痛風(fēng)的診治進(jìn)展風(fēng)濕科學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1痛風(fēng)痛風(fēng)(tn fn)的診治進(jìn)展風(fēng)濕科的診治進(jìn)展風(fēng)濕科第一頁，共45頁。持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素(yn s)影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征。痛風(fēng)的屬性 代謝性疾病 Metabolic disease 風(fēng)濕性疾病 Rheumatic disease 晶體相關(guān)性疾病 Crystal related arthropathies 第2頁/共45頁第二頁，共45頁。嘌呤代謝紊亂使嘌呤代謝紊亂使 尿酸排泄減少尿酸排泄減少尿酸產(chǎn)生尿酸產(chǎn)生(chnshng)過多過多 高尿酸血癥高尿

2、酸血癥 尿酸鹽晶體沉積尿酸鹽晶體沉積 痛風(fēng)痛風(fēng)第3頁/共45頁第三頁，共45頁。第4頁/共45頁第四頁，共45頁。第5頁/共45頁第五頁，共45頁。朱深銀等，醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，朱深銀等，醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006邵繼紅等邵繼紅等. 疾病控制疾病控制(kngzh)雜志雜志, 2004第6頁/共45頁第六頁，共45頁。1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖腺苷酸腺苷酸次黃嘌呤核苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥苷酸鳥苷酸黃嘌呤黃嘌呤尿酸尿酸次黃嘌呤次黃嘌呤腺嘌呤腺嘌呤鳥嘌呤鳥嘌呤8-羥基腺嘌羥基腺嘌呤呤2,8-二羥基腺嘌呤二羥基腺嘌呤從頭合成從頭合成補(bǔ)救合成補(bǔ)救合成降解降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸磷

3、酸(ln sun)核糖焦磷酸核糖焦磷酸(ln sun)合成酶合成酶 HGPRT 次黃嘌呤鳥嘌呤次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸磷酸(ln sun)核糖轉(zhuǎn)移酶核糖轉(zhuǎn)移酶 XOR 黃嘌呤氧化還原酶黃嘌呤氧化還原酶 APRT 腺嘌呤磷酸腺嘌呤磷酸(ln sun)核糖轉(zhuǎn)移酶核糖轉(zhuǎn)移酶 尿酸的產(chǎn)生尿酸的產(chǎn)生(chnshng)第7頁/共45頁第七頁，共45頁。成年人的成年人的高尿酸血癥高尿酸血癥排出排出(pi ch)減少占減少占90第8頁/共45頁第八頁，共45頁。第9頁/共45頁第九頁，共45頁。第10頁/共45頁第十頁，共45頁。痛風(fēng)痛風(fēng)(tn fn)病程分期病程分期第11頁/共45頁第十一頁，共45頁。 痛風(fēng)最常

4、見痛風(fēng)最常見(chn jin)(chn jin)的、最初的臨床表現(xiàn)的、最初的臨床表現(xiàn)尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子（如子（如IL-1IL-1等）和水解酶等）和水解酶導(dǎo)致細(xì)胞壞死導(dǎo)致細(xì)胞壞死釋放出更釋放出更多的炎性因子多的炎性因子引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷急性發(fā)作。急性發(fā)作。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（Gouty arthritis)第12頁/共45頁第十二頁，共45頁。飲酒飲酒 出血出血高嘌呤飲食高嘌呤飲食 急性痛（急性痛（感染

5、）感染）創(chuàng)傷創(chuàng)傷 藥物藥物(yow)手術(shù)（術(shù)后手術(shù)（術(shù)后35天）天） 放療放療13痛風(fēng)急性發(fā)作痛風(fēng)急性發(fā)作(fzu)誘因誘因啤酒含有豐富的嘌呤啤酒含有豐富的嘌呤第13頁/共45頁第十三頁，共45頁。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累(shu li)關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)(gunji) (gunji) 膝膝足背足背 腕腕踝踝 指指足跟足跟 肘肘14關(guān)節(jié)周圍血管少，PH值低第一跖趾關(guān)節(jié)承受壓力大局部溫度低第14頁/共45頁第十四頁，共45頁。急、快、重、單一、非對(duì)稱急、快、重、單一、非對(duì)稱第一跖趾關(guān)節(jié)多見第一跖趾關(guān)節(jié)多見數(shù)日可自行數(shù)日可自行(zxng)(zxng)緩解（緩解（1 1周）周）反復(fù)發(fā)作

6、，間期正常反復(fù)發(fā)作，間期正常男性多見男性多見痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床(ln chun)特點(diǎn)特點(diǎn)雄激素使磷脂膜對(duì)尿酸結(jié)晶雄激素使磷脂膜對(duì)尿酸結(jié)晶有易感性有易感性雌激素正好相反，促進(jìn)腎臟雌激素正好相反，促進(jìn)腎臟排泄尿酸排泄尿酸第15頁/共45頁第十五頁，共45頁。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床(ln chun)特點(diǎn)特點(diǎn)第16頁/共45頁第十六頁，共45頁。性腎功衰竭。尿酸性腎結(jié)石：2025并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，尿中尿酸濃度增加呈過飽和狀態(tài)，在泌尿系統(tǒng)沉積并形成結(jié)石。痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)性腎病(shn bn)第17頁/共45頁第十七頁，共45頁。痛風(fēng)痛風(fēng)(tn fn)發(fā)作間歇期與痛風(fēng)發(fā)作間歇期與痛

7、風(fēng)(tn fn)石石第18頁/共45頁第十八頁，共45頁。第19頁/共45頁第十九頁，共45頁。X X線線骨質(zhì)骨質(zhì)破壞破壞能譜能譜CTCT可直觀看到尿酸鹽結(jié)晶，此方法特異可直觀看到尿酸鹽結(jié)晶，此方法特異性性83.3%83.3%，敏感性，敏感性100%100%。血血尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿尿尿酸、尿酸、PHPH值值關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)液鑒別晶體、炎性鑒別晶體、炎性組織學(xué)組織學(xué)檢查檢查尿酸鹽結(jié)晶尿酸鹽結(jié)晶輔助(fzh)檢查第20頁/共45頁第二十頁，共45頁。量增多，外觀白色量增多，外觀白色細(xì)胞數(shù)增多細(xì)胞數(shù)增多結(jié)晶結(jié)晶(jijng)偏振光顯微鏡下被白偏振光顯微鏡下被白細(xì)胞吞細(xì)胞吞 噬或游離

8、、針狀、負(fù)性雙折光噬或游離、針狀、負(fù)性雙折光輔助輔助(fzh)檢檢查查關(guān)節(jié)(gunji)液檢測(cè)第21頁/共45頁第二十一頁，共45頁。第22頁/共45頁第二十二頁，共45頁。 1、急性關(guān)節(jié)炎一次以上的發(fā)作 2、1天內(nèi)炎癥達(dá)高峰 3、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作 4、發(fā)紅復(fù)蓋關(guān)節(jié) 5、1MTP疼痛或腫脹 6、單側(cè)1MTP關(guān)節(jié)發(fā)作 7、單側(cè)跗關(guān)節(jié)發(fā)作 8、痛風(fēng)石（證實(shí)或可疑） 9、高尿酸血癥10、X線關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹11、線皮質(zhì)下囊腫無侵蝕12、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶(jijng)13、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性 須滿足至少6條或以上標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷臨床診斷(zhndun)(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)第23頁/共

9、45頁第二十三頁，共45頁?？偡?分即可診斷(zhndun)第24頁/共45頁第二十四頁，共45頁。高尿酸血癥的治療高尿酸血癥的治療(zhlio)(zhlio)急性期治療急性期治療(zhlio)(zhlio)間歇期治療間歇期治療(zhlio)(zhlio)并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療(zhlio)(zhlio)第25頁/共45頁第二十五頁，共45頁。高尿酸血癥的治療(zhlio)建議無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病(jbng)診治建議中國(guó)專家共識(shí)第26頁/共45頁第二十六頁，共45頁。無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議(jiny)中國(guó)專家共識(shí)第27頁/共45頁第二十七頁，共45頁。第28頁/共4

10、5頁第二十八頁，共45頁。危險(xiǎn)因素包括(boku)：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿?，高脂血癥，代謝綜合征，心血管疾病包括(boku)：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常第29頁/共45頁第二十九頁，共45頁。遺傳因素家族易感性 （不可控）環(huán)境因素生活方式相關(guān)(xinggun) （可控）最佳治療方案 非藥物治療+藥物治療第30頁/共45頁第三十頁，共45頁。1.迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作癥狀2.預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)3.糾正高尿酸血癥，促使組織中沉積的尿酸鹽晶體溶解，并防止(fngzh)新的晶體形成，從而逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)4.治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病治療治療(zhlio)(zhlio)目的目的理想理想(l

11、xing)(lxing)血尿酸值為血尿酸值為300 300 umol/Lumol/L以下以下第31頁/共45頁第三十一頁，共45頁。低嘌呤飲食低嘌呤飲食 多飲水多飲水 堿化尿液堿化尿液 急性期休息急性期休息 避免外傷，受涼，勞累避免外傷，受涼，勞累 避免使用影響避免使用影響(yngxing)(yngxing)尿酸尿酸排泄的藥物排泄的藥物 相關(guān)疾病的治療相關(guān)疾病的治療一般一般(ybn)(ybn)治療治療第32頁/共45頁第三十二頁，共45頁。2013年19601960年年20082008年年19671967年年19501950年年1313世紀(jì)世紀(jì)20092009年年FDAFDA批準(zhǔn)：非布批準(zhǔn)：非

12、布司他片上市司他片上市 痛風(fēng)痛風(fēng)/HUA的藥物治療史的藥物治療史第33頁/共45頁第三十三頁，共45頁。第34頁/共45頁第三十四頁，共45頁。治療方案降尿酸治療期間預(yù)防急性發(fā)作非甾體抗炎藥物（NSAIDs）秋水仙堿全身和關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)激素終止急性發(fā)作降低升高的總尿酸池降尿酸治療第35頁/共45頁第三十五頁，共45頁。第36頁/共45頁第三十六頁，共45頁。急性發(fā)作急性發(fā)作(fzu)的新藥治療的新藥治療- IL-1阻斷劑阻斷劑阿那白滯素1(Anakinra)重組、非糖基化的人IL-1R拮抗劑，2009年批準(zhǔn)上市安全有效，應(yīng)用24h內(nèi)67%的痛風(fēng)患者癥狀緩解，治療5天后72.5%患者癥狀緩解用法：1

13、00mg 皮下注射，每天一次，連用3天。目前無痛風(fēng)適應(yīng)癥康納單抗2，3（canakinumab）全人源化抗IL-1單克隆抗體，2009年上市康納單抗50mg預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作效果優(yōu)于秋水仙堿每日0.5mg康納單抗150mg快速改善疼痛，降低了再次復(fù)發(fā)率用法：150mg 皮下注射，目前無痛風(fēng)適應(yīng)癥利納西普4（rilonacept）不僅阻斷IL-1通路，同時(shí)與IL-1結(jié)合具有良好的耐受性第37頁/共45頁第三十七頁，共45頁。第38頁/共45頁第三十八頁，共45頁。1.促進(jìn)尿酸排泄藥物：苯溴馬隆2. 腎功能正常，無泌尿系結(jié)石3. 加用碳酸氫鈉堿化尿液，以減少尿路尿酸鹽沉積的危險(xiǎn)4.抑制尿酸合成藥物：

14、別嘌呤醇5. 可引發(fā)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，主要發(fā)生在最初(zuch)使用的幾個(gè)月內(nèi)，.包括：重癥多形紅斑大皰性、表皮壞死松解、剝脫性皮炎等，死亡率很高。與HLA-B*5801陽性有關(guān)。39 安全合理(hl)選擇降尿酸藥第39頁/共45頁第三十九頁，共45頁。3.促進(jìn)尿酸排泄藥物：非布司他4.非 嘌呤類黃嘌呤氧化酶抑制劑，降尿酸強(qiáng)于別嘌呤醇5. 2009獲得FDA批準(zhǔn)，治療痛風(fēng)和高尿酸血癥6. 對(duì)于輕中度腎臟或肝臟損害的患者(hunzh)來說，劑量不需改變7. 一天一次的給藥方法，服用方便8. 針對(duì)特殊的患者(hunzh)類型，無需調(diào)量9. 缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴，不在醫(yī)保 40 安全(nqun)合理選擇降尿

15、酸藥第40頁/共45頁第四十頁，共45頁。41非布司他作用非布司他作用(zuyng)機(jī)制機(jī)制黃嘌呤氧化酶（XO）的活性部位通過鉬促進(jìn)(cjn)底物（黃嘌呤）氧化。只有氧化型（Mo6+）的XO能夠催化此反應(yīng)。別嘌呤二醇僅能與Mo4+態(tài)結(jié)合。Mo4+態(tài)的酶易自發(fā)的轉(zhuǎn)化為Mo6+。非布司他與Mo4+和 Mo6+均能結(jié)合，降尿酸效果優(yōu)于別嘌醇。Uh M， et al. J Clin Rheumatol. 2011 Jun;17(4):204-6. 第41頁/共45頁第四十一頁，共45頁。42非布司他作用非布司他作用(zuyng)機(jī)制機(jī)制黃嘌呤氧化酶（XO）的活性部位通過鉬促進(jìn)底物（黃嘌呤）氧化。只有氧化型（Mo6+）的XO能夠催化此反應(yīng)。別嘌呤二醇僅能與Mo4+態(tài)結(jié)合。Mo4+態(tài)的酶易自發(fā)的轉(zhuǎn)化(zhunhu)為Mo6+。非布司他與Mo4+和 Mo6+均能結(jié)合，降尿酸效果優(yōu)于別嘌醇。Uh M， et al. J Clin Rheumatol. 2011 Jun;17(4):204-6. 第42頁/共45頁第四十二頁，共45頁。兼有促尿酸排泄兼有促尿酸排泄(pixi)的藥物的藥物氯沙坦氯沙坦在降壓的同時(shí)，在降壓的同時(shí)，可促進(jìn)尿酸排可促進(jìn)尿酸排泄泄，使血尿泄泄，使血尿酸