宮腔粘連診療策略

1、宮腔粘連的診療策略中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 陳腔粘連的原因？宮腔粘連的臨床表現(xiàn)？宮腔粘連的輔助檢查： B超，B超造影 HSG 宮腔鏡宮腔鏡中央型粘連 粘連帶位于子宮前后壁間，多為內(nèi)膜性粘連，少數(shù)為肌性粘連或結(jié)締組織性粘連。周?chē)驼尺B周邊粘連，宮腔向心縮小 周?chē)驼尺B多是結(jié)締組織性粘周?chē)驼尺B多是結(jié)締組織性粘連，不易分解。連，不易分解。 周?chē)驼尺B位于子宮底或子宮周?chē)驼尺B位于子宮底或子宮側(cè)壁。側(cè)壁。 位于宮角使宮角閉塞、輸卵管位于宮角使宮角閉塞、輸卵管隱窩消失，手術(shù)最為困難，危隱窩消失，手術(shù)最為困難，危險(xiǎn)。險(xiǎn)。右側(cè)宮角粘連宮腔右側(cè)壁及右側(cè)宮角粘連、消失 中央型與周?chē)屯?/p>

2、時(shí)存在 混合型粘連 嚴(yán)重的粘連可使宮腔變成“試管狀”甚至呈實(shí)性。嚴(yán)重粘連，僅能窺見(jiàn)宮頸管子宮下段宮頸管上端粘連，宮腔積血這是什么型？宮腔粘連者的宮內(nèi)膜多菲薄甚至部分缺失、“地圖狀”缺失。 哪些患者需要治療？哪些患者需要治療？ 如何治療？如何治療？處理方式處理方式宮腔擴(kuò)張器擴(kuò)宮宮腔擴(kuò)張器擴(kuò)宮“鏟狀分離器鏟狀分離器”分離分離球囊擴(kuò)宮球囊擴(kuò)宮宮腔鏡水壓擴(kuò)宮分離宮腔鏡水壓擴(kuò)宮分離宮腔鏡直視下微型剪分離宮腔鏡直視下微型剪分離宮腔鏡直視下電切開(kāi)分離宮腔鏡直視下電切開(kāi)分離經(jīng)腹切開(kāi)分離經(jīng)腹切開(kāi)分離。宮腔鏡的作用宮腔鏡的作用明確診斷明確診斷鏡檢時(shí)由于擴(kuò)張介質(zhì)的作用可鏡檢時(shí)由于擴(kuò)張介質(zhì)的作用可使較輕微的內(nèi)膜性粘連

3、分離使較輕微的內(nèi)膜性粘連分離經(jīng)操作孔插入專(zhuān)用剪刀剪開(kāi)粘經(jīng)操作孔插入專(zhuān)用剪刀剪開(kāi)粘連連手術(shù)宮腔鏡電切開(kāi)粘連手術(shù)宮腔鏡電切開(kāi)粘連宮腔鏡電切開(kāi)粘連手術(shù)后后續(xù)治療手術(shù)后后續(xù)治療預(yù)防再粘連預(yù)防再粘連促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，改善宮腔促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，改善宮腔內(nèi)環(huán)境，增加月經(jīng)量，創(chuàng)造妊內(nèi)環(huán)境，增加月經(jīng)量，創(chuàng)造妊娠條件。娠條件。預(yù)防術(shù)后再粘連的方法預(yù)防術(shù)后再粘連的方法屏障介質(zhì)屏障介質(zhì) 宮內(nèi)支架宮內(nèi)支架(IUD) 球囊擴(kuò)張法球囊擴(kuò)張法 生物膠生物膠 INTERCEED藥物治療藥物治療 雌激素雌激素羊膜植入羊膜植入宮腔鏡探查及鈍性分離術(shù)宮腔鏡探查及鈍性分離術(shù)增加子宮內(nèi)膜血流：理療？高特寧？中藥？增加子宮內(nèi)膜血流：理療？

4、高特寧？中藥？interceed手術(shù)后應(yīng)用雌激素的目的手術(shù)后應(yīng)用雌激素的目的大劑量雌激素促進(jìn)內(nèi)膜增殖修復(fù)，同時(shí)可以防止再粘連 補(bǔ)佳樂(lè)補(bǔ)佳樂(lè)雌激素分類(lèi)雌激素分類(lèi)天然雌激素類(lèi)：基本上是體內(nèi)分泌的天然雌激素制劑，包括雌二醇、雌酮、雌三醇 補(bǔ)佳樂(lè)補(bǔ)佳樂(lè) 倍美力倍美力 半合成雌激素類(lèi)：是在甾體激素的基本結(jié)構(gòu)上經(jīng)過(guò)人工方法去丟某些基團(tuán)或增加某些基團(tuán)而合成的具有雌激素活性的藥物 合成雌激素類(lèi)：也稱(chēng)為非甾體雌激素。此類(lèi)藥物的基本結(jié)構(gòu)并非甾體的框架結(jié)構(gòu)，但它們具有雌激素活性 己烯雌酚、苯甲酸雌二醇 苯甲酸雌二醇 來(lái)源于天然植物： 谷固醇，膽固醇 來(lái)源于大豆的加工 薯蕷皂苷元 來(lái)源于大豆和薯蕷大豆薯蕷補(bǔ)佳樂(lè)補(bǔ)佳樂(lè)

5、天然雌激素天然雌激素O OHOHOO O微粒化、酯化的雌二醇微粒化、酯化的雌二醇在雌二醇的17位加上了戊酸補(bǔ)佳樂(lè)的化學(xué)結(jié)構(gòu)補(bǔ)佳樂(lè)的化學(xué)結(jié)構(gòu)補(bǔ)佳樂(lè)從植物中提取，是天然的外源性雌激素，與人體自身產(chǎn)生的雌激素極其相似在雌二醇的17位加上了戊酸，微?；王セ沟么萍に氐目诜崭菀自隗w內(nèi)平穩(wěn)轉(zhuǎn)換，對(duì)肝臟的影響小，副反應(yīng)更少溶解性更好、更迅速，吸收更好用藥方案用藥方案1、補(bǔ)佳樂(lè)補(bǔ)佳樂(lè) 2 23mg tid po 連續(xù)連續(xù)3月月 后后5 510天加黃體酮天加黃體酮 20mg qd im 撤退性出血后撤退性出血后 復(fù)查宮腔鏡復(fù)查宮腔鏡 2 2、補(bǔ)佳樂(lè)、補(bǔ)佳樂(lè) 2 23mgtid 213mgtid 21天，

6、天， 后后5 57 7天加孕激素天加孕激素 3 3個(gè)人工周期個(gè)人工周期 復(fù)查宮腔鏡復(fù)查宮腔鏡補(bǔ)佳樂(lè)序貫周期法補(bǔ)佳樂(lè)序貫周期法補(bǔ)佳樂(lè): 23mg,tid 21 月經(jīng)月經(jīng) 第第1- 5天天 補(bǔ)佳樂(lè)孕激素 月經(jīng)第月經(jīng)第1-51-5天開(kāi)始服天開(kāi)始服補(bǔ)佳樂(lè) 服服補(bǔ)佳樂(lè)最后最后1 1周加服孕激素周加服孕激素,5,57 7天停藥天停藥, ,停藥后停藥后3-53-5天來(lái)月經(jīng)天來(lái)月經(jīng)孕激素1020mg57天2方案有何區(qū)別？方案有何區(qū)別？連續(xù)連續(xù)3個(gè)月，雌激素持續(xù)作用，內(nèi)膜增生較個(gè)月，雌激素持續(xù)作用，內(nèi)膜增生較快?？?。周期用藥，優(yōu)點(diǎn)較多：周期用藥，優(yōu)點(diǎn)較多： 1、有月經(jīng)，病人有信心，可以評(píng)估內(nèi)、有月經(jīng)，病人有信心

7、，可以評(píng)估內(nèi)膜增生情況、指導(dǎo)及時(shí)調(diào)整用藥劑量膜增生情況、指導(dǎo)及時(shí)調(diào)整用藥劑量 2、內(nèi)膜周期脫落，有助預(yù)防再粘連、內(nèi)膜周期脫落，有助預(yù)防再粘連 3、保護(hù)乳腺，肝功、保護(hù)乳腺，肝功無(wú)需擔(dān)心！無(wú)需擔(dān)心！戊酸雌二醇的藥代動(dòng)力學(xué)特性戊酸雌二醇的藥代動(dòng)力學(xué)特性穩(wěn)態(tài)濃度：穩(wěn)態(tài)濃度：3060 pg/ml吸收分布服藥后通常49小時(shí)達(dá)到雌二醇的最高血清濃度，約為15pg/ml。服藥后24小時(shí)內(nèi)血清雌二醇濃度下降至約8pg/ml。 生物利用度3% 平均終末半衰期24h結(jié)合蛋白雌二醇與白蛋白和性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）結(jié)合。血清中未結(jié)合的雌二醇約為11.5%，與SHBG結(jié)合的部分為3040%。代謝部位藥物的代謝遵循

8、內(nèi)源性雌二醇的生物轉(zhuǎn)化途徑 總清除率1030ml/min/kg 穩(wěn)態(tài)濃度：穩(wěn)態(tài)濃度：1530 pg/ml來(lái)源：補(bǔ)佳樂(lè)說(shuō)明書(shū)2mg/qd補(bǔ)佳樂(lè)相當(dāng)于卵泡早期水平補(bǔ)佳樂(lè)相當(dāng)于卵泡早期水平（對(duì)于雌激素水平低下的閉經(jīng)者，該劑量?jī)H僅是最低的維持劑量）（對(duì)于雌激素水平低下的閉經(jīng)者，該劑量?jī)H僅是最低的維持劑量）185-300185-30060-7060-702 216016050501 1戊酸雌二醇戊酸雌二醇15315330-5030-500.6250.625結(jié)合雌酮結(jié)合雌酮( (孕馬孕馬) )150-300150-30030-5030-501.251.253563561261262.52.5575 575

9、 280280114114 65652 2Treatment of Menopausal Woman120-200120-20040-6040-601.251.2512512534340.6250.625哌嗪硫酸雌酮哌嗪硫酸雌酮150-300150-30030-5030-501 1微粒雌二醇微粒雌二醇E1(pg/ml)E E2 2(pg/ml)(pg/ml)劑量劑量(mg)(mg)補(bǔ)佳樂(lè)最大劑量：補(bǔ)佳樂(lè)最大劑量：18mg/qd9mg/qd補(bǔ)佳樂(lè)補(bǔ)佳樂(lè),血中雌激素濃血中雌激素濃度度150pg-200pg/ml,即排卵期即排卵期的水平的水平安全范圍內(nèi)安全范圍內(nèi)此濃度的雌激素更有利損傷此濃度的雌激素更有利損傷后內(nèi)膜的增長(zhǎng)修復(fù)后內(nèi)