如何寫好主治醫(yī)師首次查房記錄

1、如何寫好主治醫(yī)師首次查房記錄武漢腎病醫(yī)院武漢腎病醫(yī)院腎病專家王風(fēng)勝腎病專家王風(fēng)勝 2015年年6月月9月月聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：139636485582對主治醫(yī)師首次查房記錄書寫要求 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院院48 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，補(bǔ)充的病史和體征，名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，補(bǔ)充的病史和體征，診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃。 衛(wèi)生部：病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010版）第二十二條（三）版）第二十二條（三）3 主治醫(yī)師查房是落實醫(yī)療核心制度、提高病歷

2、質(zhì)量、確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的關(guān)鍵，是醫(yī)療活動的重要環(huán)節(jié)。 主治醫(yī)師首次病程記錄應(yīng)何時完成？對具體的內(nèi)容和要求衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范都作出了明確的規(guī)定和要求。4 主治醫(yī)師首次查房時應(yīng)對患者病情、診斷、鑒別主治醫(yī)師首次查房時應(yīng)對患者病情、診斷、鑒別診斷進(jìn)行分析，并診斷進(jìn)行分析，并進(jìn)行危險分層的評估進(jìn)行危險分層的評估、重要臟器功重要臟器功能（心功能、腎功能、肝功能、肺功能等）的評估能（心功能、腎功能、肝功能、肺功能等）的評估、病情危重程度及預(yù)后的評估病情危重程度及預(yù)后的評估和和診療的評估診療的評估（當(dāng)前治療（當(dāng)前治療措施療效的分析）及下一步診療意見等。措施療效的分析）及下一步診療意見等。 摘自：病歷書

3、寫規(guī)范全國病案質(zhì)量監(jiān)控委員委員會2004-5 5主治醫(yī)師首次病程記錄的內(nèi)容：主治醫(yī)師首次病程記錄的內(nèi)容：5個評估個評估 主治醫(yī)師首次查房時應(yīng)對患者病情、診斷、鑒別診主治醫(yī)師首次查房時應(yīng)對患者病情、診斷、鑒別診斷進(jìn)行分析，并斷進(jìn)行分析，并進(jìn)行危險分層的評估進(jìn)行危險分層的評估、重要臟器功重要臟器功能（心功能、腎功能、肝功能、肺功能等）的評估能（心功能、腎功能、肝功能、肺功能等）的評估、病情危重程度及預(yù)后的評估病情危重程度及預(yù)后的評估和和診療的評估診療的評估（當(dāng)前治（當(dāng)前治療措施療效的分析）及下一步診療意見等。療措施療效的分析）及下一步診療意見等。 摘自：病歷書寫規(guī)范全國病案質(zhì)量監(jiān)控委員委員會200

4、4-56腎內(nèi)科主治醫(yī)師首次病程記錄的內(nèi)容：腎內(nèi)科主治醫(yī)師首次病程記錄的內(nèi)容：5個評估個評估腎功能基本正常的慢性腎臟病的評估：腎功能、肝功能、腎功能基本正常的慢性腎臟病的評估：腎功能、肝功能、凝血功能、免疫功能、凝血功能、免疫功能、病情危重程度及預(yù)后的評估。病情危重程度及預(yù)后的評估。腎功能損害及維持性血液透析患者主治醫(yī)師首次查房時應(yīng)腎功能損害及維持性血液透析患者主治醫(yī)師首次查房時應(yīng)對患者病情、診斷、鑒別診斷進(jìn)行分析，并對患者病情、診斷、鑒別診斷進(jìn)行分析，并進(jìn)行危險分進(jìn)行危險分層的評估層的評估、重要臟器功能（心功能、腎功能、肝功能、重要臟器功能（心功能、腎功能、肝功能、肺功能等）的評估肺功能等）的

5、評估、病情危重程度及預(yù)后的評估病情危重程度及預(yù)后的評估和和診療診療的評估的評估（當(dāng)前治療措施療效的分析）及下一步診療意見（當(dāng)前治療措施療效的分析）及下一步診療意見等。等。7 根據(jù)患者所下醫(yī)囑為病危、病重等情況，對主治醫(yī)師首次查房的具體要求如下：1病危者入院后當(dāng)天要有上級醫(yī)師（包括主治醫(yī)師）查房記錄。2病重者入院后次日要有上級醫(yī)師查房記錄。3一般病人入院后主治醫(yī)師首次病程不得超過48小時。8 4以上查房要求節(jié)假日及雙休日不例外，可由總住院醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房，此時只要求解決醫(yī)療上的問題。 5首次查房內(nèi)容：要求核實下級醫(yī)師書寫之病史有無補(bǔ)充，體征有無新發(fā)現(xiàn)。陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診

6、療計劃和具體醫(yī)囑。 摘自：病歷書寫規(guī)范全國病案質(zhì)量監(jiān)控委員委員會2004-59 主治醫(yī)師首次查房記錄是“三級查房”中的重要一環(huán)，是病程記錄中的一項重要內(nèi)容，對提升病歷細(xì)節(jié)和內(nèi)涵質(zhì)量極為重要。醫(yī)學(xué)的發(fā)展永無止境，作為醫(yī)院臨床各級醫(yī)師中承上啟下的中堅力量的主治醫(yī)師必須與時俱進(jìn)，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求，要時刻關(guān)注病人、關(guān)注病歷、關(guān)注臨床，注重臨床思維、醫(yī)患溝通等方面能力的培養(yǎng)，全面提升自身素質(zhì),使查房不走過場。10 住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄上級醫(yī)師查房時對病情分析的意見，重要醫(yī)囑及醫(yī)囑更改的理由，及時準(zhǔn)確的反映“三級查房”情況。11主治醫(yī)師首次查房的具體內(nèi)容主治醫(yī)師首次查房的具體內(nèi)容腎病綜合征患者腎病綜合

7、征患者是否存在腎病綜合征？是原發(fā)性腎病綜合征還是繼發(fā)性腎病綜合征（只有在排除了繼發(fā)性腎病綜合征之后才能診斷為原發(fā)性腎病綜合征）？是否行腎穿刺檢查？若未做腎穿刺的，推測其可能的病理類型是否存在并發(fā)癥？應(yīng)對患者的腎功能、免疫功能及凝血功能進(jìn)行評估 。治療方案及具體醫(yī)囑預(yù)后評估12主治醫(yī)師首次查房記錄書寫舉例主治醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄：病史查體無補(bǔ)充。患者為24歲的青年男性，反復(fù)水腫、大量蛋白尿、重度低蛋白血癥及高膽固醇血癥，腎病綜合征診斷成立。無繼發(fā)性腎病綜合征的臨床表現(xiàn)，如狼瘡性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎及紫癜性腎炎引起的腎病綜合征可排除，原發(fā)性腎病綜合征的可能性較大。是否存在

8、并發(fā)癥？前次在我院治療過程中，曾出現(xiàn)雙下肢不對稱性水腫，ALB20g/L，血D-聚體明顯升高，應(yīng)考慮腎靜脈血栓形成。起病時對激素治療敏感，用潑尼松治療后，蛋白尿可完全緩解，但此次復(fù)發(fā)后曾先后2次給予地塞米松沖擊治療，蛋白尿仍未完全緩解，表現(xiàn)為激素耐藥，其原因可能與腎靜脈血栓栓塞有關(guān)。同時，由于患者血IgG水平下降，易出現(xiàn)繼發(fā)性感染，主要為肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌引起的腹膜炎、胸膜炎、皮下感染和呼吸道感染。且感染起病多隱襲，臨床表現(xiàn)不典型，應(yīng)特別注意繼發(fā)感染的存在。本患者目前尚無繼發(fā)感染的表現(xiàn)。預(yù)后評估，由于長期大量蛋白尿，血漿白蛋白及球蛋白均嚴(yán)重下降，除引起水腫外，還可使患者的免疫力下降，如應(yīng)

9、用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑則用藥風(fēng)險加大。因可能存在腎靜脈血栓形成，影響激素治療的療效，使治療較困難。目前治療繼續(xù)應(yīng)用地塞米松沖擊療法，為了減少復(fù)發(fā)，還應(yīng)加用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑，注意治療中藥物的不良反應(yīng)，盡量減少減少治療帶來的副作用，以獲得最好的治療效果。13主治醫(yī)師首次查房記錄書寫舉例主治醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄：病史、查體無補(bǔ)充。患者為青年女性，長期反復(fù)水腫、大量蛋白尿，腎病綜合征診斷成立腎病綜合征診斷成立。繼發(fā)性腎病綜合征(如乙肝相關(guān)腎炎、紫癜性腎炎及狼瘡性腎炎等)，患者的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查均不支持，可排除。已作腎穿刺，病理類型為系膜增生型，診斷基本明確，為原發(fā)性腎病綜合征

10、。根據(jù)患者的對藥物治療的反應(yīng)，應(yīng)為激素敏感型的腎病綜合癥。因腎病綜合癥容易反復(fù)發(fā)作，長期大劑量的使用糖皮質(zhì)激素，可能出現(xiàn)繼發(fā)性感染、腎靜脈血栓、營養(yǎng)不良及急性腎損傷等并發(fā)癥并發(fā)癥，患者目前未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。治療原治療原則，則，為減少復(fù)發(fā)應(yīng)選用細(xì)胞毒類藥物，如環(huán)磷酰胺。地塞米松及環(huán)磷酰胺沖擊治療既可保證治療效果又可減少激素及環(huán)磷酰胺的副作用。此次入院主要是進(jìn)行地塞米松及環(huán)磷酰胺沖擊治療，目前患者無使用激素及環(huán)磷酰胺沖擊治療的禁忌癥，則可進(jìn)行沖擊治療。所有的免疫抑制劑均可能引起肝功能損害，沖擊治療前已告訴患者環(huán)磷酰胺沖擊治療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)?；颊咭押炛庖咭种苿┲委熤橥鈺士砷_始治療，用藥

11、后注意觀察藥物的副反應(yīng)。預(yù)后評預(yù)后評估估：患者目前腎功能基本正常，為CKD1期。病理類型為系膜增生性腎炎，且對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，無高血壓和腎功能損害，預(yù)后應(yīng)較好，但易反復(fù)發(fā)作。14主治醫(yī)師首次查房記錄書寫舉例（1） 初步診斷：原發(fā)性腎病綜合征主治醫(yī)師首次查房記錄：病史、查體無補(bǔ)充?；颊咔嗄昴行裕[匿起病，主要臨床表現(xiàn)為血壓升高，有惡性高血壓過程。患者年輕、正力體型且血脂、空腹血糖、尿酸均正常，無明顯代謝異常提示，無高血壓家族史，原發(fā)性高血壓病支持點不多。繼發(fā)性高血壓方面，患者大量蛋白尿，雙腎偏小，皮質(zhì)變薄，提示腎實質(zhì)性疾病。患者外院查尿紅細(xì)胞不多，可多次復(fù)查尿常規(guī)，如血尿不多考慮膜性腎病

12、可能性大，如有突出鏡下血尿，考慮IgA腎病可能性大。治療上外院中量激素40mg可加至足量60mg，ARB應(yīng)用近1月，血肌酐穩(wěn)定，可緩慢加量。患者已有輕度腎功能不全，腎皮質(zhì)變薄，腎活檢出血風(fēng)險增加，向患者及家屬充分交待病情，下周行腎活檢。15主治醫(yī)師首次查房的具體內(nèi)容主治醫(yī)師首次查房的具體內(nèi)容慢性腎功能衰竭患者慢性腎功能衰竭患者 慢性腎功能衰竭的診斷并不困難，主要依據(jù)病史、實驗室檢查結(jié)果、腎臟影像學(xué)檢查來明確，其中腎小球濾過率降低是主要的診斷指標(biāo)，而血清肌酐的升高在腎功能的早期常常不明顯。既往有慢性腎臟病病史，伴貧血、鈣磷代謝紊亂、GFR下降、雙側(cè)腎臟體積縮小、等支持慢性腎功能衰竭的診斷。但對于

13、無腎臟病病史的患者需要與急性腎功能衰竭相鑒別。 慢性腎功能衰竭的診斷應(yīng)注意下面幾個問題：基礎(chǔ)疾病的診斷盡可能尋找引起腎功能惡化的可逆因素，目的是糾正可逆因素以利于腎功能的恢復(fù)。常見的可逆因素包括：腎前性因素，如循環(huán)血容量不足、心功能衰竭等；腎后性因素，如尿路梗阻；感染；腎實質(zhì)性因素，如高血壓；腎血管性因素，如腎動脈狹窄；腎毒性藥物的應(yīng)用；酸鹼平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂等。明確慢性腎功能衰竭的程度，以便給予不同的治療計劃。慢性腎功能衰竭的治療應(yīng)注意兩個方面，重視對原發(fā)疾病和加重因素的治療，這是控制和阻止慢性腎功能衰竭進(jìn)展、保護(hù)腎功能的關(guān)鍵。其次要給予慢性腎功能衰竭患者一體化治療，以進(jìn)一延緩腎功能的進(jìn)展

14、，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，其中包括飲食治療、并發(fā)癥的治療（控制高血壓、糾正貧血、糾正水電解質(zhì)和酸鹼平衡紊亂、治療感染、防治心血管并發(fā)癥）和腎臟替代治療。16慢性腎功能衰竭主治醫(yī)師首次查房記錄慢性腎功能衰竭主治醫(yī)師首次查房記錄慢性腎功能衰竭病例的主治醫(yī)師首次查房記錄慢性腎功能衰竭病例的主治醫(yī)師首次查房記錄：患者為中年男性，雙下肢水腫、血肌酐升高3天，入院后查血肌酐443 umol/L，雙腎萎縮，貧血，慢性腎功能衰竭診斷明確，急性腎損傷可排除。是何種疾病引起的慢性腎功能衰竭？需要需要進(jìn)一步討論，患者既往無明確的腎臟病史，但并不等于不存在慢性腎臟病，許多腎臟病無明顯癥狀或癥狀隱匿，未能及時發(fā)

15、現(xiàn)和就診，但腎損害早已存在，并逐步演變成慢性，一些導(dǎo)致腎損害的加重因素，如呼吸道感染、腎毒性藥物的應(yīng)用等，都可使腎損害加重，久而久之造成了腎功能衰竭。盡可能尋找引起腎功能惡化的可逆因素，目的是糾正可逆因素以利于腎功能的恢復(fù)。常見的可逆因素包括：腎前性因素，如循環(huán)血容量不足、心功能衰竭等；腎后性因素，如尿路梗阻；感染；腎實質(zhì)性因素，如高血壓；腎血管性因素，如腎動脈狹窄；腎毒性藥物的應(yīng)用；酸鹼平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂等。本患者雙腎縮小，提示腎功能衰竭已不可逆轉(zhuǎn)，但重視對加重因素的處理，是控制和阻止慢性腎功能衰竭進(jìn)展的關(guān)鍵。給予慢性腎功能衰竭患者一體化治療，以進(jìn)一延緩腎功能的進(jìn)展，減少并發(fā)癥，提高患者的

16、生活質(zhì)量，其中包括飲食治療、并發(fā)癥的治療（控制高血壓、糾正貧血、糾正水電解質(zhì)和酸鹼平衡紊亂、治療感染、防治心血管并發(fā)癥）和腎臟替代治療。17主治醫(yī)師首次查房記錄書寫舉例（2） 主訴：脫發(fā)、面部紅斑、蛋白尿3年，下肢水腫4天。初步診斷： 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 狼瘡性腎炎 毛細(xì)血管內(nèi)增生性狼瘡性腎炎型 慢性腎臟病（CKD）1期 （摘自：北醫(yī)一院腎內(nèi)科住院病歷）18 主治醫(yī)師首次查房記錄：病史、查體無補(bǔ)充。青年男性，間斷脫發(fā)、面部蝶形紅斑、間斷出現(xiàn)發(fā)熱、大量蛋白尿、ANA、ds-DNA、Sm均（）、C3低下，腎穿刺病理活檢為毛細(xì)血管內(nèi)增生性狼瘡性腎炎（型），臨床診斷為系統(tǒng)性狼瘡、毛細(xì)血管內(nèi)增生性狼瘡性腎炎

17、（型）明確。原發(fā)性腎病綜合征及乙肝病毒相關(guān)性腎炎無相應(yīng)臨床表現(xiàn)，同時病理檢查也不支持，均可排除。對患者腎功能評估：GFR93ml/min，目前處于慢性腎臟?。–KD）1期。對系統(tǒng)性紅斑狼瘡 狼瘡性腎炎的評估：患者出現(xiàn)水腫、乏力、實驗室及腎臟病理檢查均提示目前狼瘡有活動表現(xiàn)，故需要調(diào)整激素及免疫抑制劑治療。完善腎功能、ANA譜及相關(guān)免疫檢查。同時注意對激素副作用的觀察和評估。監(jiān)測血糖水平。根據(jù)病史，患者的腎功能損傷為慢性，給予慢性腎臟病一體化治療。19主治醫(yī)師首次查房記錄書寫舉例（3） 初步診斷：2型糖尿病糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變？高血壓病 血脂異常 主治醫(yī)師首次查房記錄：病史、查體無補(bǔ)充?；?/p>

18、者為老年男性，起病緩，慢性病程，病程5年。有“三多一少”癥狀，2年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，未規(guī)律治療，血糖控制差。有視物模糊、頭暈、頸部發(fā)脹，感排尿不暢、夜尿增多，無糖尿病、高血壓家族史。近期查FBG14.4-17.55mmol/L，診斷糖尿病明確。糖尿病分型方面：老年起病，慢性病程，偏胖，不規(guī)律治療，血糖控制差，無糖尿病酮癥酸中毒傾向，2型糖尿病診斷明確。20 患者糖尿病病程較長，予評價糖尿病慢性并發(fā)癥：（1）糖尿病腎?。和庠翰閁-ALB200mg/L，考慮糖尿病腎病期，可完善尿常規(guī)、UAER、腎功能等檢查；患者有高血壓病史，查雙腎動脈彩超排除腎動脈硬化；（2）糖尿病視網(wǎng)膜病變：有視物模糊、視力下降

19、，可眼科會診行眼底檢查明確；（3）糖尿病周圍神經(jīng)病變：患者無肢體麻木、疼痛，查體雙側(cè)膝腱反射減弱，行肌電圖檢查明確；（4）糖尿病植物神經(jīng)病變：患者無體位性低血壓、便秘與腹瀉交替表現(xiàn)，目前暫不考慮；（5）大血管并發(fā)癥：有高脂血癥、高血壓史，易合并動脈硬化，行UCG、頸動脈、腎動脈、雙下肢動脈彩超及TCD等檢查。21 患者有高血壓病史，完善高血壓心、腦、腎并發(fā)癥方面檢查。有高脂血癥病史，復(fù)查血脂?；颊呃夏?，有排尿困難、排尿不盡感，行前列腺B超明確有無前列腺增生癥?；颊哂蓄^暈、頸部發(fā)脹感，行頸椎正側(cè)位片明確有無合并頸椎病。治療上，首先予糖尿病教育、飲食控制、適當(dāng)運動；目前患者血糖水平高，存在高糖毒性

20、，可予胰島素控制血糖，初始劑量為30R14IU10IU早晚餐前30分鐘皮下注射，監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。血糖控制好后，葡萄糖毒性解除，胰島細(xì)胞功能可部分恢復(fù)，到時可改口服降糖藥治療。監(jiān)測血壓，如腎功能正常，可用ARB類降壓藥安博維降壓；如肝功能正常，可加用他汀類降脂藥舒降之調(diào)脂治療。22主治醫(yī)師首次查房記錄書寫舉例（4） 主治醫(yī)師首次查房記錄：病史、查體無補(bǔ)充?；颊呤?0歲的中青年男性，病史4年。主要臨床表現(xiàn)為心悸、怕熱、出汗等高代謝癥狀，同時有發(fā)作性軟癱，不規(guī)律地服用過抗甲狀腺藥物，補(bǔ)鉀治療后癥狀可以明顯好轉(zhuǎn)，最近1周發(fā)作頻繁而入院。查體血壓偏高，心率不快，甲狀腺度腫大，未觸及結(jié)節(jié)

21、，無震顫。肌力雙上肢4級，雙下肢2級。根據(jù)病史、查體及輔助檢查，甲亢診斷基本明確，因患者同時23 還有軟癱發(fā)作，考慮為甲亢合并周期性麻痹。該病在歐美國家少見，亞洲的中國和日本發(fā)病率高，一般男性多見。發(fā)病機(jī)制是鉀及糖的代謝異常。甲亢患者在糖負(fù)荷增加以后，血糖升高使胰島細(xì)胞的分泌功能增強(qiáng)，隨著糖的氧化、分解、利用加快，細(xì)胞外的鉀離子迅速移到細(xì)胞內(nèi)，而過多的甲狀腺激素可增強(qiáng)Na-K-ATP酶的活性，因而細(xì)胞內(nèi)K進(jìn)一步增加，使低血鉀加劇。精神因素常為本病的誘發(fā)因素。臨床表現(xiàn)：主要為雙上、下肢及軀干發(fā)作性軟癱，以下肢癱瘓更為常見，伴有電興奮及反射的消失，嚴(yán)重時所有24 的骨骼肌包括呼吸肌也可受累,但面肌

22、、咀嚼肌、吞咽肌和動眼肌受侵犯較輕，發(fā)作可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日。治療方面，最根本的治療是對甲亢本身的治療。低鉀時給予補(bǔ)鉀對癥治療。患者入院后應(yīng)完善甲狀腺功能的檢查,甲狀腺抗體、TR-Ab、吸碘率等檢查?？烧堁劭撇檠鄣缀脱奂超。其它原因引起的軟癱，包括重癥肌無力等，多與自身免疫病有關(guān)，可查ANA、ENA、自身抗體、抗乙酰膽堿抗體等，其它原因引起的低血鉀，如Rartter綜合癥，可行臥立位試驗，了解醛固酮的分泌情況，可行OGTT試驗，了解血糖、胰島素和血鉀的轉(zhuǎn)移情況。給予低碘飲食，監(jiān)測血鉀情況，對癥補(bǔ)鉀治療。25主治醫(yī)師首次查房記錄書寫舉例（5） 主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰3個月，伴腎功能進(jìn)行性減退1個

23、月。 初步診斷：繼發(fā)性腎小球腎炎 韋格氏肉芽腫 型新月體腎炎 慢性腎臟病（CKD）3期26主治醫(yī)師首次查房記錄：病史、體征無補(bǔ)充。患者為一老年女性，有長期的呼吸道疾病史，此次起病也以呼吸道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，伴有多系統(tǒng)（呼呼系統(tǒng)、腎臟、血液和免疫學(xué)異常等），應(yīng)用多種抗生素治療無效，激素治療后迅速緩解；免疫學(xué)檢查示P-ANCAMPO-ANCA持續(xù)陽性，而其它抗體均為陰性；入院后的肺部線及CT檢查均顯示為雙肺小結(jié)節(jié)樣變。因此，根據(jù)上述臨床特點及實驗室檢查，該患者符合系統(tǒng)性疾病所致的多臟器損害，臨床上高度懷疑系統(tǒng)性血管炎。腎組織病理以小血管炎為突出表現(xiàn)，并伴有典型的炎癥性肉芽腫樣病變。結(jié)合患者臨床有肺部

24、空洞樣變及鼻竇和腎臟損害，以及ANCA陽性，符合韋格氏肉芽腫的診斷。臨床上必須與其它合并肺部的系統(tǒng)性血管炎相鑒別，如過敏性紫癜、SLE、抗GBM抗體沉積及Goodpastures等。治療采用激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥治療。27主治醫(yī)師首次查房記錄書寫舉例（6） 主訴：嘔吐、腹瀉伴進(jìn)行性腎功能不全12天。主治醫(yī)師首次查房記錄：病史、查體無補(bǔ)充。患者在嘔吐、腹瀉后出現(xiàn)急性進(jìn)行腎功能減退。主要臨床特征為：起病前有不潔飲食史，繼而出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐及腹瀉，但無低血壓休克。無少尿及浮腫，血壓輕度升高。B超顯示雙腎體積明顯增大，無尿路梗阻征象。尿檢示少量蛋白尿伴均一型鏡下血尿，尿鈉明顯增多，鈉濾過分?jǐn)?shù)及腎衰指數(shù)均大于2.

25、0。明顯貧血，外周血涂片發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞碎片，但無血小板減少，無黃疸，游離血紅蛋白水平正常。無心肺及神經(jīng)系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)。7血清學(xué)檢查自身抗體均陰性。根據(jù)病史及B超檢查腎臟大小正常，28 急性腎功能衰竭診斷明確。臨床首先要判斷急性腎功能衰竭的性質(zhì)及原因。根據(jù)臨床表現(xiàn)及各種檢查，首先排除梗阻及腎前性因素導(dǎo)致的急性腎功能衰竭，確定為腎實質(zhì)性急性腎功能衰竭。尿檢示尿NAG酶、尿鈉鈉濾過分?jǐn)?shù)及腎衰指數(shù)均明顯升高，但臨床上無失血及嚴(yán)重血容量不足，無腎毒性藥物應(yīng)用史，缺乏嚴(yán)重感染與中毒表現(xiàn)，存在明顯貧血及外周血紅細(xì)胞破壞，表明急性腎功能衰竭并非源于單純腎小管壞死。所以臨床上應(yīng)考慮其它原因?qū)е碌哪I小管間質(zhì)病變，如溶

26、血性尿毒癥綜合癥，急性間質(zhì)性腎炎和系統(tǒng)性血管炎腎損害。由于存在急性腎功能衰竭及不典型的血管內(nèi)溶血，發(fā)病前又有嘔吐及腹瀉，因此溶血性尿毒癥綜合癥的可能性極大，但臨床表現(xiàn)不典型。為了明確診斷，應(yīng)盡快進(jìn)行腎活檢。目前暫給予連續(xù)性血液凈化治療。 （ 摘自 黎磊石劉志紅主編腎臟病臨床集錦北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2005）29主治醫(yī)師首次查房記錄書寫舉例（7） 主訴：無癥狀菌尿、夜尿增多、腎功能減退1年。主治醫(yī)師首次查房記錄：病史、查體無補(bǔ)充?；颊邽槟贻p女性，出現(xiàn)腎功能減退一年余，血肌酐波動于1.52-2.26mg/dl。臨床表現(xiàn)為夜尿增多，腎小管濃縮功能下降，無癥狀菌尿（多次中段尿培養(yǎng)細(xì)菌生長），無蛋白尿

27、及紅細(xì)胞尿；無高血壓；影像學(xué)檢查提示雙腎體積縮小，大小不等，相差2cm，靜脈腎盂造影提示雙側(cè)輸尿管返流；核素斷層腎臟靜態(tài)顯像提示左腎萎縮，功能減退，右腎外側(cè)及下級示綜劑減低。根據(jù)上述特點，慢性腎功能衰竭診斷成立。慢性腎功能衰竭的診斷及鑒別診斷臨床上常分以下三步進(jìn)行：首先要明確是腎小球病變導(dǎo)致的慢性腎功能衰竭？還是腎小管間質(zhì)病變導(dǎo)致慢性腎功能衰竭？本例患者慢性腎功能衰竭以夜尿增多為主要表現(xiàn)，病史中無高血壓、浮腫、少尿等病史，實驗室檢查提示以腎小管間質(zhì)損害為主，腎小管濃縮功能降低，尿酸檢查正常，無蛋白尿、鏡下血尿，因此可判30斷患者的慢性腎功能衰竭是源于腎小管間質(zhì)損害。其次要明確慢性腎功能衰竭是否

28、存在可逆因素，包括腎臟血流動力學(xué)變化如血容量減少、降壓不當(dāng)、水電解質(zhì)和酸鹼平衡紊亂，如高鉀、低鈉、酸中毒等，感染、藥物過敏或毒性作用，飲食控制不當(dāng)?shù)?。該患者病程中曾有反?fù)菌尿史，入院檢查有代謝性酸中毒（二氧化碳結(jié)合力14mmol/L），給予碳酸氫鈉糾正酸中毒后（PH7.7BE13mmol/L），復(fù)查血肌酐降至1.4mmol/L。最后進(jìn)行腎小管損害的鑒別診斷，明確原發(fā)病因。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查，可排除遺傳性腎炎、腎小管間質(zhì)及腎小球病變并存的原發(fā)性腎小球腎炎局灶階段腎小球硬化、高血壓腎損害、藥物導(dǎo)致的慢性間質(zhì)性腎炎、梗阻性腎病等導(dǎo)致的腎小管間質(zhì)損害的疾病。本患者腎臟病變以腎小管濃縮功能減退為

29、主31 要表現(xiàn)，病程中有多次無癥狀菌尿史，雙腎縮小，大小不等，B超檢查患者在膀胱充盈時有雙腎盂分離、腎積水現(xiàn)象，但排尿后雙腎盂分離現(xiàn)象消失，因此高度懷疑為返流性腎病，應(yīng)做經(jīng)排泄性膀胱輸尿管造影明確診斷。給予抗感染治療，囑患者定時排尿，避免膀胱內(nèi)壓力升，高若經(jīng)內(nèi)科積極治療無效可考慮手術(shù)治療。 入院診斷：繼發(fā)性腎臟病返流性腎病 慢性腎臟?。–KD）1期32主治醫(yī)師首次查房記錄書寫舉例（8） 主治醫(yī)師首次查房記錄：病史、查體無補(bǔ)充?；颊邽槔夏昴行?，出現(xiàn)排尿困難，直腸指檢可觸及增大的前列腺，B超檢查提示前列腺增生，可診斷為良性前列腺增生癥。應(yīng)排除前列腺癌、尿道狹窄、膀胱頸痙攣等疾病。前列腺增生的危害性在于引起下尿路梗阻后產(chǎn)生的病理改變，其病理改變的個體差異性較大，而且也不都呈進(jìn)行性發(fā)展，一部分病變至一定程度后即不再發(fā)展，所以即使出現(xiàn)輕度梗阻也并非均需手術(shù)，藥物治療越來越顯示了它的優(yōu)勢，易被患者接受，特別是體積較?。ㄐ∮?0g）的前列腺，藥物治療效果尤其明顯。本患者的前列腺為42g，可首先考慮選用1受體阻滯劑多沙唑唪4mg每日1次，口服，若藥物效果不佳，或出現(xiàn)尿潴留，可再行手術(shù)治療。33主治醫(yī)師首次查房記錄書寫舉例（9） 初步診斷：右Co