特發(fā)性血小板減少性紫癜講義

1、特發(fā)性血小板減少性紫癜( idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP )血小板減少性紫癜：我們先對紫癜性疾病有個大概了解：紫癜性疾病是一種較常見的出血性疾病，包括血管性紫癜和血小板性紫癜，血管性是由血管壁結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致，血小板性紫癜則是由血小板疾病所致，是因外周血中血小板減少而導(dǎo)致皮膚、黏膜及內(nèi)臟出血的疾病。而血小板減少的原因有： 1、 血小板生成減少，比如再障、白血病等，2、 血小板破壞、消耗過多 如脾亢、免疫性血小板減少等；3、 血小板分布異常等特發(fā)性血小板減少性紫癜：ITP 是一類臨床上較為常見的出血性疾病，大多數(shù)患者血液中可以檢出抗血小板抗體，因

2、此又稱為免疫性或自身免疫性血小板減少性紫癜(長期以來，認為引起血小板減少的原因不明，因而稱之為原發(fā)性或特發(fā)性血小板減少性紫癜，后來發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)存在有識別自身血小板抗原的自身抗體，才發(fā)現(xiàn)ITP 是一種與免疫反應(yīng)相關(guān)的出血性疾病，所以實際上應(yīng)該叫免疫性血小板減少性紫癜更為適合)， 是因免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞，導(dǎo)致外周血中血小板減少而引起的出血性疾病。是臨床所見血小板減少最常見的原因之一?？梢园l(fā)生在任何年齡階段，一般兒童發(fā)病多為急性型，成人ITP 多為慢性型。其 特點是：皮膚黏膜出血為主，血小板減少及壽命縮短，巨核細胞成熟障礙，抗血小板自身抗體出現(xiàn)。一、病因與發(fā)病機制：1、 感染：細菌或病毒與急性

3、型ITP 的發(fā)病關(guān)系非常密切，但非直接關(guān)系，免疫因素可能是參與ITP 發(fā)病的重要原因，急性ITP 患者常有上感病史以及慢性 ITP 常因感染而導(dǎo)致病情加重提示ITP 發(fā)病與感染密切相關(guān)。2、 免疫因素：多數(shù)患者血漿中可檢測到血小板膜糖蛋白特異性自身抗體，將 ITP 患者血漿輸給健康受試者可造成后者一過性血小板減少，所以我們考慮自身抗體形成后致敏的血小板被單核巨噬細胞系統(tǒng)過度吞噬破壞可能是 ITP 發(fā)病的主要機制。3、 肝、脾的作用：脾臟是產(chǎn)生血小板抗體的主要場所，肝脾的單核-巨嗜細胞系統(tǒng)對血小板有吞噬和清除及血小板滯留作用。4、其他：如慢性ITP 常發(fā)生于 育齡婦女，妊娠期容易復(fù)發(fā)，表明雌激素

4、可能參與 ITP 發(fā)病。二、臨床表現(xiàn)：臨床上常根據(jù)患者的病程將ITP 劃分為急性型和慢性型，病程在6 個月以內(nèi)的稱為急性型，6 個月以上的為慢性型，有的急性可能轉(zhuǎn)為慢性型。1、 急性型：常見于兒童，占兒童ITP 的 70-90%，發(fā)病前1-3 周常有 上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，起病急驟，出現(xiàn)全身性皮膚、粘膜出血，起病時常首先出現(xiàn)肢體皮膚淤斑，病情嚴重的部分淤斑可融合成片或形成血泡，口腔粘膜也常發(fā)生出血、血泡，常見牙齦、鼻腔粘膜出血，少數(shù)不僅表現(xiàn)在皮膚黏膜出血，還有內(nèi)臟出血，如消化道、泌尿道出血或視網(wǎng)膜、顱內(nèi)出血等。輕型病例一般僅見皮膚散在瘀點和淤斑，并非顱內(nèi)出血者約3-4%，因顱內(nèi)出血死亡者占1

5、%。 病程多為自限性，80%以上可以在病后半年內(nèi)自行緩解，平均病程4-6 周，少數(shù)遷延半年或數(shù)年以上轉(zhuǎn)為慢性。病例圖片2、慢性型：多見 青年女性，為男性的3-4 倍， 起病隱匿，無明顯前驅(qū)癥狀，30-40%患者在診斷時無任何癥狀，多在常規(guī)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)；常表現(xiàn)為不同程度的皮膚與粘膜出血，出血癥狀常呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，皮膚紫癜及淤斑可發(fā)生于全身任何部位，以四肢遠端多見，尤其在搔抓皮膚或外傷后易于出現(xiàn)皮膚紫癜和淤斑，可有鼻、牙齦及口腔黏膜出血，月經(jīng)過多 較常見，有時是唯一癥狀，嚴重內(nèi)臟出血少見，癥狀與血小板計數(shù)相關(guān)，當血小板計數(shù)低于10 時可并發(fā)較嚴重的出血。自發(fā)性緩解少見，有的因反復(fù)發(fā)作可引起失

6、血性貧血， 伴發(fā)感染可加重病情。ITP 患者除了出血癥狀和體征外常缺乏其他體征，一般無脾臟腫大，慢性型患者偶有輕度脾大者，不足3%。三、實驗室檢查1、血小板檢查：血小板計數(shù)減少一程度不一，急性型多20X 109/L ;慢性型多在50X 109/L左右，且可有形態(tài)異常，如體積增大、形態(tài)特殊等；2、骨髓檢查：紅系及粒、單核系正常，巨核細胞異常，急性型巨核細胞數(shù)量 輕度增多或正常，出現(xiàn)巨核細胞發(fā)育障礙，可見幼稚巨核細胞增多 ， ， 慢性型 骨髓象中巨核細胞顯著增多 ， 顆粒巨核細胞增多但是產(chǎn)板型巨核細胞顯著減少或缺乏（ 30喉3、血小板相關(guān)抗體：血小板相關(guān)抗體（PAIg）包括IgG與IgM、（PAC

7、3） 的測定已成為診斷ITP的一項重要檢測方法，多數(shù)患者IgG水平升高四、診斷標準診斷要點：1 、出血征象廣泛皮膚、黏膜出血，可累及內(nèi)臟；2、多次檢驗 血小板計數(shù)減少，小于100； 3、 脾不大或輕度腫大4、 骨髓巨核細胞增多或正常，有成熟障礙； 5、 潑尼松治療或脾切除有效、抗血小板抗體增多、血小板壽命測定縮短，上述四點中具備任何一點；6、 可排除繼發(fā)性血小板減少癥 ：老年人ITP 應(yīng)與其他繼發(fā)性血小板減少性紫癜鑒別，如藥物、感染等原因，若伴有脾臟腫大，應(yīng)警惕可能有引起血小板減少的其他疾病。五、鑒別診斷1 、 再生障礙性貧血： 尤其以血小板減少為突出表現(xiàn)時，多部位骨髓穿刺可以發(fā)現(xiàn)骨髓增生低下

8、、有非造血細胞團等再障診斷依據(jù)。2、假性血小板減少：可見于正常人或其他患者，發(fā)生率萬分之9-21 ，患者無任何臨床出血征象，常見于EDT陸凝劑引起血小板的體外聚集導(dǎo) 致細胞計數(shù)儀錯誤識別，對于那些臨床不易解釋的血小板減少患者，應(yīng)該以枸櫞酸抗凝血在顯微鏡下或用血細胞自動計數(shù)儀核實血血小板數(shù) 量。3、 慢性肝病等伴有脾功能亢進： 患者有肝臟疾病表現(xiàn)、脾臟腫大可鑒別4、MDS有的MDS-RA難治性貧血)早期僅以血小板減少為主要表現(xiàn)，需與 ITP 鑒別，骨髓檢查發(fā)現(xiàn)多系造血細胞的病態(tài)造血是主要鑒別點5、藥物誘發(fā)的血小板減少：如肝素、奎尼丁、解熱鎮(zhèn)痛藥等有時引起急性血小板減少，也常常是由于免疫機制參與，

9、通過仔細詢問用藥史和停藥后血小板一般能夠較快回升可與ITP 鑒別。六、治療：兒童 ITP 多為急性自限性疾病，80-90在病后半年內(nèi)恢復(fù)，而成人 ITP 常屬慢性型，自發(fā)緩解少見，因此，成人ITP 的治療尤為重要，原則上，血小板計數(shù)在30-50 以上時一般不會有出血危險，可以不予治療，僅給予觀察和隨訪，如果發(fā)病時患者血小板計數(shù)嚴重減少，小于30 并伴有明顯出血，則需緊急和適當處理。1 、一般治療：出血嚴重者注意臥床休息，避免外傷，防治感染2、糖皮質(zhì)激素：為治療ITP的首選藥物，他的作用機制為a、減少自身抗體生成及減輕抗原抗體反應(yīng)b、 抑制單核-巨噬細胞系統(tǒng)對血小板的破壞c、改善毛細血管通透性d

10、、刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放。 劑量與用法：潑尼松3060mg/d (1mg/kg.d),血小板數(shù)升致正常后，逐漸減量，一般應(yīng)用3-6 周之后完全緩解率可達90，之后一周減5mg，以510mg/d的維持量維持治療36月。病情嚴重者選用地塞米松或甲潑尼龍短期靜脈滴注，好轉(zhuǎn)之后再改口服。3、脾切除：脾臟是產(chǎn)生抗血小板抗體及破壞血小板的主要場所，因此，脾切除治療被公認為是僅次于皮質(zhì)激素的主要治療方式，適應(yīng)證：a、 正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療3-6個月無效。b、潑尼松維持劑量30mg/d。c、有 糖皮質(zhì)激素使用禁忌證。d、脾亢，18歲以下一般不主張切脾，因可發(fā) 生反復(fù)感染，多數(shù)患者在手術(shù)后10天以內(nèi)血

11、小板上升，有效率約為90，完全緩解約70。4、免疫抑制劑：適應(yīng)證a糖皮質(zhì)激素或脾切除療效不佳者 b、有使用糖 皮質(zhì)激素或脾切除禁忌證 c、與糖皮質(zhì)激素合用以減少糖皮質(zhì)激素用量 及提高療效。常用藥物：長春新堿（除免疫抑制作用外還有促進血小板生成及釋放的作用）， 環(huán)磷酰胺 （可與強的松聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，長期使用可誘發(fā)腫瘤，應(yīng)避免），硫嚏喋吟、環(huán)胞素A （CsA）等5、其他：達那唑（是一種有弱雄激素作用的蛋白合成制劑，作用機制可能是免疫調(diào)節(jié)，與皮質(zhì)激素合用有協(xié)同作用）七、急診的治療：對血小板 20者、出血嚴重者、疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者、近期有手術(shù)或分娩者按急診治療。1、血小板輸注： 適用于血小板 20 ，疑有顱內(nèi)出血或活動性出血者，輸入的血小板有效作用時間為1-3 天，必要時可3 天輸注一次，但多次輸注后患者體內(nèi)可產(chǎn)生相應(yīng)的同種抗體、發(fā)生血小板輸注反應(yīng)，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，輸入的血小板也會迅速破壞，使治療無效。2、靜脈免疫球蛋白：0.4g/（kg d ） x 45d, 1個月后重復(fù)，主要起封閉