超聲科質(zhì)量控制內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)

1、六、超聲科質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)( 一 ) 科室管理1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。(1) 無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。(2) 所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師、護(hù)士均已注冊(cè)。(3) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師、護(hù)士無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)(4) 無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。(5) 實(shí)驗(yàn)室工作客觀、公正、不受任何部門(mén)及經(jīng)濟(jì)利益 影響。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。(1) 科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類(lèi)員工崗位職 責(zé)。重點(diǎn)包括診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)制度 :X 線及操作機(jī)保養(yǎng)制度 ; 差 錯(cuò)事故登記及分析制度 ; 財(cái)產(chǎn)保管及經(jīng)濟(jì)核算制度 ; 交接班 制度; 儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度 ,試劑管理 ,危險(xiǎn)品及 廢棄物管理 ,

2、 教育培訓(xùn)制度 , 信息反饋制度 , 安全防護(hù)管理制 度, 報(bào)告審核與登記制度以及疑難病例討論制度,集體讀片制度, 會(huì)診制度等。(2) 本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制 度。重點(diǎn)是中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 、中華人民共和 國(guó)傳染病防治法 、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 、醫(yī)院工作制度 、 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例 、醫(yī)療廢棄管理?xiàng)l例 、醫(yī) 院傳染管理辦法以及放射診療管理規(guī)定3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。 醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相 關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 ( 醫(yī)療和非醫(yī)療事件 ) 及醫(yī)療救援任

3、務(wù)。(1) 制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。(2) 有與相關(guān)部門(mén)或上級(jí)主管部門(mén)的聯(lián)系渠道。5、建立衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制 度并組織實(shí)施。(1) 科室有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措 施。(2) 科室有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目 標(biāo)。(3) 每年對(duì)本科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的專(zhuān)科技術(shù)、科研繼續(xù) 教育進(jìn)行考評(píng)。6、科主任 / 學(xué)科帶頭人的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。(1) 科主任 / 學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)縣市級(jí)以上 ( 含縣市級(jí) ) 繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力。(2) 科主任 / 學(xué)科帶頭人在本專(zhuān)業(yè)縣市級(jí)以上 ( 含縣市級(jí) ) 學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。( 二 ) 患者服

4、務(wù)與患者安全1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。(1) 應(yīng)盡力使患者從放射前、診療過(guò)程、取報(bào)告具有連 貫性。(2) 各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門(mén)規(guī)章 和行業(yè)規(guī)范的要求。2、患者投訴與糾紛處理科室應(yīng)建立投訴渠道 , 并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛 , 并 有記錄及整改意見(jiàn)。3、就診環(huán)境管理(1) 科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán) 境。(2) 保護(hù)患者的隱私 , 尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。4、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 , 準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份。(1) 在各類(lèi)診療活動(dòng)中 , 必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 , 應(yīng)至少 同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào) 3 種方法確認(rèn)患者身份。(2) 建立使用患者“腕帶”作為標(biāo)示 ,

5、便于實(shí)施操作及其 他診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人及病人標(biāo)本的有效手段。5、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全 (不良)事件, 重視臨界事件保證醫(yī) 療質(zhì)量。(1) 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全 (不良 )事件。(2) 針對(duì)患者疾病診療 , 為患者及其家屬提供相關(guān)的健 康知識(shí)教育 , 協(xié)助患方對(duì)各種影像 / 造影照射前期準(zhǔn)備工作作出正確理解與選擇(3) 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理 , 尤其是患者在接 受相關(guān)檢查時(shí)。( 三 ) 急診檢驗(yàn)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn) 加強(qiáng)急診檢驗(yàn)質(zhì)量管理，不斷提高急診檢驗(yàn)質(zhì)量。(1) 科室應(yīng)設(shè)置相對(duì)獨(dú)立的急診超聲場(chǎng)所，醫(yī)護(hù)人員相 對(duì)固定，獨(dú)立排班。(2) 急診超聲項(xiàng)目能 24 小時(shí)滿足臨床需要。 急診檢查

6、報(bào) 告及時(shí)，書(shū)面報(bào)告 30 分鐘內(nèi)完成。急診床旁檢驗(yàn) 30 分鐘內(nèi) 到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)完場(chǎng)超聲影像報(bào)告。(3) 不斷開(kāi)展新的急診超聲項(xiàng)目 , 滿足臨床急診需要。(4) 急診超聲應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)人員對(duì)影像報(bào)告進(jìn)行審 批、復(fù)檢、發(fā)放及登記。(5) 急診超聲質(zhì)量控制符合臨床影像質(zhì)量控制要求。(6) 急診超聲影像醫(yī)院感染防控符合臨床影像醫(yī)院感染 防控要求。( 四 ) 臨床影像質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1、實(shí)行影像全程質(zhì)量管理 , 確保影像檢查質(zhì)量。 (1) 超 聲診療前質(zhì)量控制：科室應(yīng)制定各項(xiàng)。超聲檢查項(xiàng)目患者 準(zhǔn)備須知 , 并在預(yù)約時(shí)告知患者及相應(yīng)臨床科室 ; 特殊檢 查項(xiàng)目預(yù)約時(shí)間不超過(guò) 48小時(shí); 科室對(duì)臨床

7、醫(yī)師超聲檢查 申請(qǐng)單進(jìn)行審查：做好超聲介入前的藥品、試劑及藥物過(guò)敏試驗(yàn)準(zhǔn)備；做好藥物、試劑過(guò)敏等突發(fā)時(shí)間的搶救預(yù)案(2) 超聲治療期間質(zhì)量控制 : 科室制定各專(zhuān)業(yè)超聲檢 查操作流程及技術(shù)規(guī)范 ； 技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行超聲檢查標(biāo) 準(zhǔn)流程和規(guī)范要求 ； 科室負(fù)責(zé)對(duì)超聲診療程序進(jìn)行評(píng)審和 確認(rèn)。(3) 超聲診療后質(zhì)量控制 : 超聲檢查結(jié)果的審核發(fā)布、 評(píng)價(jià)和解釋由專(zhuān)人負(fù)責(zé) ； 超聲檢查后相關(guān)醫(yī)療廢棄物按照 醫(yī)院感染管理辦法要求進(jìn)行處理 : 超聲診療完畢后設(shè) 備應(yīng)回復(fù)到起始功能狀態(tài)(4) 建立差錯(cuò)及事故登記制度。對(duì)事故原因進(jìn)行分析, 有登記分析記錄。重視臨界事故 , 及時(shí)組織討論 , 從中吸取教訓(xùn) 提高

8、診療質(zhì)量2、及時(shí)發(fā)放超聲診療報(bào)告 , 提高超聲診斷質(zhì)量。(1) 超聲報(bào)告發(fā)放及時(shí) ,診斷準(zhǔn)確 ,書(shū)寫(xiě)規(guī)范 : 急診檢查結(jié)果及時(shí)進(jìn)行報(bào)告； 常規(guī)檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間w 30分鐘； 特殊診療檢查報(bào)告時(shí)間W 48小時(shí)。(2) 對(duì)超聲診斷報(bào)告分級(jí)審核及簽字。(3) 對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字。(4) 科室應(yīng)對(duì)超聲報(bào)告陽(yáng)性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì) , 并有陽(yáng)性率分析報(bào)告及改進(jìn)措施。(5) 每周應(yīng)進(jìn)行疑難病例集體讀片及討論 , 必要時(shí)請(qǐng)臨 床科室共同參與。(6) 定期開(kāi)展臨床隨訪 , 科主任或?qū)I(yè)負(fù)責(zé)人至少每半 年向臨床主動(dòng)征求意見(jiàn) ,提供改進(jìn)服務(wù) , 滿足臨床工作需求。3、認(rèn)真做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)、校

9、準(zhǔn)和試劑的管理, 加強(qiáng)危險(xiǎn)品控制。(1) 建立科室儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)操作規(guī)程 , 并有完整的校 準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄。(2) 科室應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)。(3) 要求強(qiáng)檢的計(jì)算器具 ( 超聲設(shè)備 )應(yīng)定期強(qiáng)檢及時(shí)申 請(qǐng)?zhí)蕴?yàn)定不合格的設(shè)備。(4) 對(duì)需要校準(zhǔn)的儀器和臨床檢查結(jié)果有影響的輔助設(shè) 備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。( 五 ) 醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)1、根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和規(guī)范常規(guī), 制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。按照醫(yī)院感染管理辦法要求 , 落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī) 章制度和工作標(biāo)準(zhǔn) , 嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。2、陰道 / 直腸超聲檢查醫(yī)院感染防控。 嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理辦法要求 , 對(duì)使用過(guò)的探頭 進(jìn)行消毒滅菌。3、繼續(xù)教育與培訓(xùn) 醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于 4 學(xué)時(shí)。( 六 ) 儀器設(shè)備的管理與持續(xù)改進(jìn) 加強(qiáng)儀器設(shè)備的日常維護(hù)保養(yǎng)工作 , 加強(qiáng)協(xié)作維修。(1) 設(shè)備在使用前 ,相關(guān)技術(shù)人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn) , 并取得 上崗許可證(2) 科室必須接受總務(wù)科維修人員的技術(shù)指導(dǎo)和管理要 求。(3) 科室應(yīng)將設(shè)備儀器操作規(guī)程制成操作手冊(cè)或上墻明 示。(4) 科室應(yīng)定期對(duì)設(shè)備儀器的功能狀態(tài)進(jìn)行檢查。(5) 科室應(yīng)制定設(shè)備儀器違規(guī)操作的處罰規(guī)定。(6) 積極配合總務(wù)科建立設(shè)備儀