寶雞城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法

1、寶雞市城鎮(zhèn)職工基 本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管 理辦法寶雞市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法 發(fā)布時(shí)間：/07/13 人氣：86來(lái)源：作者：管理員第一條根據(jù)寶雞市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌 實(shí)施辦法（寶政發(fā)16號(hào)）規(guī)定，制定本辦法。第二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。按照每個(gè)定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)只對(duì)應(yīng)一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算的原則，全市所有三 級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，負(fù)責(zé)結(jié)算；二 級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門指定 市、縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，負(fù)責(zé)結(jié)算。第三條住院管理1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院實(shí)行個(gè)人醫(yī)保證、醫(yī)保 IC卡 認(rèn)可準(zhǔn)入院制度。2、參保患者

2、就診按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則 進(jìn)行。3、參保患者就診時(shí)，可根據(jù)就近原則，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療 水平、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保基金支付比例，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)， 門診能治愈的門診處理；因病情確需住院并符合住院指征的，由 主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查 化驗(yàn)單據(jù)以及個(gè)人醫(yī)保證、醫(yī)保 IC卡，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？妻k 理住院審批登記手續(xù)，經(jīng)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)識(shí)別資格后，在住院處預(yù)交 押金并辦理入院手續(xù)即可住院。4、因公出差、探親學(xué)習(xí)、外出考察等人員患病后，可就近在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)?；颊叱鲈汉?，10日內(nèi)憑單位證明、病歷、診斷證明、處方、票據(jù)，醫(yī)療明細(xì)、本人醫(yī)保證等資料由 單

3、位醫(yī)保專管員報(bào)所參保的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。5、異地安置人員、單位長(zhǎng)期派駐市外的參保人員患病后應(yīng)在 指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。6、堅(jiān)持逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院、二級(jí) 醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持依次逐級(jí)轉(zhuǎn)院的原則；確因病情需要轉(zhuǎn)院 檢查治療，應(yīng)先組織院內(nèi)、外專家會(huì)診，由主管醫(yī)師提出轉(zhuǎn)院申 請(qǐng)，科主 任核準(zhǔn)，經(jīng)主管院長(zhǎng)審批，醫(yī)院醫(yī)?？频怯浐蠓娇赊D(zhuǎn) 院。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)院率，特殊情況需轉(zhuǎn)外地治療 者，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)診，主管院長(zhǎng)簽字后報(bào)經(jīng)與其簽訂協(xié)議的 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)診。第四條住院費(fèi)用管理1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行起付線政策。在寶雞市轄區(qū)內(nèi) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線按以下標(biāo)

4、準(zhǔn)執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī) 療服務(wù)中心、一級(jí)醫(yī)院 150元；二級(jí)醫(yī)院400元；三級(jí)醫(yī)院600 元。參保患者在轄區(qū)外醫(yī)院住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：一級(jí)醫(yī) 院400元；二級(jí)醫(yī)院600元；三級(jí)醫(yī)院800元。2、最高支付限額符合寶雞市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基 金年最高支付限額為13萬(wàn)元。最高支付限額 13萬(wàn)元以上20萬(wàn)元 以下的醫(yī)療費(fèi)用，由大病互助基金支付。3、統(tǒng)籌基金支付比例起付線標(biāo)準(zhǔn)以上，符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用主要從 社會(huì)統(tǒng)籌基金中支付，支付比例根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別不同有所 區(qū)別，具體支付比例為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級(jí) 醫(yī)院支付92%,二級(jí)醫(yī)院支付90%,

5、三級(jí)醫(yī)院支付88%。轄區(qū)外 一級(jí)醫(yī)院支付90%,二級(jí)醫(yī)院支付88%,三級(jí)醫(yī)院支付86%。最 高支付限額13萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下的醫(yī)療費(fèi)用，由大病互助基 金按90%支付。退休人員在以上醫(yī)院住院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用基 金支付比例均增加兩個(gè)百分點(diǎn)。4、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按 陜西省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、物價(jià)局關(guān)于完善 陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見（陜勞社發(fā) 112號(hào)）、陜西省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、物價(jià) 局關(guān)于進(jìn)一步完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范 圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見（陜勞社發(fā)111號(hào)）和我市有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政 策規(guī)定執(zhí)行。用藥按陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目 錄執(zhí)行，其中甲類藥直接納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，乙 類藥個(gè)人自費(fèi)15%后再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。第五條住院費(fèi)用結(jié)算1