最好的CRRT課件

1、持續(xù)靜脈持續(xù)靜脈-靜脈靜脈血液濾過血液濾過旨在代替長(zhǎng)時(shí)間受損的腎功能而進(jìn)行的任何體外血液凈化治療，這種治療應(yīng)該24小時(shí)/日持續(xù)進(jìn)行腎小球?yàn)V過功能：腎小球?yàn)V過功能： 血液經(jīng)入球小動(dòng)脈，進(jìn)腎小球入毛細(xì)血管從，在灌血液經(jīng)入球小動(dòng)脈，進(jìn)腎小球入毛細(xì)血管從，在灌 注壓的作用下，產(chǎn)生濾過作用。產(chǎn)生原尿注壓的作用下，產(chǎn)生濾過作用。產(chǎn)生原尿腎小管重吸收和再分泌功能：腎小管重吸收和再分泌功能： 原尿中的有形成分及水分在近端腎小管重吸收原尿中的有形成分及水分在近端腎小管重吸收 腎小管向原尿分泌腎小管向原尿分泌H、NH4+腎臟內(nèi)分泌功能：腎臟內(nèi)分泌功能： 分泌腎素分泌腎素-血管緊張素、促紅素等激素血管緊張素、促紅素

2、等激素 持續(xù)靜脈持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過原理靜脈血液濾過原理模仿腎小球的工作原理模仿腎小球的工作原理模仿濾過功能：模仿濾過功能： 將患者的血液通過管道動(dòng)脈端引入血液濾過器，通將患者的血液通過管道動(dòng)脈端引入血液濾過器，通 過對(duì)流作用，將血液中的水分和中、小分子物質(zhì)濾過對(duì)流作用，將血液中的水分和中、小分子物質(zhì)濾 出，形成濾過液出，形成濾過液模仿重吸收和再分泌功能：模仿重吸收和再分泌功能： 通過置換液向血液中補(bǔ)充丟失的水分、電解質(zhì)等通過置換液向血液中補(bǔ)充丟失的水分、電解質(zhì)等內(nèi)分泌功能：內(nèi)分泌功能： 不能模仿，可外源性加用不能模仿，可外源性加用 持續(xù)靜脈持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過原理靜脈血液濾過原理 Alb

3、umin 白蛋白白蛋白 (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular

4、 weight, daltons 道爾敦“小份子小份子”“中份子中份子”“大份子大份子” 超濾作用 Ultrafiltration因壓力梯度差做成的液體移動(dòng)因壓力梯度差做成的液體移動(dòng)】正壓正壓負(fù)壓負(fù)壓1. 總壓力梯度差2. 透析器特性 (例如超濾系數(shù)) 溶質(zhì)移動(dòng) - 從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域 轉(zhuǎn)為CRRT模式透析1. 血流速 QB2. 透析液流速 QD3. 血液與透析液之間的 濃度梯度4. 透析器特性 溶質(zhì)隨水流移動(dòng), “溶劑拖移”與超濾連在一起有些膜材料帶有吸附特性: (例如AN69膜) 發(fā)生在膜表面的吸附 如果份子能通過膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層 份子粘附在膜的表面

5、或深層份子粘附在膜的表面或深層治療被稱為血液灌流，主要作用是吸附有機(jī)化學(xué)毒物 持續(xù)血液凈化模式持續(xù)血液凈化模式中文中文 英文英文 縮寫縮寫 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過continuous arteriovenous hemofiltraionCAVH 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過 continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDF連續(xù)性靜靜脈血液濾過連續(xù)性靜靜脈血液濾過continuous v

6、enovenous hemofiltration CVVH連續(xù)性靜靜脈血液透析連續(xù)性靜靜脈血液透析continuous venovenous hemodialysisCVVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過continuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF連續(xù)性高通量血液透析連續(xù)性高通量血液透析 continuous high flux dialysis CHFD連續(xù)性血漿濾過吸附連續(xù)性血漿濾過吸附continuous plasmafiltration adsorptionCPFA動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾 arterio

7、venous slow continuous ultrafiltrationAVSCUF靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾venovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF高容量血液濾過高容量血液濾過high volume hemodiafiltration HVHF日間連續(xù)性腎臟替代治療日間連續(xù)性腎臟替代治療day-time continuous renal replacement therapy DCRRTPRISMAS 動(dòng)脈靜脈置換液廢液透析液l 動(dòng)靜脈瘺穿刺動(dòng)靜脈瘺穿刺l 直接靜脈血管穿刺直接靜脈血管穿刺l 深靜脈置管：?jiǎn)吾橂p腔管、單

8、針三腔管深靜脈置管：?jiǎn)吾橂p腔管、單針三腔管血液通路的建立血液通路的建立深靜脈置管的部位：深靜脈置管的部位：l 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈l 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈l 股靜脈股靜脈血液通路的建立血液通路的建立治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整置換途徑置換途徑:l 前置換前置換l 后置換后置換置換液置換液濾過液濾過液前置換前置換后置換后置換治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整置換途徑置換途徑 前置換：效率低，不易發(fā)生凝血前置換：效率低，不易發(fā)生凝血 后置換：效率高，但易發(fā)生凝血，堵塞濾器后置換：效率高，但易發(fā)生凝血，堵塞濾器 血流量血流量l 從體內(nèi)引血的速度，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響大，從體內(nèi)引血的速度，

9、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響大，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行調(diào)節(jié)應(yīng)根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行調(diào)節(jié)l 一定程度上決定超濾率、置換率、物質(zhì)的清除一定程度上決定超濾率、置換率、物質(zhì)的清除l 50-200ml/min50-200ml/min，HVHFHVHF可高達(dá)可高達(dá)300ml/min300ml/min治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整l一般從一般從50 mL /min 開始，開始，SCUF和和CPFA逐漸增加到逐漸增加到100150 mL /minlCVVH和和CVVHDF可增加到可增加到200 mL /min以上以上治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整置換液流量置換液流量l 置換液進(jìn)入體內(nèi)的速度，每小時(shí)

10、置換液的輸入量置換液進(jìn)入體內(nèi)的速度，每小時(shí)置換液的輸入量l 決定治療的效果：決定患者體內(nèi)物質(zhì)的清除決定治療的效果：決定患者體內(nèi)物質(zhì)的清除l 根據(jù)血流量和治療的需要來決定根據(jù)血流量和治療的需要來決定 1、治療目的、治療目的 2、代謝狀態(tài)、代謝狀態(tài) 3、營(yíng)養(yǎng)支持的需求、營(yíng)養(yǎng)支持的需求 4、心血管狀態(tài)以、心血管狀態(tài)以 5、血管通路和血流量狀況、血管通路和血流量狀況 6、有效治療時(shí)間、有效治療時(shí)間治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整l 前稀釋時(shí)要低于血流量的前稀釋時(shí)要低于血流量的50% l 后稀釋時(shí)要低于血流量的后稀釋時(shí)要低于血流量的20% 30%l 1-3L/h，HVHF可達(dá)可達(dá)6L/h治療參數(shù)

11、的設(shè)置和調(diào)整治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整超濾率超濾率 液體的清除速度，液體的清除速度，CVVH的治療劑量，根的治療劑量，根 據(jù)患者實(shí)際情況來決定：據(jù)患者實(shí)際情況來決定：l 治療目的治療目的l 液體平衡液體平衡l 血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)l 器官功能器官功能l 組織灌注量組織灌注量治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整超濾率超濾率l 2001年，年，Ronco等提出等提出 腎臟替代劑量腎臟替代劑量超濾率超濾率2035mL / ( kgh) 治療全身感染的劑量治療全身感染的劑量超濾率超濾率45 mL / ( kgh) l 2004年，年， Honore等提出等提出 極低容量血液濾過：超濾率極低容量血液濾過：

12、超濾率 50mL / ( kgh) l 目前認(rèn)為，超濾率目前認(rèn)為，超濾率 50 60ml/ ( kgh) ( 60 L /d ) 的的連續(xù)性血液濾過稱為連續(xù)性血液濾過稱為HVHF治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整l 間歇性高容量血液濾過間歇性高容量血液濾過(pulse high volume hemofiltration, PHVHF)l 2004年年Ronco等提出等提出PHVHF的概念的概念l 治療方案為治療方案為: 24h連續(xù)性血液濾過治療連續(xù)性血液濾過治療 其中其中HVHF 85 ml/ ( kgh) 治療治療68h后后 持續(xù)行持續(xù)行CVVH治療治療 35ml/ ( kgh) l

13、 24h平均治療劑量約平均治療劑量約48 ml/ ( kgh)治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整治療效果治療效果l 2 2L/hL/h的后置換相當(dāng)于的后置換相當(dāng)于CcrCcr為為3333ml/minml/min 時(shí)的腎功能時(shí)的腎功能 治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)l急性腎衰竭患者急性腎衰竭患者CRRT與與IRRT 、IHD治療的病死率治療的病死率沒有差異沒有差異l急性腎衰竭患者，急性腎衰竭患者，CRRT的置換液劑量設(shè)定為的置換液劑量設(shè)定為2035 mL / ( hkg)，能滿足治療需求，能滿足治療需求l對(duì)于合并對(duì)于合并SIRS的患者，的患者，CRRT應(yīng)增加置換液

14、劑量應(yīng)增加置換液劑量l 50 mL / ( hkg)的的HVHF，改善危重患者的預(yù)后，改善危重患者的預(yù)后治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整置換液的配置置換液的配置置換液的成分置換液的成分l 置換液應(yīng)有的溶質(zhì)成分：包括鈉、鉀、氯、鈣、鎂、碳酸置換液應(yīng)有的溶質(zhì)成分：包括鈉、鉀、氯、鈣、鎂、碳酸氫鹽等氫鹽等l 原則上根據(jù)細(xì)胞外液的成分配置原則上根據(jù)細(xì)胞外液的成分配置l 根據(jù)病人具體情況加以調(diào)整根據(jù)病人具體情況加以調(diào)整l CRRT時(shí)發(fā)生代堿，但不影響時(shí)發(fā)生代堿，但不影響90 d病死率；而酸中毒預(yù)后病死率；而酸中毒預(yù)后較差較差l 嚴(yán)重的酸中毒，過快糾正則有引起腦脊液酸化和組織乳酸嚴(yán)重的酸中毒，過快

15、糾正則有引起腦脊液酸化和組織乳酸產(chǎn)生過多的危險(xiǎn)產(chǎn)生過多的危險(xiǎn)置換液的配置置換液的配置長(zhǎng)時(shí)間低鈉血癥的患者：長(zhǎng)時(shí)間低鈉血癥的患者： l 血鈉血鈉 125 mmol/L，可選用標(biāo)準(zhǔn)鈉濃度，可選用標(biāo)準(zhǔn)鈉濃度l 血鈉濃度血鈉濃度 125 mmol/L，不宜選標(biāo)準(zhǔn)鈉濃度，不宜選標(biāo)準(zhǔn)鈉濃度l 應(yīng)設(shè)定高應(yīng)設(shè)定高1015 mmol /L ，經(jīng)若干次治療平穩(wěn)糾正，經(jīng)若干次治療平穩(wěn)糾正l 每日患者血鈉濃度上升速度不宜超過每日患者血鈉濃度上升速度不宜超過1015 mmol/L置換液的配置置換液的配置高鈉血癥的患者：高鈉血癥的患者：l 置換液鈉濃度低于置換液鈉濃度低于3 4 mmol/L，可能增加低血壓、腦水腫，可能

16、增加低血壓、腦水腫的危險(xiǎn)的危險(xiǎn)l 應(yīng)設(shè)定低應(yīng)設(shè)定低2 mmol/L左右的置換液左右的置換液置換液的配置置換液的配置血糖控制：血糖控制：l 敗血癥、糖尿病患者無糖置換液有低血糖危險(xiǎn)敗血癥、糖尿病患者無糖置換液有低血糖危險(xiǎn)l 過于嚴(yán)格控制血糖過于嚴(yán)格控制血糖 (4.56.5 mmol/L)，低血糖發(fā)，低血糖發(fā)生危險(xiǎn)增加，患者的病死率也增加生危險(xiǎn)增加，患者的病死率也增加l 高于正常、但低于高于正常、但低于10 mmol/L 為佳為佳 置換液的配置置換液的配置配置步驟配置步驟1、按照、按照HCO3濃度，計(jì)算濃度，計(jì)算5NaHCO3所用總所用總 量量(ml)，監(jiān)測(cè)血?dú)馑釅A度，隨時(shí)調(diào)整，監(jiān)測(cè)血?dú)馑釅A度，隨

17、時(shí)調(diào)整2、計(jì)算置換液總體積、計(jì)算置換液總體積 (L)3、根據(jù)、根據(jù)Na，K，Ca，Mg的目標(biāo)濃度，計(jì)算的目標(biāo)濃度，計(jì)算 0.9%NaCl、10KCl、5CaCl2、 25%MgSO4的總量的總量置換液的配置置換液的配置5%NaHCO3輸注速度的確定輸注速度的確定:l 置換液袋內(nèi)容量為置換液袋內(nèi)容量為4L，2h置換完，置換完， 5%NaHCO3另另 外通道輸注，假設(shè)外通道輸注，假設(shè)5%NaHCO3輸注速度為輸注速度為V碳碳ml， 得到目標(biāo)得到目標(biāo)HCO3 的濃度為的濃度為f碳碳mmol/Ll 假想假想5%NaHCO3一同加至置換液袋內(nèi)，即：一同加至置換液袋內(nèi)，即： (2V碳碳*5%*1000/8

18、4)/(2V碳碳/1000+4)=f碳碳 V碳碳(ml)=42000f碳碳/(12500-21f碳碳)l 那么，置換液要配置成那么，置換液要配置成HCO3 為血液為血液HCO3 濃度中間值濃度中間值24 mmol/L， 5%NaHCO3輸注速度為：輸注速度為： V碳碳=42000*24/(12500-21f*24)=84.03ml/hl 但臨床但臨床HCO3 濃度需要配置成濃度需要配置成35 mmol/L， 5%NaHCO3輸注速度輸注速度125ml/h置換液的配置置換液的配置置換液總?cè)萘康拇_定：置換液總?cè)萘康拇_定： 已知已知5%NaHCO3輸注速度輸注速度V碳碳，即總?cè)莘e，即總?cè)莘e: V總總

19、(L)=2 V碳碳/1000+4 =2*84/1000+4 =4.148 (L)置換液的配置置換液的配置各離子濃度計(jì)算公式：各離子濃度計(jì)算公式：Na+濃度：濃度： NaCl容積容積(ml)*0.9 /58.5(分子量分子量)+ 5NaHCO3速度速度*5*2/84(分子量分子量)*1000 總?cè)莘e總?cè)莘e(L)K+ 濃度：濃度： 10 KCl容積容積(ml)*10 /74.5(分子量分子量)*1000 總?cè)莘e總?cè)莘e(L)Ca2+ 濃度：濃度：5CaCl2容積容積(ml)* 5 /111(分子量分子量)*1000 總?cè)莘e總?cè)莘e(L)Mg2+ 濃度：濃度：25MgSO4容積容積(ml)* 25 /1

20、12(分子量分子量)*1000 總?cè)莘e總?cè)莘e(L) 單位：?jiǎn)挝唬簃mol/L置換液的配置置換液的配置各電解質(zhì)及注射用水量的確定：各電解質(zhì)及注射用水量的確定：l Na+、K+、Ca2+、Mg2+的目標(biāo)濃度分別為的目標(biāo)濃度分別為f鈉鈉、f鉀鉀、f鈣鈣、f鎂鎂l 各電解質(zhì)及注射用水應(yīng)加入的容積分別為：各電解質(zhì)及注射用水應(yīng)加入的容積分別為： V鈉鈉(ml)=(2 V碳碳/1000+4)* f鈉鈉/1000-5%* 2 V碳碳 *1000 /84/(0.9%/58.5*1000) =26f鈉鈉+(0.0013f鈉鈉-7.73)*V碳碳 V鉀鉀(ml)= (2 V碳碳/1000+4)* f鉀鉀/(10%*

21、1000/74.5) =2.98f鉀鉀+0.00149V碳碳*f鉀鉀 V鈣鈣(ml)= (2 V碳碳/1000+4)* f鈣鈣/(5%/111*1000) =8.88f鈣鈣+0.0044V碳碳*f鈣鈣 V鎂鎂(ml)= (2 V碳碳/1000+4)* f鎂鎂/(25%/112*1000) =1.792f鎂鎂+0.000896V碳碳*f鎂鎂 V注注(ml)=4000- V鈉鈉置換液的配置置換液的配置置換液的配置置換液的配置注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：l 所配置的電解質(zhì)濃度為置換液中的物質(zhì)所配置的電解質(zhì)濃度為置換液中的物質(zhì)濃度，非患者血液濃度濃度，非患者血液濃度l 血液濾器生物膜兩側(cè)的電解質(zhì)濃度接近血液濾

22、器生物膜兩側(cè)的電解質(zhì)濃度接近相同，故患者血液濃度有向置換液同化相同，故患者血液濃度有向置換液同化趨勢(shì)趨勢(shì)l 在改變量相同時(shí)，在改變量相同時(shí)， 5%NaHCO3速度對(duì)速度對(duì)Na+的貢獻(xiàn)是的貢獻(xiàn)是生理鹽水的生理鹽水的8倍倍置換液的配置置換液的配置置換液的配置置換液的配置置換液的配置置換液的配置置換液的配置置換液的配置置換液的配置置換液的配置置換液的配置置換液的配置5%NaHCO3另外通道輸注的利弊：另外通道輸注的利弊：l 患者體內(nèi)酸堿變化快，有利于隨時(shí)調(diào)整患者體內(nèi)酸堿變化快，有利于隨時(shí)調(diào)整l 當(dāng)調(diào)整補(bǔ)堿速度后，整體當(dāng)調(diào)整補(bǔ)堿速度后，整體Na+濃度難以調(diào)整濃度難以調(diào)整l 必需與必需與10%CaCl2

23、分開通道分開通道置換液內(nèi)含置換液內(nèi)含GS的利弊：的利弊：l 有力于維持患者體內(nèi)血糖濃度有力于維持患者體內(nèi)血糖濃度l GS酸堿度較酸，加重酸中毒酸堿度較酸，加重酸中毒置換液的配置置換液的配置抗凝劑的使用抗凝劑的使用應(yīng)用目標(biāo)應(yīng)用目標(biāo)l 保證凈化治療正常進(jìn)行保證凈化治療正常進(jìn)行l(wèi) 避免出血的并發(fā)癥避免出血的并發(fā)癥l 最小劑量最小劑量凝血酶凝血酶IXa,Xa,XIa,XIIaIXa,Xa,XIa,XIIa肝素肝素1000100020002000肝素輔助因子肝素輔助因子IIII抗凝血酶抗凝血酶IIIIII抗凝抗凝BPCBPC黏附，積聚黏附，積聚, ,釋放釋放出血出血1.抑制第抑制第Xa因子因子;2.對(duì)凝

24、血酶的抑制作用降低對(duì)凝血酶的抑制作用降低;3.抗血小板凝集作用降低，不引抗血小板凝集作用降低，不引起血小板減少。起血小板減少。 監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)：抗抗Xa因子活性測(cè)定。因子活性測(cè)定。過量：過量：1mg鹽酸魚精蛋白中和鹽酸魚精蛋白中和100 anti-XaIU低分子肝素。低分子肝素。 1.HD,CVVH1.HD,CVVH 首劑：首劑：2050 IU/kg。 追加：追加：1020 IU/kg.H。2.PE 2.PE 單劑：?jiǎn)蝿?.01ml/kg;100IU/kg1.1.跨膜壓跨膜壓TMPTMP；2.2.回輸壓回輸壓( (靜脈壓靜脈壓) )；3.3.沖管時(shí)濾器中空纖維顏色；沖管時(shí)濾器中空纖維顏色；4.4

25、.穿刺部位滲血情況；穿刺部位滲血情況；5.5.注射、抽血部位止血難易；注射、抽血部位止血難易；6.6.全身皮膚出血、血痰、神志；全身皮膚出血、血痰、神志；7.7.原發(fā)病等；原發(fā)病等； 8.APTT/ACT8.APTT/ACT。1.首劑重要：血路管原封管液2ml丟棄，肝素 0.1- 0.2mg/kg;2.保證：沖管200ml，q.Hr(血泵80ml/m2.5分 鐘，心功能好的可血泵100ml/m2分鐘)3.維持量：0.1mg/kg/Hr(據(jù)患者凝血功能調(diào)整)4.CRRT模式：HD CVVH PE HP5.血泵流速：6.TMP與回輸壓：7.APTT等。1.CRRT前全面了解患者凝血功能；2.保證封

26、管液全部抽出；3.肝素生理鹽水 1mg : 1ml ；4.用量準(zhǔn)確；5.回血前30分鐘停止使用肝素；6.有抗凝過度表現(xiàn)立即停用抗凝劑、 即刻魚精蛋白中和。1.CRRT前全面了解患者凝血功能；2.首劑量、維持量準(zhǔn)確應(yīng)用；3.血泵速度盡可能快(250ml/min)；4.血泵不停、少停、短停；5.TMP200mmHg；6.盡量不同時(shí)用脂肪乳劑(得普利麻)。1.及時(shí)記錄CRRT表，TMP增高找原因；2.加快血泵流速；3.縮短沖管間隔；4.肝素一次性推注3-5mg、or增加維持量；5.減慢置換液、PBP液or脫水速度；6.更換濾器。封封 管管封管液：封管液： 肝素鈉肝素鈉 2ml + NS + NS 2

27、ml2ml封管法：封管法： NS 5ml脈沖脈沖推注推注封管液封管液 0.81.2ml (q.d)啟啟 用：用： 抽出封管液抽出封管液( (原液量原液量+0.5ml)遺棄遺棄1.1.封管：封管： q.dq.d；抽出封管液抽出封管液( (原液量原液量+0.5ml)+0.5ml)遺棄遺棄 NS5ml NS5ml脈沖推注脈沖推注封管液封管液2.2.維護(hù)：維護(hù)： 不用血透導(dǎo)管輸液；不用血透導(dǎo)管輸液；3.3.補(bǔ)救：補(bǔ)救： 尿激酶尿激酶3 35 5萬萬u u生理鹽水生理鹽水2ml2ml稀釋，注入稀釋，注入導(dǎo)管保留導(dǎo)管保留202030min30min再抽出。再抽出。血栓血栓普通肝素：普通肝素：l 無出血傾向

28、無出血傾向l 抗凝血酶抗凝血酶活性在活性在50%以上以上l PLT、APTT、PT、INR、D-DI、FIB正常或升高正?；蛏呖鼓齽┑氖褂每鼓齽┑氖褂闷胀ǜ嗡兀浩胀ǜ嗡兀?預(yù)沖預(yù)沖: 5000-10000u加入預(yù)沖液中，預(yù)沖完排出加入預(yù)沖液中，預(yù)沖完排出 首劑首劑: 2040 U /kg，動(dòng)脈端加入，動(dòng)脈端加入 維持量：維持量：515 U / ( hkg)，持續(xù)推注，持續(xù)推注監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)： 有效性：濾器后有效性：濾器后ACT140-18s APTT100-140s 安全性：體內(nèi)血安全性：體內(nèi)血 APTT35-45s 1mg魚精蛋白：魚精蛋白：100u普通肝素普通肝素抗凝劑的使用抗凝劑的使用低分

29、子肝素：低分子肝素：l 無出血傾向無出血傾向l 抗凝血酶抗凝血酶活性在活性在50%以上，以上，PLT基本正常基本正常l APTT、PT和和INR輕度延長(zhǎng)具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)輕度延長(zhǎng)具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)抗凝劑的使用抗凝劑的使用低分子肝素：低分子肝素： 首劑首劑: 6080 U /kg靜脈注射靜脈注射 維持量：每維持量：每46 h追加首劑量的追加首劑量的1 /31 /2靜脈注射靜脈注射 隨隨CRRT時(shí)間延長(zhǎng)減少追加劑量時(shí)間延長(zhǎng)減少追加劑量 監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)： fXa活性活性0.3-0.6IU/ml，對(duì)凝血酶作用，對(duì)凝血酶作用 弱，影響弱，影響APTT不明顯不明顯抗凝劑的使用抗凝劑的使用低分子肝素：低分子肝素：l

30、 長(zhǎng)時(shí)間臥床、缺血性心臟病、血栓栓塞性疾病長(zhǎng)時(shí)間臥床、缺血性心臟病、血栓栓塞性疾病l INR較低、較低、D-DI升高，抗凝血酶升高，抗凝血酶活性在活性在50%以上以上l 低分子肝素低分子肝素5000 U，每日，每日2次皮下注射，次皮下注射，CRRT時(shí)不抗凝時(shí)不抗凝抗凝劑的使用抗凝劑的使用局部枸櫞酸鈉抗凝：局部枸櫞酸鈉抗凝：l 枸櫞酸鈉從濾器前持續(xù)輸入，螯合濾器中的鈣離子，阻斷濾枸櫞酸鈉從濾器前持續(xù)輸入，螯合濾器中的鈣離子，阻斷濾器內(nèi)凝血活化，并靜脈端補(bǔ)充鈣制劑器內(nèi)凝血活化，并靜脈端補(bǔ)充鈣制劑l 不影響體內(nèi)凝血，單純體外抗凝不影響體內(nèi)凝血，單純體外抗凝l 無鈣、無堿、低鈉置換液無鈣、無堿、低鈉置

31、換液l 依據(jù)血流量調(diào)整輸入劑量依據(jù)血流量調(diào)整輸入劑量l 監(jiān)測(cè)濾器、體內(nèi)的鈣離子濃度、監(jiān)測(cè)濾器、體內(nèi)的鈣離子濃度、APTT，以此調(diào)整枸櫞酸鈉，以此調(diào)整枸櫞酸鈉和氯化鈣的劑量和氯化鈣的劑量抗凝劑的使用抗凝劑的使用l 大量蛋白尿，抗凝血酶大量蛋白尿，抗凝血酶從尿中丟失，導(dǎo)致抗凝血酶從尿中丟失，導(dǎo)致抗凝血酶缺乏缺乏l 抗凝血酶抗凝血酶活性低于活性低于50%時(shí)，肝素和低分子肝素的抗凝作時(shí)，肝素和低分子肝素的抗凝作用將明顯降低用將明顯降低l 常規(guī)劑量不能獲得滿意效果，且適當(dāng)增加劑量后仍不能得到常規(guī)劑量不能獲得滿意效果，且適當(dāng)增加劑量后仍不能得到滿意效果時(shí)，不要一味增加劑量，而應(yīng)急檢血漿抗凝酶滿意效果時(shí)，不

32、要一味增加劑量，而應(yīng)急檢血漿抗凝酶活活性性l 無論肝素還是低分子肝素都可誘發(fā)的血小板減少癥無論肝素還是低分子肝素都可誘發(fā)的血小板減少癥抗凝劑的使用抗凝劑的使用阿加曲班：阿加曲班：l 12g/(kgmin) 持續(xù)濾器前給藥，也可給首劑持續(xù)濾器前給藥，也可給首劑量（量（250g/kg ）l 濾器前持續(xù)輸入，不能直接靜脈注入體內(nèi)，也不濾器前持續(xù)輸入，不能直接靜脈注入體內(nèi)，也不能間斷性給藥能間斷性給藥l 應(yīng)在應(yīng)在CRRT結(jié)束前結(jié)束前20 min停止追加劑量，保證停止追加劑量，保證CRRT后患者凝血狀態(tài)的恢復(fù)后患者凝血狀態(tài)的恢復(fù)l 監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)和監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)和APTT抗凝劑的使用抗凝劑的使用治療過程中的

33、監(jiān)測(cè)治療過程中的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)：l 生命體征生命體征l 血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)l 內(nèi)環(huán)境：水、電解質(zhì)、酸堿平衡內(nèi)環(huán)境：水、電解質(zhì)、酸堿平衡l 凝血功能凝血功能機(jī)器參數(shù)：機(jī)器參數(shù)：l PAPA（動(dòng)脈壓）（動(dòng)脈壓）l PVPV（靜脈壓）（靜脈壓）l PBEPBE（濾前壓）（濾前壓）l PD1PD1（補(bǔ)液壓）（補(bǔ)液壓）l PD2PD2（超濾壓）（超濾壓）l TMPTMP（跨膜壓）（跨膜壓）l 跨膜壓跨膜壓(TMP):(TMP):不能直接測(cè)出，是計(jì)算出的不能直接測(cè)出，是計(jì)算出的 TMP TMP1/2(PBE+PV)- PD21/2(PBE+PV)- PD2治療過程中的監(jiān)測(cè)治療過程中的監(jiān)測(cè)包括：包括：l

34、血流速度血流速度l 置換途徑置換途徑l 置換液流量置換液流量l 超濾率超濾率l 超濾量超濾量l 置換液的配置置換液的配置l 抗凝抗凝l 監(jiān)測(cè)方案監(jiān)測(cè)方案治療處方治療處方例例1： 王某，女，王某，女，87歲，診斷：歲，診斷：1、肺部感染、肺部感染 感染性休克感染性休克 2、腎功能不全、腎功能不全 尿毒尿毒癥癥 3、冠心病、冠心病 心功能不全心功能不全 4、MDS 5、消化道出血。轉(zhuǎn)我科前已開始、消化道出血。轉(zhuǎn)我科前已開始IRRT 6天。目前患者在大劑量多巴胺、去甲腎維持下血壓天。目前患者在大劑量多巴胺、去甲腎維持下血壓102-140/30-58mmHg，無尿。，無尿。l 血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯篜H

35、 7.41 PCO2 5.1 HCO3- 24.1 BE -0.5 Lac 3.7l 生化八項(xiàng)：生化八項(xiàng)：Na 140.6 K3.61 Cl- 101.4 Ca2+ 2.34 Mg2+ 0.85 l 凝血指標(biāo)：凝血指標(biāo)：APTT 51 FIB 2.37 PT 21.7 INR 1.81 PTA 45l 血常規(guī)：血常規(guī)： WBC 5.86 RBC 2.64 HB 80 PLT 3 l CVVH治療處方？治療處方？治療處方治療處方l血流速度：患者感染性休克，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，血流速宜慢，血流速度：患者感染性休克，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，血流速宜慢， 100- 200ml/minl置換途徑：血小板低，血液

36、不易凝固，選后置換置換途徑：血小板低，血液不易凝固，選后置換l置換液流量：置換液流量：2L/hl超濾率：感染性休克，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，超濾不宜太快，但心超濾率：感染性休克，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，超濾不宜太快，但心 功能不全，要顧及前負(fù)荷；綜合：保持液體出入平衡，功能不全，要顧及前負(fù)荷；綜合：保持液體出入平衡， 量情調(diào)整量情調(diào)整l超濾量：同上超濾量：同上l置換液的配置置換液的配置l抗凝：血小板低，消化道出血，無肝素抗凝：血小板低，消化道出血，無肝素l監(jiān)測(cè)方案：密切監(jiān)測(cè)心率、血壓、酸堿、電解質(zhì)、凝血功能監(jiān)測(cè)方案：密切監(jiān)測(cè)心率、血壓、酸堿、電解質(zhì)、凝血功能治療處方治療處方5%NaHCO3輸注速度的確定輸

37、注速度的確定:l 血?dú)馑釅A平衡，按血?dú)馑釅A平衡，按HCO3 中間值，中間值， 5%NaHCO3速度速度 84ml/h ?l 患者感染性休克，體內(nèi)代酸，普通病房患者感染性休克，體內(nèi)代酸，普通病房CVVH 5%NaHCO3速度速度120ml/h，血?dú)馑釅A平衡，血?dú)馑釅A平衡，繼續(xù)繼續(xù)120ml/h治療處方治療處方置換液總?cè)萘康拇_定：置換液總?cè)萘康拇_定： 已知已知5%NaHCO3輸注速度輸注速度V碳碳=120ml/h ， 即總?cè)莘e即總?cè)莘e: V總總(L)=2 V碳碳/1000+4 =2*120/1000+4 =4.24 L治療處方治療處方各電解質(zhì)及注射用水量的確定：各電解質(zhì)及注射用水量的確定：l Na

38、+、K+、Ca2+、Mg2+的目標(biāo)濃度分別為的目標(biāo)濃度分別為140mmol/L、4mmol/L、2.2mmol/L、1mmol/Ll 各電解質(zhì)及注射用水應(yīng)加入的容積分別為：各電解質(zhì)及注射用水應(yīng)加入的容積分別為： V鈉鈉(ml)=26f鈉鈉+(0.0013f鈉鈉-7.73)*V碳碳 =26*140+(0.0013*140-7.73)*120=2734 (ml) V鉀鉀(ml)=2.98f鉀鉀+0.00149V碳碳*f鉀鉀 =2.98*4+0.00149*120*4=12.64 (ml) V鈣鈣(ml)=8.88f鈣鈣+0.0044V碳碳*f鈣鈣 =8.88*2.2+0.0044*120*2.2=

39、20.70 (ml) V鎂鎂(ml)=1.792f鎂鎂+0.000896V碳碳*f鎂鎂 =1.792*1+0.000896*120*1=1.90 (ml)V注注(ml)=4000- V鈉鈉=4000-2734=1266 (ml)治療處方治療處方置換液的配置置換液的配置:l 5%NaHCO3速度速度 120ml/hl 生理鹽水生理鹽水 2734 mll 10KCl 12.64 mll 5%CaCl2 20.70 mll MgSO4 1.90 mll 注射用水注射用水 1266 ml治療處方治療處方例例2： 患者陳某，男，患者陳某，男，88歲，診斷：歲，診斷：1、慢性阻塞性肺病、慢性阻塞性肺病 急

40、性加重期急性加重期 II型呼吸型呼吸衰竭衰竭 2、支氣管哮喘、支氣管哮喘 3、高血壓病、高血壓病 因肺部感染因肺部感染II型呼吸衰竭轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室；型呼吸衰竭轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室；2周前患者肺部感染加重，感染性休克，急性腎功能衰竭，無尿，予周前患者肺部感染加重，感染性休克，急性腎功能衰竭，無尿，予CRRT治治療。療。 目前目前CRRT處方處方: 血流速度：血流速度： 200ml/h 置換液配置置換液配置: 置換途徑：置換途徑： 前置換前置換 5%NaHCO3速度速度 140ml/h 置換液流量：置換液流量：2L/h 生理鹽水生理鹽水 3300 ml 超濾率：超濾率： 400ml/h 10KCl 15 ml 超濾量：超濾量： 2500ml 5%CaCl2 22 ml 抗凝：抗凝： 無抗凝無抗凝 MgSO4 2 ml 監(jiān)測(cè)方案：監(jiān)測(cè)方案： 內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境 注射用水注射用水 700 ml治療處方治療處方在血管活性藥物維持下，在血管活性藥物維持下，CRRT過程中患者生命體征及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)尚穩(wěn)，過程中患者生命體征及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)尚穩(wěn)，定，配方后定，配方后:l 血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯篜H 7.08 PCO2 7.7 HCO3- 17.2 BE -11.9 Lac 11.3l 生化八項(xiàng)：生化八項(xiàng)：Na 136.3 K 4.19 Cl- 9