2015年消化內(nèi)科主治醫(yī)師考點(diǎn)點(diǎn)評(píng)

1、2015年消化內(nèi)科主治醫(yī)師考點(diǎn)點(diǎn)評(píng)有關(guān)消化道出血的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)是消化內(nèi)科主治醫(yī)師考試的考點(diǎn)之一，小張 老師特從其病因、臨床表現(xiàn)、檢查和治療等四個(gè)方面來詳細(xì)介紹如下。一、消化道出血病因消化道出血是臨床常見癥候群，可由多種疾病所致。消化道是指從食管到 肛門的管道，包括食管、胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。上 消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶）以上的食管、 胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。十二指腸懸韌帶以下的腸道 出血統(tǒng)稱為下消化道出血。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，新名詞“中消化道”改變了對(duì)消化道的傳統(tǒng)分段概 念的認(rèn)識(shí)。新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標(biāo)志，將

2、消化道分為“上消化道” （十二指腸乳頭以上）、“中消化道”（十二指腸乳頭至回盲瓣）和“下消化道” （盲腸、結(jié)、直腸）。病因消化道出血可因消化道本身的炎癥、機(jī)械性損傷、血管病變、腫瘤等因素 引起，也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。1. 上消化道出血2. 中、下消化道出血（1）肛管疾病 痔、肛裂、肛痿。（2）直腸疾病潰瘍性直腸炎、腫瘤（息肉）、類癌、鄰近惡性腫瘤或膿腫侵 入直腸、感染（細(xì)菌性、結(jié)核性、真菌性、病毒性、寄生蟲 ）、缺血等。（3）結(jié)腸疾病 感染（細(xì)菌性、結(jié)核性、真菌性、病毒性、寄生蟲）、潰瘍性結(jié)腸炎、憩室、腫瘤（息肉）、缺血和血管畸形、腸套疊等。（4）小腸疾病 急性出血性

3、壞死性腸炎、腸結(jié)核、克羅恩病、憩室炎或潰瘍、 腸套疊、腫瘤（息肉）、血管瘤、血管畸形、缺血等。二、消化道出血臨床表現(xiàn)根據(jù)出血部位及出血量、出血速度不同，臨床表現(xiàn)各異。1. 一般狀況小量（400ml以下）、慢性出血多無明顯自覺癥狀。急性、大量出血時(shí)出現(xiàn)頭 暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀，甚或暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安、 休克等癥狀。2.生命體征脈搏和血壓改變是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道出血時(shí)血容量銳減， 最初的機(jī)體代償功能是心率加快，如果不能及時(shí)止血或補(bǔ)充血容量，出現(xiàn)休克 狀態(tài)則脈搏微弱，甚至捫不清。休克早期血壓可以代償性升高，隨著出血量增 加，血壓逐漸下降，進(jìn)入失血性休克狀態(tài)。3其他

4、伴隨癥狀及體征根據(jù)原發(fā)疾病的不同，可以伴有其他相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如腹痛、發(fā)熱、腸 梗阻、嘔血、便血、柏油便、腹部包塊、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、黃疸等。三、消化道出血檢查1. 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血尿便常規(guī)、糞隱血（便潛血）、肝腎功能、凝血功能等。2. 內(nèi)鏡檢查依據(jù)原發(fā)病及出血部位不同，選擇胃鏡（食管鏡）、十二指腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡以明確病因及出血部位。3. X線鋇劑檢查僅適用于慢性出血且出血部位不明確；或急性大量出血已停止且病情穩(wěn)定的患者的病因診斷。4. 血管造影通過數(shù)字剪影技術(shù)，血管內(nèi)注入造影劑觀察造影劑外溢的部位。5. 放射性核素顯像近年應(yīng)用放射性核素顯像檢查法來發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血的部位。

5、其方法是靜脈 注射sup class="norma門99m/sup锝膠體后作腹部掃描以探測標(biāo)記物,從血管外溢的證據(jù)，可初步判定出血部位。6. 其他根據(jù)原發(fā)疾病的需要，可以選擇 CT MR、CT仿真小腸、結(jié)腸造影等協(xié)助診 斷。四、消化道出血治療根據(jù)原發(fā)疾病不同、出血量及速度不同，治療原則各異1.上消化道出血2. 中、下消化道出血(1) 對(duì)癥治療慢性、小量出血主要是針對(duì)原發(fā)疾病(病因)治療。急性大量 出血時(shí)應(yīng)該臥床休息、禁食；密切觀察病情變化，保持靜脈通路并測定中心靜脈 壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)引起窒息。并針對(duì)原發(fā)疾病采取相應(yīng)的 治療。(2) 補(bǔ)充血容量 急性大量出血時(shí)，應(yīng)迅速

6、靜脈輸液，維持血容量，防止血 壓下降;血紅蛋白低于6g/dl，收縮血壓低于12kPa(90mmHg寸，應(yīng)考慮輸血。要 避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。(3) 內(nèi)鏡治療 結(jié)腸鏡、小腸鏡下止血作用有限，不適用急性大出血，尤其 對(duì)彌漫性腸道病變作用不大。具體方法有：氬離子凝固止血(APC)、電凝止血(包 括單極或多極電凝)、冷凍止血、熱探頭止血以及對(duì)出血病灶噴灑腎上腺素、凝 血酶、立止血等藥物止血。對(duì)憩室所致的出血不宜采用APC電凝等止血方法，以免導(dǎo)致腸穿孔。(4) 微創(chuàng)介入治療在選擇性血管造影顯示出血部位后，可經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行止血 治療。大部分病例可達(dá)到止血目的，雖其中部分病例在住院期間會(huì)再次發(fā)生出 血，但其間改善了病人的全身情況，為擇期手術(shù)治療創(chuàng)造了良好條件。值得指出的是，腸道缺血性疾病所致的消化道出血，當(dāng)屬禁忌。一般來說， 下消化道出血的病例在動(dòng)脈置管后不主張采用栓塞止血方法，原因是栓塞近端 血管容易引起腸管的缺血壞死，尤其是結(jié)腸。(5) 手術(shù)治療 在出血原因和出血部位不明確的情況下，不主張盲目行剖腹 探查，若有下列情況時(shí)可考慮剖腹探查術(shù)： 活動(dòng)性大出血并出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不允許做動(dòng)脈造影或其他檢查 上述檢查未發(fā)現(xiàn)出血部位，但出血仍在持續(xù) ； 反復(fù)類似的嚴(yán)重出血。術(shù)中應(yīng)全面仔細(xì)探查，必要時(shí)采用經(jīng)肛門和