糖尿病的急、慢性并發(fā)癥

1、第一部分糖尿病的急性并發(fā)癥一、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）DKA 是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)，是糖尿病的一種嚴(yán)重急性并發(fā)癥。當(dāng)糖尿病患者的血漿酮體濃度 2mmol/L時(shí)稱為酮癥，當(dāng)糖尿病患者的酮體聚集而發(fā)生代謝性酸中毒時(shí)，稱糖尿病酮癥酸中毒。發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒者多為青少年，以1 型糖尿病居多，發(fā)病前糖尿病往往病情較重，或處于合并感染、勞累等應(yīng)激狀態(tài)。1型糖尿病有發(fā)生 DKA的傾向；2型糖尿病亦可發(fā)生。常見的誘因有：急性感染（特別是呼吸道，尤其是肺部感染。其他如尿路感染、皮膚化膿性感染、胃腸道和膽道感染

2、以及急性胰腺炎、敗血癥等）；胰島素不適當(dāng)減量致劑量不足、突然中斷治療或產(chǎn)生耐藥性等；飲食過量； 胃腸疾病致胃腸功能紊亂，如嘔吐、腹瀉等； 其他嚴(yán)重疾病如腦卒中、心肌梗死、心力衰竭等； 嚴(yán) 重創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、燒傷等； 妊娠、尤其是分娩； 嚴(yán)重的精神刺激等。（一）臨床表現(xiàn)DKA 分為輕度、中度和重度。輕度僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）；中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（DKA ） ；重度是指酸中毒伴意識(shí)障礙（DKA 昏迷） ，或雖無意識(shí)障礙，但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L。主要表現(xiàn)有糖尿病癥狀多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重。失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、 嘔吐，常伴頭痛、萎靡、煩躁、嗜睡等

3、癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮?；病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。（二）檢查尿糖、尿酮體陽性或強(qiáng)陽性；血酮體增高，多在4.8 mmol/ L 以上。如有條件可測(cè)血酮，可早期發(fā)現(xiàn)酮癥預(yù)防酮癥酸中毒；血糖升高，一般在 16.733.3mmol/L,超過33.3mmol/L時(shí)多伴有高滲性 高血糖狀態(tài)或有腎功能障礙。血鉀在治療前高低不定，血尿素氮和肌酐輕中度升高，一般為腎前性。（三）診斷糖尿病酮癥酸中毒的診斷依據(jù)是：酮癥酸中毒的病史和臨床表現(xiàn)； 血糖中度升高，血滲透壓不太高； 尿酮體檢

4、測(cè)陽性或者強(qiáng)陽性，這是糖尿病酮癥酸中毒的重要診斷依據(jù)之一； 較重的酮癥會(huì)引起人體的酸堿平衡失調(diào)（酸中毒）和電解質(zhì)平衡紊亂。因此， 對(duì)昏迷、 酸中毒、 失水、休克的患者，要想到DKA 的可能性。如尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH 和 /或二氧化碳結(jié)合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA 。（四）治療對(duì)單有酮癥者，僅需補(bǔ)充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失。DKA 應(yīng)按以下方法積極治療。1. 胰島素： 胰島素是治療糖尿病酮癥酸中毒的關(guān)鍵藥物。一般采用小劑量速效胰島素靜脈滴注治療方案，開始以0.1U/ （kg h）,既有效又安全。以每小時(shí)血糖下降35mmol/L為宜,開始使用生理鹽水加胰島素，

5、如在第一個(gè)小時(shí)內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍。每12h測(cè)定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，胰島素劑量減至0.050.10U/ （kg h）,改為葡萄糖加胰島素治療。2. 補(bǔ)液： 補(bǔ)液治療能糾正失水，恢復(fù)腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。必須快速補(bǔ)充足量液體，恢復(fù)有效循環(huán)血量，補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，并根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度，對(duì)于老年患者及心、腎功能障礙者，補(bǔ)液速度依心功能的情況而定。患者清醒后鼓勵(lì)多飲水，以利于酮體從體內(nèi)排出。前12小時(shí)可補(bǔ)液12升，以后每24小時(shí)補(bǔ)液12升,24小時(shí)補(bǔ)液46升。3.

6、 糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒：開始時(shí)如果患者尿量少，可以暫時(shí)不補(bǔ)鉀，在進(jìn)行胰島素及補(bǔ)液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于5.5mmol/L即可靜脈補(bǔ)鉀。治療前已有低鉀血癥，尿量>40m/ h時(shí)， 在胰島素及補(bǔ)液治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀。嚴(yán)重低鉀血癥（ <3.3mmol / L） 可危及生命，此時(shí)應(yīng)立即補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀升至3.5mmol/ L 時(shí)，再開始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。血pH在 7.0 以下時(shí)，應(yīng)考慮適當(dāng)補(bǔ)堿，直到上升至7.0以上。4. 去除誘因和治療并發(fā)癥：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。5. 預(yù)防： 長期堅(jiān)持嚴(yán)格控制血糖是預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒

7、發(fā)生的最為有效的措施。要避免可以引起糖尿病酮癥酸中毒的誘因，應(yīng)特別注意以下問題： 預(yù)防感染；1 型糖尿病患者不能隨便停用胰島素，特別是糖尿病患者發(fā)生發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀時(shí)也不應(yīng)中斷胰島素治療，而應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)； 糖尿病患者遇到手術(shù)、分娩等應(yīng)激時(shí)應(yīng)首先妥善控制好血糖； 定期檢測(cè)血糖，血糖>15mmol/L時(shí)及時(shí)到醫(yī)院就診，檢查尿酮體和血酮體，時(shí)刻警惕發(fā)生酮癥酸中毒的可能性，這對(duì)于 1 型糖尿病患者尤其重要。因此，保持良好的血糖控制，預(yù)防和及時(shí)治療感染及其他誘因，加強(qiáng)糖尿病教育，增強(qiáng)糖尿病患者和家屬對(duì)DKA 的認(rèn)識(shí)，是預(yù)防DKA 的主要措施，并有利于本病的早期診斷和治療。二、高血糖高滲透壓

8、綜合征（HHS）高血糖高滲透壓綜合征即糖尿病非酮癥高滲性綜合征，又稱糖尿病高滲性昏迷，是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一。臨床以嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識(shí)障礙為特征， 是一種多見于老年2 型糖尿病患者的性命攸關(guān)的糖尿病急性并發(fā)癥。HHS 的發(fā)生率低于DKA 。（一）臨床表現(xiàn)高血糖高滲透壓綜合征多見于老年人，多為2 型糖尿病，發(fā)病前糖尿病多很輕，甚至不知道有糖尿病。因此，HHS 起病常常比較隱匿。典型的HHS 主要有嚴(yán)重失水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀體征。（ 1）原有糖尿病癥狀加重，或無糖尿病病史者出現(xiàn)多尿、煩渴。尿量常遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過煩渴所致的多飲，有些患者缺乏與脫水程度相適應(yīng)的口

9、渴感。（ 2）脫水嚴(yán)重，水分的丟失平均可高達(dá)9 升，失水嚴(yán)重時(shí)體重明顯下降，皮膚、黏膜、唇舌干燥，血壓多下降，眼窩凹陷，甚至出現(xiàn)少尿等。（ 3）可出現(xiàn)意識(shí)模糊、昏迷、神志蒙眬及嗜睡。（ 4） 三分之一患者可有發(fā)熱與低血壓乃至休克的表現(xiàn)。呼吸道癥狀及胃腸道紊亂表現(xiàn)亦較常見。（ 5）由于嚴(yán)重的脫水，患者發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性明顯升高。（二）化驗(yàn)檢查尿比重較高。尿糖呈強(qiáng)陽性。尿酮陰性或弱陽性，常伴有蛋白尿和管型尿。血糖明顯增高，多為33.366.6mmol/L。血鈉多升高，可達(dá)155mmol/L以上。血漿滲透壓顯著增高是 HHS的重要特征和診斷依據(jù)，一般在 350mOsm/ L 以上。 血尿素氮、肌酐和酮

10、體常增高，多為腎前性。血酮正?；蚵愿?。（三）診斷HHS的實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)是：（1）血糖A33.3mmo/lL; （2）有效血漿滲透壓 > 320mOsn/iL ;（3）血清碳酸氫根 Al5mmo/L,或動(dòng)脈血pHI>7.30; （4）尿糖呈強(qiáng)陽性，而尿酮陰性或?yàn)槿蹶栃?。（四）治療主要包括積極補(bǔ)液，糾正脫水；小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖、糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡以及去除誘因和治療并發(fā)癥?？梢愿鶕?jù)以下原則，結(jié)合實(shí)際情況靈活運(yùn)用。（ 1）監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)以及其他檢查。伴有心功能不全者監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，以指導(dǎo)輸液速度和補(bǔ)液量。（2）補(bǔ)液立即補(bǔ)液糾正脫水狀態(tài)，血壓偏低，血鈉& 1

11、50 mmol/L者用0.9%氯化鈉注射液，血鈉n 150 mmol/L且無低血壓者可補(bǔ)0.45%氯化鈉注射液。補(bǔ)液速度先快后慢，血糖下降到13.9mmol/L （ 250mg/ dl）時(shí)可改為5%葡萄糖注射液加胰島素。 補(bǔ)液總量一般按體重的1012%計(jì)算。（ 3）胰島素胰島素的劑量和用法與糖尿病酮癥酸中毒相似。血糖不宜降得過低。（ 4）補(bǔ)鉀方法與糖尿病酮癥酸中毒相同。（ 5）其他去除誘因，防治感染，防治其他并發(fā)癥。（五）預(yù)后HHS 的預(yù)后不良，死亡率為DKA 的 10倍以上，搶救失敗的主要原因是高齡、嚴(yán)重感染、重度心力衰竭、腎衰竭、急性心肌梗死和腦梗死等。（六）預(yù)防對(duì)老年人，即使是無糖尿病及

12、糖耐量低減病史者在大量應(yīng)用葡萄糖、脫水劑或進(jìn)甜食乃至使用生理鹽水時(shí)均應(yīng)排除糖尿病及糖耐量低減的可能性。老年人患感冒時(shí)一定要多喝水，及時(shí)查血糖，及時(shí)治療。對(duì)一些不明原因的昏迷和意識(shí)障礙，都要想到高血糖高滲透壓綜合征的可能性，以早期診斷、 早期治療。三、糖尿病乳酸性酸中毒主要是體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導(dǎo)致高乳酸血癥，進(jìn)一步出現(xiàn)血pH 降低，即為乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒是糖尿病的一種急性并發(fā)癥，多發(fā)生于年紀(jì)大的糖尿病患者，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及生命。糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率較低，但死亡率很高。大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其見于服用苯乙雙胍者。有報(bào)導(dǎo)稱

13、嚴(yán)重的乳酸性酸中毒死亡率約為50%,當(dāng)血乳酸水平> 25 mmol/L時(shí)，罕有存活者。故對(duì)本病必須提高警惕、認(rèn)真預(yù)防， 以便及早發(fā)有效治療。（一）臨床表現(xiàn)糖尿病乳酸性酸中毒發(fā)病較急，但因患者同時(shí)患有其他常見的全身性疾?。ㄈ缧难?、肝、腎等疾?。┗蛴刑厥庹T因（如藥物、毒物等），因此開始階段的癥狀常被掩蓋，需特別加以注意。糖尿病乳酸性酸中毒主要表現(xiàn)為無酮味的呼吸急促、換氣過深過度、呼吸深大、疲乏無力、困倦、嗜睡、惡心或嘔吐及不同程度的脫水，亦可有腹痛，嚴(yán)重者血壓下降、意識(shí)模糊，最后導(dǎo)致休克或昏迷。大多數(shù)有服用雙胍類藥物史。多數(shù)患者血糖不一定很高，酮體陰性或略高于正常，因此測(cè)定血乳酸濃度很關(guān)鍵

14、。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查血乳酸水平升高，> 5 mmol/L;明顯酸中毒，碳酸氫鹽（HCO3 ） < 10 mmol/L,動(dòng)脈血PH& 7.35；血、尿酮體不升高。（三）治療應(yīng)積極搶救。治療包括補(bǔ)液，擴(kuò)容，糾正脫水和休克。補(bǔ)堿應(yīng)盡早且充分。必要時(shí)透析治療，去除誘發(fā)因素。治療糖尿病乳酸性酸中毒可以根據(jù)以下原則，結(jié)合實(shí)際情況靈活運(yùn)用。（ 1）病因及支持治療糾正各種嚴(yán)重缺氧和（或）休克，積極治療和本病有關(guān)的疾病，合并感染者應(yīng)用有效的抗生素，停用各種可能引起乳酸性酸中毒的藥物，同時(shí)密切觀察生命體征，嚴(yán)密檢測(cè)血PH、CO2結(jié)合力、乳酸、血糖、血鉀、酮體，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。（ 2）補(bǔ)

15、充液體充足的心排血量和微循環(huán)灌注是治療各種原因的乳酸性酸中毒的基礎(chǔ)，故首先要補(bǔ)液，擴(kuò)充血容量，改善組織缺氧，維持心排血量，糾正酸中毒和休克。常用生理鹽水，也可用5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液，必要時(shí)補(bǔ)充新鮮全血或血漿，避免用含乳酸的制劑。選血管活性藥物糾正休克時(shí)，盡量避免應(yīng)用腎上腺素或去甲腎上腺素等強(qiáng)烈的縮血管藥物，以免造成組織灌注不良，加重乳酸性酸中毒?？蛇x用異丙基腎上腺素。（3）糾正酸中毒補(bǔ)堿以碳酸氫鈉最為常用。一般采用1.3%的等滲碳酸氫鈉。目前主張小劑量補(bǔ)充， 使血 PH 盡快升至7.2， 但補(bǔ)堿不宜過快過多，以免大量補(bǔ)堿使擴(kuò)容過度，加重缺氧及顱內(nèi)酸中毒。輕度乳酸性酸中毒時(shí)可口服

16、 0.51.0克碳酸氫鈉，每日3次。另外有人主張應(yīng)用二氯醋酸，可 迅速增強(qiáng)乳酸代謝，抑制乳酸生成，一般3550mg/kg體重，每日用量不超過4克。亞甲藍(lán)亦可應(yīng)用， 一般用量15mg/ kg體重，靜脈應(yīng)用。（ 4）胰島素和鉀鹽的應(yīng)用胰島素有對(duì)抗肝臟和周圍組織糖原分解、減少無氧酵解的作用，故可以應(yīng)用小劑量胰島素，減少糖類的無氧酵解，利于乳酸的清除。此治療對(duì)伴有酮癥酸中毒的患者更有意義。為避免補(bǔ)堿和應(yīng)用胰島素而導(dǎo)致的血鉀下降，應(yīng)酌情補(bǔ)鉀。（ 5）透析療法用不含乳酸根的透析液進(jìn)行腹膜透析或血液透析，可以有效清除血乳酸，如果為雙胍類降糖藥物引起者可清除體內(nèi)的雙胍類藥物，尤其合適。（四）預(yù)防（ 1）嚴(yán)格掌

17、握雙胍類藥物的適應(yīng)證，尤其是苯乙雙胍，對(duì)伴有心、肝、腎功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情況差的患者忌用雙胍類降糖藥。二甲雙胍引起乳酸性酸中毒的發(fā)生率大大低于苯乙雙胍，因此建議需用雙胍類藥物治療的患者盡可能選用二甲雙胍。使用雙胍類藥物患者在遇到危重急癥時(shí)，應(yīng)暫停用藥，改用胰島素治療。（ 2）凡有嚴(yán)重的肝、腎疾病及休克、缺氧等，如出現(xiàn)酸中毒應(yīng)高度懷疑有否糖尿病乳酸性酸中毒的可能。（ 3）糖尿病患者應(yīng)積極治療，嚴(yán)格控制血糖、血脂，維持體內(nèi)各種動(dòng)態(tài)平衡。第二部分糖尿病的慢性并發(fā)癥一、糖尿病腎病變糖尿病腎病是糖尿病的微血管并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見原因。早期糖尿病腎病的特征是尿中白蛋白排泄輕度

18、增加（微量白蛋白尿），逐步進(jìn)展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升，最終發(fā)生腎功能衰竭，需要透析或腎移植。因此，臨床上又可分為腎小球超濾期、微量白蛋白尿期、大量蛋白尿期和尿毒癥期。腎功能的逐漸減退和發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高顯著相關(guān)。因此，微量白蛋白尿與嚴(yán)重的腎病變一樣，都應(yīng)視為心血管疾病和腎功能衰竭的危險(xiǎn)因素。在糖尿病腎病的早期階段通過嚴(yán)格控制血糖和 血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展。（一）診斷和篩查1糖尿病腎病的診斷：1 型糖尿病所致腎損害分為5 期， 2 型糖尿病導(dǎo)致的腎損害也參考該分期。I期：早期腎功能增高期。這一期的特點(diǎn)是腎小球高濾過，腎體積增大。n期：無癥狀期。這一期患者可多年無糖尿病

19、腎病臨床表現(xiàn)，但已有腎小球形態(tài)改變，病理檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜輕度增厚及系膜基質(zhì)輕度增寬；患者有間斷微量白蛋白尿，在休息時(shí)尿白蛋白排泄率（UAE）正常（20 ymin或30mg/d）,運(yùn)動(dòng)后增加。踏車運(yùn)動(dòng)使心率達(dá)同年齡最大心率的 75%,持續(xù)20分鐘、1小時(shí)的尿白蛋白排泄率20/min,此為運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)微量白蛋白尿陽性，可作為 這一期糖尿病腎病的診斷指標(biāo)。田期：早期糖尿病腎病期（隱匿性糖尿病腎病期）。這一期糖尿病患者以持續(xù)性微量白蛋白尿?yàn)闃?biāo)志，尿白蛋白排泄率（UAE）為20200min或30300mg/24h,病理檢查 GBM增厚及系膜基 質(zhì)增寬明顯，小動(dòng)脈壁出現(xiàn)玻璃樣變。IV期：臨床糖尿病腎病期

20、。這一期的糖尿病腎病患者可出現(xiàn)以下癥狀：顯性白蛋白尿，200 /dl,部分可表現(xiàn)為水腫、血漿蛋白低下等腎病綜合征表現(xiàn)及高血壓。同時(shí)， 患者還存在其他糖尿病并發(fā)癥，如心血管病變、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變的相應(yīng)臨床癥狀與體征。病理檢查腎小球病變更重，部分腎小 球硬化，灶狀腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化；V期：腎衰竭期（末期腎病期）。這一期臨床蛋白尿是進(jìn)入腎功能衰竭的高度危險(xiǎn)因素。患者有 大量蛋白尿，血壓顯著升高，全身水腫，腎功能不全，血尿素氮、血肌酊升高，血肌酊 2.0mg/dl是 腎衰竭期（末期腎病期）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血肌酊8.0mg/dl則發(fā)生尿毒癥。尿微量白蛋白的檢測(cè)無疑是當(dāng)前國內(nèi)外公認(rèn)的糖尿病腎病的早期診

21、斷指標(biāo)。24 小時(shí)尿或夜間8 小時(shí)尿的白蛋白排泄率在 30300mg/24h時(shí)，或白天短期收集的尿白蛋白排泄率在20200Mmin即為微量白蛋白尿。 （檢測(cè)時(shí)需排除尿路感染、月經(jīng)期、高血壓、心臟病及其他腎臟病、劇烈運(yùn)動(dòng)等影響因素，測(cè)定時(shí) 要求血糖控制在良好水平。）糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿，即提示已發(fā)生糖尿病腎病。糖尿病腎病為慢性腎病變的一種重要類型，對(duì)糖尿病腎病應(yīng)計(jì)算腎小球?yàn)V過率（GFR） ，采用腎病膳食改良試驗(yàn)（MDRD）或Cockcroft-Gault （C-G）公式進(jìn)行估算。在診斷時(shí)要排除非糖尿病性腎病：以下情況應(yīng)考慮非糖尿病腎?。禾悄虿〔〕梯^短；單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿；短期內(nèi)腎

22、功能迅速惡化；不伴視網(wǎng)膜病變；突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常； 顯著腎小管功能減退；合并明顯的異常管型。鑒別困難時(shí)可以通過腎穿刺病理檢查進(jìn)行鑒別。2. 篩查： 糖尿病患者在確診糖尿病后每年都應(yīng)做腎病變的篩檢。最基本的檢查是尿常規(guī)，檢測(cè)有無尿蛋白。這種方式有助于發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿（以及其他一些非糖尿病性腎?。?，但是會(huì)遺漏微量白蛋白尿。檢測(cè)尿液微量白蛋白最簡單的方法是測(cè)定尿中白蛋白與肌酐的比值，只需單次尿標(biāo)本即可檢測(cè)。如結(jié)果異常，則應(yīng)在3 個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)以明確診斷。應(yīng)每年檢測(cè)血清肌酐濃度，并計(jì)算腎小球?yàn)V過率（GFR） 。確診糖尿病腎病前必須除外其他腎疾病，必要時(shí)需做腎穿刺病理檢查。（二）糖尿病

23、腎病的預(yù)防糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一。由糖尿病腎病造成的腎功能衰竭比非糖尿病患者高 17 倍，是糖尿病患者主要死亡原因之一。因此，糖尿病腎病的防治非常重要。糖尿病腎病一級(jí)預(yù)防是阻止早期糖尿病腎病的發(fā)生，二級(jí)預(yù)防是阻止糖尿病腎病向臨床糖尿病腎病發(fā)展，三級(jí)預(yù)防是阻止已確定的糖尿病腎病向終末期腎衰竭發(fā)展。糖尿病患者采取下列治療措施可 預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生及進(jìn)展。（1）控制高血糖從患糖尿病起即應(yīng)積極治療高血糖，而且一定要嚴(yán)格達(dá)標(biāo)：空腹血糖V6.1 mmol/L （110mg/dl）,餐后血糖v 8.0mmol/L （144mg/dl）,糖化血紅蛋白v 6.5%,不能達(dá)標(biāo)將無 法有效地預(yù)

24、防糖尿病腎病的發(fā)生及進(jìn)展?？刂聘哐堑木唧w措施參見有關(guān)內(nèi)容。（2）應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI ）或血管緊張素n受體阻滯劑（ARB） 糖尿病患者從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，無論有無高血壓均應(yīng)服用ACEI 或 ARB ，因此類藥不僅能降低高血壓，且還能減少尿白蛋白及延緩腎損害進(jìn)展。 具體用藥時(shí)需注意：盡是選用長效、雙通道 （腎及腎外）排泄物；服藥需從小劑量開始，無不良反應(yīng)時(shí)逐漸增加劑量，為有效減少尿白蛋白及延緩腎損害進(jìn)展常需較大劑量（比降血壓劑量大）服藥時(shí)間要久（常需數(shù)年）；要密切觀察不良反應(yīng)，如咳嗽、高血鉀及血清肌酊迅速升高（高于服藥前3050%,常出現(xiàn)于腎缺血時(shí)）等，必要時(shí)停藥，但是高血鉀

25、被糾正，腎缺血被解除且肌酊回 復(fù)原有水平后，仍可重新用藥；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠及血清肌酊265 pmol/ L （3mg/dl）的患者不宜用此類藥物。（ 3）控制高血壓凡是合并高血壓的糖尿病患者都要積極控制高血壓，而且已要嚴(yán)格達(dá)標(biāo)；無腎損害及尿蛋白v 1.0g/日的患者，血壓應(yīng)控制達(dá)v 130/80mmHg,尿蛋白> 1.0g/日的患者，血壓應(yīng)控 制達(dá)V 125/ 75mmHg0控制高血壓的具體措施參見有關(guān)內(nèi)容。（ 4）控制高血脂凡是并發(fā)高脂血癥的糖尿病患者都應(yīng)進(jìn)行調(diào)脂治療，以將血脂控制達(dá)標(biāo)：TCV4.5mmol/L, LDL-C v 2.6mmol/L , HDL-C > 1.1

26、mmol/L , TG v 1.5mmol/L。對(duì)保護(hù)靶器官而言，降 低 TC 及 LDL-C 尤為重要。治療高脂血癥的具體措施參見有關(guān)內(nèi)容。（三）糖尿病腎病的治療目前對(duì)糖尿病患者的治療尚無特效療法，糖尿病腎病一旦形成，治療是很困難的，有結(jié)果表明，強(qiáng)化治療可降低微量蛋白尿發(fā)生率并減緩腎病的進(jìn)展，有效控制高血壓則可減緩腎小球?yàn)V過率（ GFR）下降的速度，糖尿病腎病治療的重點(diǎn)是防止進(jìn)入2 期腎病后腎臟功能的進(jìn)行性下降，一旦進(jìn)入終末期腎功能衰竭階段，所能選擇的治療方法就已經(jīng)很有限了。1. 改變生活方式：如合理控制體重、糖尿病飲食、戒煙及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。2. 低蛋白飲食：臨床糖尿病腎病期時(shí)應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食

27、治療,腎功能正常的患者飲食蛋白入量為0.8g/ （kg d）;在GFR下降后，飲食蛋白入量為 0.60.8g/ （kg d）,蛋白質(zhì)來源應(yīng)以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋 白為主。如蛋白攝入量& 0.6g/ （kg d）,應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充復(fù)方 o-酮酸制劑。3. 控制血糖：腎功能不全的患者可以優(yōu)先選擇從腎排泄較少的降糖藥，嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng)采用胰島素治療，宜選用短效胰島素，以減少低血糖的發(fā)生。高血糖是糖尿病腎病及糖尿病性腎小管病變發(fā)生和發(fā)展的基本因素，糖尿病早期，嚴(yán)格控制血糖使血糖基本正?？裳泳徍头乐固悄虿∧I病的發(fā)生發(fā)展，即空腹血糖3.96.1mmol/L,餐后2小時(shí)血糖V7.8mmol/L。當(dāng)發(fā)展到臨床腎病

28、時(shí)，口服降血糖藥物應(yīng)改為胰島素治療，如已出現(xiàn)大量蛋白尿時(shí)，控制血糖對(duì)其病情發(fā)展幫助較少，晚期腎病由于腎臟肌酐清除率的顯著下降，患者胰島素的腎臟排泄已出現(xiàn)障礙，胰島素在體內(nèi)發(fā)生蓄積可造成低血糖，因此胰島素用量宜小甚至可停用。一般空腹血糖控制在7.0mmol/L左右，餐后2小時(shí)血糖v 10.0mmol/L即可，而不必控制得過分嚴(yán)格。4. 控制血壓：大于 18 歲的非妊娠患者血壓應(yīng)控制在130/ 80mmHg 以下。降壓藥首選ACEI 或ARB ，血壓控制不佳者可加用其他降壓藥物。高血壓可以促進(jìn)腎功能衰竭的發(fā)展，是加速腎功能衰竭進(jìn)程的最重要因素。有效地控制血壓，使患者血壓v 130/80mmHg,可

29、減慢GFR的下降速度，減少尿蛋白的排出量， 對(duì)糖尿病腎病將產(chǎn)生有益的影響。 在微量蛋白尿階段，血壓的良好控制可完全阻止部分患者的腎病進(jìn)展，而在臨床蛋白尿階段，控制高血壓則只能減慢其惡化的進(jìn)程。治療糖尿病腎病高血壓，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI ） ，如卡托普利（開搏通）12.5mg,每日3次，依那普利5mg,每日1次等。ACEI不但可以降低血壓， 還可降低腎小球內(nèi)動(dòng)脈壓，使GFR 改善， UAER 降低，并且還能增加骨骼肌對(duì)胰島素的敏感性。研究證明， ACEI 在不使大循環(huán)血壓降低的情況下，仍然可以防止糖尿病腎小管損傷。ACEI 的不良反應(yīng)小， 主要不良反應(yīng)為干咳，其他不良反應(yīng)還包括

30、高鉀血癥和GFR 急劇下降，故腎功能不全時(shí)要慎用，可改用血管緊張素n受體拮抗劑，如繳沙坦、氯沙坦。其他如鈣拮抗劑硝苯地平（心痛定）10mg,每日3次、3受體阻滯劑酒石酸美托洛爾（倍他樂克）12.5mg,每日3次、利尿藥也可酌情使用， 或與 ACEI 聯(lián)合應(yīng)用。治療中應(yīng)注意電解質(zhì)紊亂和對(duì)血糖的影響，如鈣拮抗劑有抑制胰島素的作用，利尿藥可增強(qiáng)胰島素抵抗，伊受體阻滯劑可抑制胰島素分泌、誘發(fā)高血鉀、導(dǎo)致血脂升高以及發(fā)生不易察覺的頑固性低血糖等。此外，在治療高血壓的同時(shí)，還應(yīng)限制鈉的攝入，每日鈉的攝入量在45克為宜，同時(shí)還應(yīng)治療高脂血癥，禁止吸煙，限制飲酒，減肥和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。5. 糾正血脂紊亂：有高血脂的

31、糖尿病腎病患者除以上措施外，還應(yīng)進(jìn)行降脂治療。見有關(guān)血脂異 常章節(jié)。6. 控制蛋白尿：自腎病變?cè)缙陔A段（微量白蛋白尿期），不論有無高血壓，首選腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（ACEI或ARB類藥物）減少尿白蛋白。因該類藥物可導(dǎo)致短期腎小球?yàn)V過率（GFR）下降，在開始使用這些藥物的前 12周內(nèi)應(yīng)檢測(cè)血清肌酊和血鉀濃度。不推薦在血肌酊 >3mg/dl的腎 病患者應(yīng)用RAS 抑制劑。7. 透析治療和移植：對(duì)糖尿病腎病腎衰竭者需透析或移植治療，并且糖尿病腎病開始透析要早。一般腎小球?yàn)V過率（GFR）降至1520ml/min或血清肌酊水平超過 5mg/dl時(shí)應(yīng)積極準(zhǔn)備透析治療, 透析方式包括腹膜透析和血

32、液透析。有條件的糖尿病患者可行腎移植或胰-腎聯(lián)合移植。（四）腎功能不全患者降糖藥物的使用腎功能不全發(fā)生后，對(duì)應(yīng)用糖尿病治療藥物有特殊要求，包括以下幾方面。（ 1 ）胰島素腎功能不全患者需調(diào)整胰島素用量，此時(shí)體內(nèi)胰島素可能存在兩種截然不同的情況：腎功能不全時(shí)腎小管遭破壞，體內(nèi)胰島素降解減少，胰島素需減量；另外，腎功能不全患者又可能產(chǎn)生胰島素抵抗，此時(shí)需加大胰島素劑量才能有效地控制血糖。不同患者情況不同，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血糖變化來調(diào)節(jié)劑量。（ 2）口服降糖藥腎功能不全發(fā)生后，某些口服降糖藥體內(nèi)代謝發(fā)生變化，必須調(diào)節(jié)劑量或停藥。 雙胍類。這類藥主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全時(shí)體內(nèi)藥物蓄積易導(dǎo)致嚴(yán)重乳酸性酸

33、中毒，故應(yīng)禁用。 磺脲類藥。這類藥主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全時(shí)體內(nèi)藥物蓄積易誘發(fā)低血糖，故應(yīng)禁用。不過格列喹酮例外，其代謝產(chǎn)物95%從膽道經(jīng)腸隨糞便排泄，僅5%從腎臟排泄，是糖尿病腎病首選藥物，故輕到中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用，僅終末期腎功能衰竭患者需適當(dāng)減量。 格列奈類藥。這類藥在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用。特別是瑞格列奈，主要在肝臟代謝（ 92%） ，經(jīng)膽汁排泄，可用于輕、中度腎功能不全的糖尿病患者。 噻唑烷二酮類藥。這類藥在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用。0-糖甘酶抑制劑。這類藥口服后僅約2%吸收入血，其余均從腸道排出，幾乎不經(jīng)過腎臟排泄，故腎功能不全時(shí)仍可服用。二 . 糖尿病視網(wǎng)膜病變和

34、失明糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要危險(xiǎn)因素包括糖尿病病程、血糖控制不良、高血壓及血脂紊亂，其他危險(xiǎn)因素還包括妊娠和糖尿病腎病等。2 型糖尿病患者也是發(fā)生其他眼部疾病的高危人群，糖尿病的眼部病變是糖尿病的微血管并發(fā)癥之一，包括白內(nèi)障、青光眼、 視網(wǎng)膜血管阻塞及缺血性視神經(jīng)病變等。糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)樘悄虿∥⒀懿∽兊囊恢匾憩F(xiàn)，是導(dǎo)致視力下降和致盲的主要原因，也是糖尿病患者最常見且嚴(yán)重的一種眼部并發(fā)癥。糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率極高，據(jù)統(tǒng)計(jì)， 患糖尿病20年后，幾乎所有的1 型糖尿病以及60%以上的2 型糖尿病患者都會(huì)發(fā)生視網(wǎng)膜病變，并累及雙眼，糖尿病患者的致盲率為普通人群的25 倍。預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)

35、生的關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早控制、早治療。出現(xiàn)有臨床意義黃斑水腫或病變進(jìn)入增生階段，及時(shí)進(jìn)行激光治療，能使95%的患者免于視力嚴(yán)重喪失，不過治療的最佳時(shí)機(jī)是在患者出現(xiàn)自覺癥狀，也就是自己感到視力減退之前。因此，要預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生，必須做到： 許多糖尿病患者在視力正常時(shí)即已發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變，有些甚至是因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)了糖尿病視網(wǎng)膜病變才被診斷為患有糖尿病，因此長時(shí)期并定期檢查至關(guān)重要。1 型糖尿病患者患病5 年后，應(yīng)定期檢查眼底并拍攝彩色眼底照片作為記錄。2 型糖尿病患者，一經(jīng)診斷即應(yīng)做眼底檢查，然后根據(jù)眼底病變的有無及其嚴(yán)重程度，制訂以后的長期隨訪計(jì)劃。 從發(fā)現(xiàn)糖尿病起就應(yīng)有效地控制血糖。 患者要

36、學(xué)習(xí)、了解糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生及其防治方法，主動(dòng)與醫(yī)生密切合作。（一）分級(jí)1 .糖尿病視網(wǎng)膜病變依據(jù)散瞳下檢眼鏡可觀察到的指標(biāo)來分級(jí)（表30）。2 .糖尿病黃斑水腫：依據(jù)病變程度分為2類：無明顯或有明顯的糖尿病黃斑水腫。如果存在糖尿病黃斑水腫，可再分為輕、中和重度3級(jí)。對(duì)視網(wǎng)膜增厚須行三維檢查，在散瞳下裂隙燈活體顯微鏡檢查或眼底立體照像 （表31）。表30:糖尿病性視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2002年）（引自2010年版中國2型糖尿病防治指南）病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無異常非WtB ( NPDR)輕 度僅后微動(dòng)脈瘤中 度微動(dòng)脈瘤，存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)出現(xiàn)卜列任何

37、一個(gè)改交，但無PDR表現(xiàn)重 度1.上-象限中后多于 20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血2.在兩個(gè)以上象限有靜脈串珠樣改變3.在一個(gè)以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期（PDR）出現(xiàn)以下一種或多種改變新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血表31： 糖尿病黃斑水腫分級(jí)（2002年） （引自2010年版中國2型糖尿病防治指南）病變嚴(yán)重程度眼底檢查所見無明顯糖尿病黃斑水腫后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯糖尿病黃斑水腫后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕 度后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中 度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心重 度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心（二）糖尿病眼底病

38、變的篩查、隨診和治療患者一經(jīng)確診為糖尿病， 醫(yī)師就應(yīng)告知患者糖尿病可能會(huì)造成視網(wǎng)膜損害以及首次接受眼科檢查 和隨診的時(shí)間（表32）。臨床隨訪期間，主要觀察指標(biāo)包括全身指標(biāo)和眼部指標(biāo)，全身指標(biāo)有糖尿病 病程、血糖（含 HbAIc）、血脂、血壓、肥胖、腎病及用藥史等；眼部指標(biāo)有視力、眼壓、房角、眼 底（微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、硬性滲出、棉絨斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻 璃體積血、視網(wǎng)膜前出血、纖維增生等）等。表32:糖尿病患者接受眼科檢查的首診和隨診時(shí)間建議（引自2010年版中國2型糖尿病防治指南）糖尿病類型首次檢查時(shí)間隨診時(shí)間1型發(fā)病3年后每年1次2型確診時(shí)每年1次妊娠糖尿病妊

39、娠前或妊娠初3個(gè)月NPDR中度：每3-12個(gè)月NPDR重度：每1-3個(gè)月注：NPDR ：非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，non-proliferative diabetic retinopathy1 .正常眼底和極輕度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變：眼底正常的糖尿病患者，每年有5%10%的人會(huì)出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，因此，對(duì)于檢眼鏡檢查正?；騼H有極輕度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（僅有幾 個(gè)微血管瘤）的糖尿病患者，應(yīng)每年復(fù)查1 次。2 輕度和中度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變：這部分患者除了微血管瘤，還會(huì)出現(xiàn)硬性滲出和出血斑，但程度比重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變輕。對(duì)于此類患者，如果沒有出現(xiàn)有臨床意義的黃斑水腫的癥狀和體征

40、（如視物變形、明顯的視力下降），應(yīng)在612個(gè)月內(nèi)復(fù)查。此期可進(jìn)行彩色眼底照相作為將來對(duì)比時(shí)的資料。一旦出現(xiàn)黃斑水腫（特別是有臨床意義者），需行彩色眼底照相、熒光造影和光學(xué)相干斷層掃描檢查。根據(jù)早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究（ETDRS）的結(jié)果，有臨床意義的黃斑水腫定義為具有下列各項(xiàng)的任何一項(xiàng)： （1）黃斑中心凹500內(nèi)視網(wǎng)膜增厚；（2）黃斑中心 凹500wm內(nèi)出現(xiàn)硬性滲出，并且與鄰近的視網(wǎng)膜增厚相關(guān)；（3） 一處或多處A1個(gè)視乳頭直徑的視網(wǎng)膜增厚，且距離黃斑中心凹<1 個(gè)視乳頭直徑。3 重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變：此型發(fā)展為增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)性很高，約半數(shù)患者會(huì)在1年內(nèi)發(fā)展為增

41、殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變。因此，應(yīng)當(dāng)每24個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，檢查時(shí)強(qiáng)調(diào)熒光造影，以確定無灌注區(qū)和檢眼鏡下無法看到的新生血管。對(duì)于重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的2 型糖尿病患者，早期接受全視網(wǎng)膜光凝的效果要好于1 型糖尿病患者。糖尿病性視網(wǎng)膜病變研究中，提出了高危增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的概念，其特征包括：（ 1）距視乳頭1 個(gè)視乳頭直徑范圍內(nèi)有新生血管，面積>1/ 3 個(gè)視乳頭。（ 2）玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血，并伴有范圍不廣泛的視乳頭或視網(wǎng)膜其他部位新生血管，面積 >/2個(gè)視乳頭。當(dāng)重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的視網(wǎng)膜病變接近高危增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變時(shí)，應(yīng)立即行全視網(wǎng)膜光凝。光凝完成

42、后應(yīng)每隔24個(gè)月隨診1次。但是，如果患者存在有臨床意義的黃斑水腫，應(yīng)先采用局部或格柵樣光凝治療黃斑水腫，然后再進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝，以避免全視網(wǎng)膜光凝加 重黃斑水腫，導(dǎo)致視力進(jìn)一步下降；對(duì)于伴有牽拉的有臨床意義的黃斑水腫，可實(shí)施玻璃體切割手術(shù)。4 增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變：糖尿病視網(wǎng)膜病變患者一旦進(jìn)入此期，如屈光間質(zhì)條件允許（白內(nèi)障、玻璃體積血沒有明顯影響眼底觀察）應(yīng)立即行全視網(wǎng)膜光凝。如前所述，如存在黃斑水腫應(yīng)該先采用局部或者格柵樣光凝治療黃斑水腫，然后再進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝，或者全視網(wǎng)膜光凝與局部光凝治療同時(shí)進(jìn)行，以避免全視網(wǎng)膜光凝加重黃斑水腫。增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者如果玻璃體積血不吸收、視網(wǎng)膜

43、前出現(xiàn)纖維增殖甚至導(dǎo)致牽拉性視網(wǎng)膜脫離，應(yīng)行玻璃體切割手術(shù)。此外，對(duì)于新生血管活躍（如出現(xiàn)虹膜紅變）的患者，應(yīng)聯(lián)合使用 抗血管內(nèi)皮生長因子的單克隆抗體。糖尿病視網(wǎng)膜病變引起的黃斑水腫，分為彌漫型和局部型2 類。一般而言，局部型黃斑水腫主要是由于微動(dòng)脈瘤和擴(kuò)張的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的局部滲漏造成，可以采用微動(dòng)脈瘤的直接光凝；一旦出現(xiàn)彌漫型黃斑水腫，需要考慮黃斑區(qū)的格柵樣光凝，并在24個(gè)月內(nèi)進(jìn)行復(fù)查。三、糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病的微血管并發(fā)癥之一。糖尿病患者長期的高血糖可導(dǎo)致神經(jīng)組織微血管基底膜增厚，從而導(dǎo)致神經(jīng)組織的血流減少、缺血甚至壞死。神經(jīng)組織的損害能累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也可以影響周圍神

44、經(jīng)系統(tǒng)，使患者發(fā)生周圍神經(jīng)、腦神經(jīng)、感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和自主神經(jīng)的病變。糖尿病自主神經(jīng)病變還可以累及心血管系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)和泌尿生殖系統(tǒng)，對(duì)體溫調(diào)節(jié)也有影響。糖尿病神經(jīng)病變?cè)谔悄虿』颊咧械陌l(fā)病率高達(dá)90%，到疾病后期，難以緩解的疼痛、肢端麻木和感覺遲鈍、易于發(fā)生外傷、傷口經(jīng)久不愈甚至感染、壞疽等，給患者帶來極大的痛苦。由于目前治療糖尿病神經(jīng)病變還沒有特效藥物，因此預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變尤為重要。（一）分型1糖尿病周圍神經(jīng)病變：根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)分為4 型，最常見的分型如下：（ 1） 遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變：是糖尿病周圍神經(jīng)病變中最常見的一種臨床類型。發(fā)病通常為隱匿性，但偶爾在應(yīng)激刺激后或糖尿病治

45、療開始后可呈急性發(fā)病。主要癥狀有疼痛和感覺異常。疼痛可以是鈍痛、燒灼痛、刺痛、刀割樣痛、撕裂痛或痙攣性疼痛，大都在晚間有加劇趨勢(shì)，妨礙患者入睡。 感覺異?？杀憩F(xiàn)為寒冷、發(fā)麻感、 發(fā)木感、 腫脹感、 緊縮感以及燒灼感。癥狀從肢體遠(yuǎn)端開始，逐步向近端發(fā)展，呈手套襪子型范圍分布，一般從下肢癥狀開始。（ 2）局灶性單神經(jīng)病變：或稱為單神經(jīng)病變，可累及單顱神經(jīng)或脊神經(jīng)；（ 3）非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變（或非對(duì)稱性多神經(jīng)病變）；（4）多發(fā)神經(jīng)根病變：最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變，主要為L24等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一系列癥狀。2. 糖尿病自主神經(jīng)病變：

46、是糖尿病常見并發(fā)癥，可累及心血管、消化、 呼吸、 泌尿生殖等系統(tǒng)。（ 1）糖尿病自主神經(jīng)病變累及心血管系統(tǒng)時(shí)的臨床表現(xiàn)有： 直立性低血壓。從平臥位改為站立后1 分鐘與 5 分鐘各測(cè)量一次血壓，若站立位收縮期血壓較平臥位降低30mmHg,則屬于直立性低血壓。 靜息時(shí)心動(dòng)過速。靜息時(shí) 90100次/分鐘的心率，不受呼吸、體位改變與輕度運(yùn)動(dòng)鍛煉的影響，是具有自主神經(jīng)病變的糖尿病患者的一個(gè)常見征象。 無痛性心肌梗死。在年齡 3575歲的糖尿病患者中，具有和不具有自主神經(jīng)病變的病例中，無痛性心肌梗死的患病率分別為38%與 5%。 猝死。在患有嚴(yán)重自主神經(jīng)病變的年輕糖尿病患者中，有心臟停搏、呼吸停止的事件

47、發(fā)生。 Q T 間期延長。心電圖上表現(xiàn)的一種心律失常。 2）糖尿病自主神經(jīng)病變累及消化系統(tǒng)時(shí)的臨床表現(xiàn)有： 食管運(yùn)動(dòng)失調(diào)?？沙霈F(xiàn)吞咽困難、鎖骨后不適感、胃灼熱感，但這些癥狀較少見。 胃動(dòng)力癱瘓?？沙霈F(xiàn)進(jìn)食后惡心、上腹部脹痛、脹氣、稍進(jìn)食即有飽感，嘔吐是出現(xiàn)比較晚的一個(gè)癥狀。 幽門痙攣。表現(xiàn)為間歇性惡心與嘔吐。 糖尿病性腹瀉。間歇出現(xiàn)，每日可多達(dá) 2030次，為大量的水瀉，腹瀉前常有腹部不適與里急后重感，但無腹痛。間歇期內(nèi)往往能恢復(fù)正常的大便習(xí)慣，有的患者可能反而出現(xiàn)便秘。 便秘。是常見的胃腸道癥狀，主要是由于大腸的動(dòng)力降低?？杀憩F(xiàn)為間歇性便秘，或便秘與腹瀉交替出現(xiàn)。 膽囊收縮減弱。往往在B 超

48、檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，一般無臨床癥狀。 3）糖尿病自主神經(jīng)病變累及泌尿生殖系統(tǒng)時(shí)的臨床表現(xiàn)有： 糖尿病性膀胱病變。最早出現(xiàn)的癥狀為膀胱感覺喪失，殘余尿量增加，尿失禁，繼發(fā)感染，膀胱輸尿管反流等。 勃起功能障礙。糖尿病病史超過15 年的男性患者中，75%有程度不等的勃起功能障礙癥狀。（4）糖尿病自主神經(jīng)病變對(duì)體溫調(diào)節(jié)的影響：糖尿病自主神經(jīng)病變對(duì)體溫調(diào)節(jié)的影響可表現(xiàn)為出汗的異常。50%的1型糖尿病患者有出汗障礙,而在患有周圍神經(jīng)病變的糖尿病患者中，83%94%有出汗障礙。出汗障礙會(huì)使皮膚變得干燥，容易裂開，易發(fā)生潰瘍。由于四肢無汗，上半身及面部可以出現(xiàn)多汗現(xiàn)象以達(dá)到散熱的目的。（二）診斷1 .糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱

49、性多發(fā)性神經(jīng)病變：明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符；以下 4項(xiàng)檢查中如果任1項(xiàng)異常則診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變：（1）踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常）；（2）針刺痛覺異常；（3）振動(dòng)覺異常；（4）壓力覺異常。需排除其他病因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、圖6為糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病腦梗死、格林-巴利綜合征，排除嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎 ）等，尚需鑒別藥物尤 其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。如根據(jù)以上檢查仍 不能確診，需要進(jìn)行鑒

50、別診斷的患者，可做神經(jīng)肌電圖檢查。變的臨床實(shí)用篩查和診斷流程。 利晶病患者 J4-1* 三1-或骨科第相關(guān)科賓幅防覺確建P3PH就延陸香1一事殖了以上是否R有島床強(qiáng)強(qiáng)14.OSPN J正第 描睡片費(fèi) 一I率itDSPN x*度箔任力量如常業(yè)推樂 DSt>HA DSF>M貢美應(yīng)至部 芭圖6糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（ DSPN）的臨床實(shí)用篩查和診斷流程（引自2010年版中國2型糖尿病防治指南）2 .糖尿病自主神經(jīng)病變：（1）糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變：目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢查項(xiàng)目包括心率變異性、Valsalva試驗(yàn)（最長R-R間期與最短之比）、握拳試驗(yàn)（持續(xù)握拳 3min后測(cè)血壓

51、）、體位性血壓變化測(cè)定、24h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、頻譜分析等。（ 2）其他糖尿病自主神經(jīng)病變：目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)相應(yīng)臨床癥狀和特點(diǎn)及功能檢查進(jìn)行臨床診斷，多為排他性診斷。（三）管理和治療1預(yù)防：（ 1）一般治療：良好控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。（ 2）定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)：全部患者應(yīng)在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次糖尿病周圍神經(jīng)病變；對(duì)于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、 腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)每隔36個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。（ 3）加強(qiáng)足部護(hù)理：罹患周圍神經(jīng)病變的患者都應(yīng)接受足部護(hù)理的教育，以降低發(fā)生足部潰瘍的幾率。2治療：（ 1 ）對(duì)因治療： 血糖控制：積極嚴(yán)格地控制高血糖并

52、保持血糖穩(wěn)定是預(yù)防和治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的最重要措施。 神經(jīng)修復(fù)：糖尿病周圍神經(jīng)病變的神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，其修復(fù)往往是一個(gè)漫長的過程。主要通過增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。常用藥如甲鈷胺等。 抗氧化應(yīng)激：通過抑制脂質(zhì)過氧化，增加神經(jīng)營養(yǎng)血管的血流量，增加神經(jīng)Na+-K+-ATP酶活性，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。常用藥如出硫辛酸等。 改善微循環(huán)：提高神經(jīng)細(xì)胞的血供及氧供。常用藥如前列腺素類似物（前列腺素E1 和貝前列素鈉） 、西洛他唑、己酮可可堿、山莨菪堿、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等。 改善代謝紊亂：通過可逆性抑制醛糖還原酶而發(fā)揮作用。如醛糖

53、還原酶抑制劑依帕司他等。 其他： 如神經(jīng)營養(yǎng)，包括神經(jīng)營養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯和亞麻酸等。（ 2）對(duì)癥治療：包括控制疼痛、使用全胃腸促動(dòng)力藥、止瀉藥、通便藥等。控制疼痛通常采用以下順序治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的疼痛癥狀：甲鉆胺和e硫辛酸、傳統(tǒng)抗驚厥藥（丙戊酸鈉和卡馬西平等）、 新一代抗驚厥藥（ 普瑞巴林和加巴噴丁等） 、 度洛西汀、三環(huán)類抗憂郁藥物（阿米替林、丙米嗪和新選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑西肽普蘭等） 。四、糖尿病下肢血管病變下肢血管病變主要是指下肢動(dòng)脈病變，雖然不是糖尿病的特異性并發(fā)癥，但糖尿病患者發(fā)生下肢動(dòng)脈病變的風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者明顯增加，使下肢血管病變的發(fā)病年齡更早、病情更

54、嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差。下肢動(dòng)脈病變是外周動(dòng)脈疾病的一個(gè)組成成分，表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈的狹窄或閉塞。下肢動(dòng)脈病變與冠狀動(dòng)脈疾病和心腦血管疾病等動(dòng)脈血栓性疾病在病理機(jī)制上有共性，如內(nèi)皮功能的損害、氧化應(yīng)激等。因此在臨床上這幾種病變常同時(shí)存在，故下肢動(dòng)脈病變對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病和心腦血管疾病有提示價(jià)值。下肢動(dòng)脈病變對(duì)機(jī)體的危害除了導(dǎo)致下肢缺血性潰瘍和截肢外，更重要的是這些患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)明顯增加和更高的死亡率。下肢動(dòng)脈病變患者的主要死亡原因是心血管事件，在確診 1 年后心血管事件發(fā)生率達(dá)21.14%，與已發(fā)生心腦血管病變者再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。另外，ABI越低，預(yù)后越差，下肢多支血管受累者較單支血管受累者預(yù)

55、后更差。下肢動(dòng)脈病變患者中只有 10%20%有間歇性跛行的表現(xiàn)，大多數(shù)無癥狀，在 50歲以上的人群 中對(duì)下肢動(dòng)脈病變的知曉率只有16.6%33.9%,遠(yuǎn)低于冠心病和卒中。由于對(duì)下肢動(dòng)脈病變的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致治療不充分，治療力度顯著低于冠狀動(dòng)脈疾病患者。這直接影響其預(yù)防性治療，應(yīng)加強(qiáng)外 圍動(dòng)脈疾病的篩查和早期治療。（一）篩查圖7。50歲以上，運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)下肢不適癥狀或運(yùn)動(dòng)功能下降，下肢血管檢查異常和需要進(jìn)行心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估的糖尿病患者，均應(yīng)該進(jìn)行下肢血管評(píng)估以明確有無下肢動(dòng)脈病變。具體篩查路徑見注：TBI (toe brachial index):趾肱指數(shù)； PAD (peripheral arterial disease )：周圍動(dòng)脈疾病。圖7.周圍動(dòng)脈疾病篩查路徑（引自2010年版中國2型糖尿病防治指南）（二）臨床癥狀1 .間歇性跛行，即行走一段路程后，感覺雙腿或一條腿抽筋、腫痛，休息片刻即好轉(zhuǎn)，但再次行 走時(shí)又出現(xiàn)上述癥狀。2 .雙腿或雙手發(fā)冷，甚至夏天也要蓋棉被。3 .觸摸足背動(dòng)脈時(shí)，感到搏動(dòng)減弱甚至消失。4 .雙腿，尤其是腳，在休息時(shí)也會(huì)疼痛。5 .皮膚蒼白，嚴(yán)重時(shí)肢體變?yōu)樽虾谏?/p>