膝關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)粘連

1、膝關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)粘連作者：陸志削，林志剛，徐杏平，燕妮【摘要】目的探討關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)粘連的方法和療效。方法21例 膝關(guān)節(jié)粘連患者，年齡1757歲，平均34.8歲。在關(guān)節(jié)鏡下松解離上囊、課間 窩及雙側(cè)隱窩的粘連，膝關(guān)節(jié)外上小切口行股中間肌切斷術(shù)，術(shù)后第3天開始功 能鍛煉。結(jié)果隨訪6個月 3年，平均1.8年。療效評定按judet療效評定法， 優(yōu)17例，良3例，可1例。平均較術(shù)前改善70.5°。除1例患者切口愈合不 良經(jīng)換藥于術(shù)后4周愈合外，所有病例未出現(xiàn)傷口感染和皮膚壞死等并發(fā)癥。結(jié) 論關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)粘連具有傷口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥 少、康復(fù)快等優(yōu)點，

2、是治療膝關(guān)節(jié)粘連的有效方法?！娟P(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)粘連；關(guān)節(jié)鏡；治療膝關(guān)節(jié)粘連僵硬是膝關(guān)節(jié)疾病及損傷的常見并發(fā)癥，nicoll 1 認為這種病 理狀況可能由下面一種或多種原因造成：a）離上囊及其近側(cè)股四頭肌下方的股中 間肌纖維化，使之在股骨之間形成瘢痕；b）離骨與股骨課間的粘連；c）股四頭肌 的外側(cè)擴張部纖維化及短縮；d）股直肌的短縮。thompson最早提出用股四頭肌成 形術(shù)治療膝關(guān)節(jié)粘連，臨床效果良好，但隨著微創(chuàng)觀念的引入和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在骨 科不斷應(yīng)用，使得對這類病人的治療變得更加微創(chuàng)及簡單。我院骨科從2003 2006年開始，采用膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療21例膝關(guān)節(jié)粘連病人，取得比較滿意 的治療效果

3、，現(xiàn)報道如下。1臨床資料1. 1 一般資料 本組共21例，男15例，女6例；年齡17-57歲，平均34.8 歲。粘連前損傷脛骨平臺骨折6例，股骨課部骨折5例，験骨骨折5例，股骨 干骨折2例，脛骨中上段骨折1例，股骨中下段慢性骨髓炎1例，交叉韌帶損 傷重建術(shù)后1例。術(shù)前曾行切開手術(shù)治療16例，保守治療5例。病程6個月 10年，平均2.1年，術(shù)前關(guān)節(jié)活動范圍在10。70。，平均32.6。1.2手術(shù)方法采用腰硬聯(lián)合麻醉，上氣囊止血帶，壓力為450 mmhg.取離 前內(nèi)外和上內(nèi)外入路，先從離上外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡鈍性穿刺錐，傘形鈍性剝離 離股關(guān)節(jié)粘連帶及部分離上囊粘連，形成一個工作通道，持續(xù)進行灌注。從

4、外上 入鏡，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，利用鈍性探鉤、穿刺錐和射頻氣化儀切斷粘連的瘢痕組 織，重點部位在離上囊及雙側(cè)隱窩，清理干凈之后，輕輕屈曲膝關(guān)節(jié)，活動范圍 改善不明顯，繼續(xù)松解內(nèi)外側(cè)隱窩，向后松解到接近股骨課后緣的位置。對合并 股中間肌明顯攣縮的病人，延長離上外側(cè)入路至24 cm,分離出股中間肌，橫 行切斷攣縮的股中間肌，此時持續(xù)被動屈膝多無明顯抵抗，緩慢推拿，即可將關(guān) 節(jié)屈曲到130°。屈膝過程中，可聽到細小瘢痕撕裂聲，表明關(guān)節(jié)內(nèi)外仍有少量 粘連存在，反復(fù)屈膝幾次，最后再次進行關(guān)節(jié)鏡檢，用射頻氣化棒行局部清理和 創(chuàng)面止血。對于術(shù)前不能伸直、屈曲粘連小于30。的患者，同時行離后脂肪墊周 圍

5、瘢痕的清理，大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)，放置負壓引流管，棉墊加壓包扎。手術(shù) 后患肢抬高制動休息2 d,第3天起cpm機持續(xù)被動訓(xùn)練，盡可能屈到最大角度 然后練伸直，每天2次，每次1 h,活動時關(guān)閉引流管，以防引流液回流。5 d 后拔除引流管，并開始配合手法康復(fù)訓(xùn)練。每日口服諾福丁膠囊100 mg,用于術(shù) 后鎮(zhèn)痛。2結(jié)果隨訪6個月 3年，平均1. 8年。療效判定標準參照judet療效評定法，屈 膝大于100。者為優(yōu)，80°100。為良，50° 80。為可，小于50。為差。本組 優(yōu)17例，良3例，可1例。平均較術(shù)前改善70.5°。除1例切口愈合不良經(jīng) 換藥于術(shù)后4周愈合外,

6、所有病例未出現(xiàn)傷口感染和皮膚壞死等并發(fā)癥。 3討 論膝關(guān)節(jié)粘連和強直可引起明顯的關(guān)節(jié)功能障礙，嚴重影響患者的生活和工作。 根據(jù)疾病嚴重程度的不同可以分別采用康復(fù)體療、麻醉下推拿或手術(shù)治療。過去 手術(shù)治療的主要方法是股四頭肌成型術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后傷口疼痛，嚴重影 響早期功能鍛煉，而且易出現(xiàn)切口問題以及其他并發(fā)癥而導(dǎo)致多次手術(shù)，個別病 例甚至造成手術(shù)失敗2。關(guān)節(jié)鏡下行膝關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)具有傷口小、手術(shù)創(chuàng)傷 小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)點，即使是植皮術(shù)后的關(guān)節(jié)僵硬同樣可 以取得滿意的臨床效果，近年來國內(nèi)外已有大量文獻報告，均取得滿意療效3 5l我們通過21例的患者總結(jié)，體會關(guān)節(jié)鏡下行膝關(guān)節(jié)

7、粘連松解術(shù)的要點在于: 厲）術(shù)前要充分了解病因、粘連部位及類型。明確致病原因，對由于腫瘤、感染特 別是關(guān)節(jié)結(jié)核的病例，手術(shù)必須慎重，嚴防激惹原病灶，造成原疾病復(fù)發(fā)。對于 骨折，要考慮骨折是否堅強愈合，是否伴有骨質(zhì)疏松，確定術(shù)中可否用力推拿。 確定粘連部位及類型，首先要明確粘連的部位在關(guān)節(jié)外還是關(guān)節(jié)內(nèi)，還是二者均 有，以關(guān)節(jié)外因素為主，要做好股中間肌切斷的準備。其次要注意關(guān)節(jié)粘連的類 型可分為伸直受限、屈曲受限和伸直屈曲均受限的混合型。伸直受限的常見原因 是離上囊、雙側(cè)隱窩、課間窩、半月板、脂肪墊周圍的瘢痕粘連以及股四頭肌的 粘連。30。以內(nèi)屈曲位粘連的主要原因是離后脂肪墊以及伴隨結(jié)構(gòu)的纖維化和

8、攣 縮，它阻止了離骨正常的上下移動，阻礙了伸膝裝置的功能。注意患膝屈曲攣縮, 不能伸直同樣對患者的功能有巨大影響，要做好離后脂肪墊周圍清理的準備。b） 關(guān)節(jié)內(nèi)松解的重點在于松解膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間溝的廣泛粘連，術(shù)中要注意需要緊貼 股骨課向后松解到接近股骨課后緣的位置，并且觀察到松解后離骨可隨意活動， 才能算關(guān)節(jié)內(nèi)松解成功。0禁忌麻醉下使用暴力強行推拿，術(shù)中可以將手指伸入 股四頭肌與股骨之間，如果屈曲位有束帶卡壓手指，就需要繼續(xù)松解，避免強行 推拿造成離骨骨折或離腱撕脫。d）術(shù)中盡量使用射頻、鏡下電刀等嚴密止血，術(shù) 后和康復(fù)鍛煉早期關(guān)節(jié)腔內(nèi)必須留置負壓引流管防止關(guān)節(jié)內(nèi)血腫的形成，有利于 術(shù)后創(chuàng)面的愈合

9、及功能康復(fù)。我們術(shù)后常規(guī)留置負壓引流管5 d,從未由此引起 任何并發(fā)癥。對于如何既保證手術(shù)效果又減少皮膚壞死感染等并發(fā)癥，我們認為 手術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練尤為重要，必須制定適當(dāng)?shù)目祻?fù)計劃。術(shù)前積極與患者溝通， 告之康復(fù)計劃的基本內(nèi)容，強調(diào)訓(xùn)練的艱苦性和重要性，提前作好思想工作。在 手術(shù)早期即術(shù)后前二天，通過棉墊彈力繃帶加壓包扎、閉式引流、抬高患肢、止 血消腫藥物使用以及在患者耐受程度下的主動鍛煉來最大限度維持松解的效果和 避免組織水腫。而在2d后，則可以使用cpm逐漸增加屈膝角度，既可防止粘連 以及恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度，又可避免傷口皮膚壞死感染等并發(fā)癥?！緟⒖嘉墨I】1 nicol 1 ea.quadricepsplasty j .j bone joint surg (br), 1963, 45(8)： 483490.2崔國慶，敖英芳，田得祥，等關(guān)節(jié)鏡下與切開松解治療嚴重膝關(guān)節(jié)粘 連的比較j 中華骨科雜志，1999, 19 (10): 585586.3 blanco ce, leon ho, guthrie tb. endoscopic quadricepsplasty： a new surgical technique j arthroscopy,