要?？苹螂y以控制的及時辦理?？疲∏槠?穩(wěn)再給以手術(shù)治療為上。3) 切口設(shè)計呈輻射狀，根據(jù)肛周結(jié)締組織分布和皮膚紋理，于肛周皮膚作 切口時，應(yīng)以肚門為屮心，切開呈輻射狀。長寬比要適合，這樣的切口，引流通暢。 注意愈合過程中的創(chuàng)面情況，要排除潛在病灶的可能

14、，對影響愈合的弛緩性肉芽、 水腫性肉芽給予相應(yīng)及早處理。換藥要到位，對管腔較深的，采用多切口開窗引流,并用0.9%生理鹽水注射液沖洗，引流紗條既要到位乂不能填塞過緊，要留有生長 的空間。4）創(chuàng)面局部應(yīng)用中醫(yī)藥可促進創(chuàng)面愈合，屮醫(yī)祛腐生肌藥物療法是屮醫(yī)外 科治療慢性創(chuàng)面的治療大法之，牛肌玉紅膏、康復(fù)新液局部應(yīng)用有較好效果。5）充分使用中醫(yī)古代發(fā)明了掛線療法，“約線口下，腸肌隨長，水逐線流， 鵝管自消”成功解決了術(shù)后可能發(fā)生的肛門失禁問題。6）加強宣教，注意肛門清潔衛(wèi)生是預(yù)防復(fù)發(fā)的一個重要措施。四、療效評價（一）評價標準治愈：肛痿痿管消失，腫痛流膿癥狀消失，手術(shù)創(chuàng)口基本愈合排便功能正常。 好轉(zhuǎn)：肛

15、痿腫痛流膿癥狀減輕，手術(shù)創(chuàng)口基本愈合，排便功能基本正常。 無效：肛痿腫痛流膿癥狀依然如故。（二）評價方法在治療前與治療后分別對患者的肛痿痿管存在情況、腫痛流膿癥 狀改善情況、手術(shù)創(chuàng)口愈合情況、肛門括約功能進行比較。（三）結(jié)果分析（表一）表一各證型臨床療效比較病 例 數(shù)證型證候輔助檢查治愈 數(shù)治愈 率6濕熱下 注證肛周有潰口，經(jīng)常溢膿，膿質(zhì) 稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、 痛明顯，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可血常規(guī)6100%伴有納呆，人便不爽，小便短赤，形 體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。9匚虛邪戀證肛周痿口經(jīng)常流膿，膿質(zhì)稀薄， 肛門隱隱作痛，外口皮色暗淡，時潰 時愈，按之較硬，多有索狀物通向肛 內(nèi)；可伴有神疲乏力，面色無華，氣 短懶言，舌淡，苔薄，脈濡。血常規(guī)877. 7%5陰液虧 虛證痿管外口凹陷，周圍皮膚顏色 晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向 肛內(nèi)；可伴有潮熱盜汗，心煩不寐， 口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或 無苔，脈細數(shù)無力。血常規(guī)480%（四）療效評價結(jié)果:2012年我科接診肛痿20例，住院期間轉(zhuǎn)院0例，其屮濕熱下注證6例，治 愈率100%,正虛邪戀證9例，治愈率77.7%,陰液虧虛證5例，治愈率80%,我 科按照診療方案，對該病進行診治，手術(shù)切除肛痿后，在輔以中藥內(nèi)服治療方式: 按照上述辯證應(yīng)用中藥綜合治療，總有效率達100%。臨床實踐顯示該