最好的CRRT課件

1、持續(xù)靜脈持續(xù)靜脈-靜脈靜脈血液濾過血液濾過旨在代替長時間受損的腎功能而進行的任何體外血液凈化治療，這種治療應該24小時/日持續(xù)進行腎小球濾過功能：腎小球濾過功能： 血液經入球小動脈，進腎小球入毛細血管從，在灌血液經入球小動脈，進腎小球入毛細血管從，在灌 注壓的作用下，產生濾過作用。產生原尿注壓的作用下，產生濾過作用。產生原尿腎小管重吸收和再分泌功能：腎小管重吸收和再分泌功能： 原尿中的有形成分及水分在近端腎小管重吸收原尿中的有形成分及水分在近端腎小管重吸收 腎小管向原尿分泌腎小管向原尿分泌H、NH4+腎臟內分泌功能：腎臟內分泌功能： 分泌腎素分泌腎素-血管緊張素、促紅素等激素血管緊張素、促紅素

2、等激素 持續(xù)靜脈持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過原理靜脈血液濾過原理模仿腎小球的工作原理模仿腎小球的工作原理模仿濾過功能：模仿濾過功能： 將患者的血液通過管道動脈端引入血液濾過器，通將患者的血液通過管道動脈端引入血液濾過器，通 過對流作用，將血液中的水分和中、小分子物質濾過對流作用，將血液中的水分和中、小分子物質濾 出，形成濾過液出，形成濾過液模仿重吸收和再分泌功能：模仿重吸收和再分泌功能： 通過置換液向血液中補充丟失的水分、電解質等通過置換液向血液中補充丟失的水分、電解質等內分泌功能：內分泌功能： 不能模仿，可外源性加用不能模仿，可外源性加用 持續(xù)靜脈持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過原理靜脈血液濾過原理 Alb

3、umin 白蛋白白蛋白 (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular

4、 weight, daltons 道爾敦“小份子小份子”“中份子中份子”“大份子大份子” 超濾作用 Ultrafiltration因壓力梯度差做成的液體移動因壓力梯度差做成的液體移動】正壓正壓負壓負壓1. 總壓力梯度差2. 透析器特性 (例如超濾系數) 溶質移動 - 從較高濃度區(qū)域擴散/移動到較低濃度區(qū)域 轉為CRRT模式透析1. 血流速 QB2. 透析液流速 QD3. 血液與透析液之間的 濃度梯度4. 透析器特性 溶質隨水流移動, “溶劑拖移”與超濾連在一起有些膜材料帶有吸附特性: (例如AN69膜) 發(fā)生在膜表面的吸附 如果份子能通過膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層 份子粘附在膜的表面

5、或深層份子粘附在膜的表面或深層治療被稱為血液灌流，主要作用是吸附有機化學毒物 持續(xù)血液凈化模式持續(xù)血液凈化模式中文中文 英文英文 縮寫縮寫 連續(xù)性動靜脈血液濾過連續(xù)性動靜脈血液濾過continuous arteriovenous hemofiltraionCAVH 連續(xù)性動靜脈血液透析連續(xù)性動靜脈血液透析continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD連續(xù)性動靜脈血液透析濾過連續(xù)性動靜脈血液透析濾過 continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDF連續(xù)性靜靜脈血液濾過連續(xù)性靜靜脈血液濾過continuous v

6、enovenous hemofiltration CVVH連續(xù)性靜靜脈血液透析連續(xù)性靜靜脈血液透析continuous venovenous hemodialysisCVVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過continuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF連續(xù)性高通量血液透析連續(xù)性高通量血液透析 continuous high flux dialysis CHFD連續(xù)性血漿濾過吸附連續(xù)性血漿濾過吸附continuous plasmafiltration adsorptionCPFA動靜脈緩慢連續(xù)性超濾動靜脈緩慢連續(xù)性超濾 arterio

7、venous slow continuous ultrafiltrationAVSCUF靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾venovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF高容量血液濾過高容量血液濾過high volume hemodiafiltration HVHF日間連續(xù)性腎臟替代治療日間連續(xù)性腎臟替代治療day-time continuous renal replacement therapy DCRRTPRISMAS 動脈靜脈置換液廢液透析液l 動靜脈瘺穿刺動靜脈瘺穿刺l 直接靜脈血管穿刺直接靜脈血管穿刺l 深靜脈置管：單針雙腔管、單

8、針三腔管深靜脈置管：單針雙腔管、單針三腔管血液通路的建立血液通路的建立深靜脈置管的部位：深靜脈置管的部位：l 頸內靜脈頸內靜脈l 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈l 股靜脈股靜脈血液通路的建立血液通路的建立治療參數的設置和調整治療參數的設置和調整置換途徑置換途徑:l 前置換前置換l 后置換后置換置換液置換液濾過液濾過液前置換前置換后置換后置換治療參數的設置和調整治療參數的設置和調整置換途徑置換途徑 前置換：效率低，不易發(fā)生凝血前置換：效率低，不易發(fā)生凝血 后置換：效率高，但易發(fā)生凝血，堵塞濾器后置換：效率高，但易發(fā)生凝血，堵塞濾器 血流量血流量l 從體內引血的速度，對血流動力學的影響大，從體內引血的速度，

9、對血流動力學的影響大，應根據病人的具體情況進行調節(jié)應根據病人的具體情況進行調節(jié)l 一定程度上決定超濾率、置換率、物質的清除一定程度上決定超濾率、置換率、物質的清除l 50-200ml/min50-200ml/min，HVHFHVHF可高達可高達300ml/min300ml/min治療參數的設置和調整治療參數的設置和調整l一般從一般從50 mL /min 開始，開始，SCUF和和CPFA逐漸增加到逐漸增加到100150 mL /minlCVVH和和CVVHDF可增加到可增加到200 mL /min以上以上治療參數的設置和調整治療參數的設置和調整置換液流量置換液流量l 置換液進入體內的速度，每小時

10、置換液的輸入量置換液進入體內的速度，每小時置換液的輸入量l 決定治療的效果：決定患者體內物質的清除決定治療的效果：決定患者體內物質的清除l 根據血流量和治療的需要來決定根據血流量和治療的需要來決定 1、治療目的、治療目的 2、代謝狀態(tài)、代謝狀態(tài) 3、營養(yǎng)支持的需求、營養(yǎng)支持的需求 4、心血管狀態(tài)以、心血管狀態(tài)以 5、血管通路和血流量狀況、血管通路和血流量狀況 6、有效治療時間、有效治療時間治療參數的設置和調整治療參數的設置和調整l 前稀釋時要低于血流量的前稀釋時要低于血流量的50% l 后稀釋時要低于血流量的后稀釋時要低于血流量的20% 30%l 1-3L/h，HVHF可達可達6L/h治療參數

11、的設置和調整治療參數的設置和調整超濾率超濾率 液體的清除速度，液體的清除速度，CVVH的治療劑量，根的治療劑量，根 據患者實際情況來決定：據患者實際情況來決定：l 治療目的治療目的l 液體平衡液體平衡l 血流動力學血流動力學l 器官功能器官功能l 組織灌注量組織灌注量治療參數的設置和調整治療參數的設置和調整超濾率超濾率l 2001年，年，Ronco等提出等提出 腎臟替代劑量腎臟替代劑量超濾率超濾率2035mL / ( kgh) 治療全身感染的劑量治療全身感染的劑量超濾率超濾率45 mL / ( kgh) l 2004年，年， Honore等提出等提出 極低容量血液濾過：超濾率極低容量血液濾過：

12、超濾率 50mL / ( kgh) l 目前認為，超濾率目前認為，超濾率 50 60ml/ ( kgh) ( 60 L /d ) 的的連續(xù)性血液濾過稱為連續(xù)性血液濾過稱為HVHF治療參數的設置和調整治療參數的設置和調整l 間歇性高容量血液濾過間歇性高容量血液濾過(pulse high volume hemofiltration, PHVHF)l 2004年年Ronco等提出等提出PHVHF的概念的概念l 治療方案為治療方案為: 24h連續(xù)性血液濾過治療連續(xù)性血液濾過治療 其中其中HVHF 85 ml/ ( kgh) 治療治療68h后后 持續(xù)行持續(xù)行CVVH治療治療 35ml/ ( kgh) l

13、 24h平均治療劑量約平均治療劑量約48 ml/ ( kgh)治療參數的設置和調整治療參數的設置和調整治療效果治療效果l 2 2L/hL/h的后置換相當于的后置換相當于CcrCcr為為3333ml/minml/min 時的腎功能時的腎功能 治療參數的設置和調整治療參數的設置和調整循證醫(yī)學循證醫(yī)學l急性腎衰竭患者急性腎衰竭患者CRRT與與IRRT 、IHD治療的病死率治療的病死率沒有差異沒有差異l急性腎衰竭患者，急性腎衰竭患者，CRRT的置換液劑量設定為的置換液劑量設定為2035 mL / ( hkg)，能滿足治療需求，能滿足治療需求l對于合并對于合并SIRS的患者，的患者，CRRT應增加置換液

14、劑量應增加置換液劑量l 50 mL / ( hkg)的的HVHF，改善危重患者的預后，改善危重患者的預后治療參數的設置和調整治療參數的設置和調整置換液的配置置換液的配置置換液的成分置換液的成分l 置換液應有的溶質成分：包括鈉、鉀、氯、鈣、鎂、碳酸置換液應有的溶質成分：包括鈉、鉀、氯、鈣、鎂、碳酸氫鹽等氫鹽等l 原則上根據細胞外液的成分配置原則上根據細胞外液的成分配置l 根據病人具體情況加以調整根據病人具體情況加以調整l CRRT時發(fā)生代堿，但不影響時發(fā)生代堿，但不影響90 d病死率；而酸中毒預后病死率；而酸中毒預后較差較差l 嚴重的酸中毒，過快糾正則有引起腦脊液酸化和組織乳酸嚴重的酸中毒，過快

15、糾正則有引起腦脊液酸化和組織乳酸產生過多的危險產生過多的危險置換液的配置置換液的配置長時間低鈉血癥的患者：長時間低鈉血癥的患者： l 血鈉血鈉 125 mmol/L，可選用標準鈉濃度，可選用標準鈉濃度l 血鈉濃度血鈉濃度 125 mmol/L，不宜選標準鈉濃度，不宜選標準鈉濃度l 應設定高應設定高1015 mmol /L ，經若干次治療平穩(wěn)糾正，經若干次治療平穩(wěn)糾正l 每日患者血鈉濃度上升速度不宜超過每日患者血鈉濃度上升速度不宜超過1015 mmol/L置換液的配置置換液的配置高鈉血癥的患者：高鈉血癥的患者：l 置換液鈉濃度低于置換液鈉濃度低于3 4 mmol/L，可能增加低血壓、腦水腫，可能

16、增加低血壓、腦水腫的危險的危險l 應設定低應設定低2 mmol/L左右的置換液左右的置換液置換液的配置置換液的配置血糖控制：血糖控制：l 敗血癥、糖尿病患者無糖置換液有低血糖危險敗血癥、糖尿病患者無糖置換液有低血糖危險l 過于嚴格控制血糖過于嚴格控制血糖 (4.56.5 mmol/L)，低血糖發(fā)，低血糖發(fā)生危險增加，患者的病死率也增加生危險增加，患者的病死率也增加l 高于正常、但低于高于正常、但低于10 mmol/L 為佳為佳 置換液的配置置換液的配置配置步驟配置步驟1、按照、按照HCO3濃度，計算濃度，計算5NaHCO3所用總所用總 量量(ml)，監(jiān)測血氣酸堿度，隨時調整，監(jiān)測血氣酸堿度，隨

17、時調整2、計算置換液總體積、計算置換液總體積 (L)3、根據、根據Na，K，Ca，Mg的目標濃度，計算的目標濃度，計算 0.9%NaCl、10KCl、5CaCl2、 25%MgSO4的總量的總量置換液的配置置換液的配置5%NaHCO3輸注速度的確定輸注速度的確定:l 置換液袋內容量為置換液袋內容量為4L，2h置換完，置換完， 5%NaHCO3另另 外通道輸注，假設外通道輸注，假設5%NaHCO3輸注速度為輸注速度為V碳碳ml， 得到目標得到目標HCO3 的濃度為的濃度為f碳碳mmol/Ll 假想假想5%NaHCO3一同加至置換液袋內，即：一同加至置換液袋內，即： (2V碳碳*5%*1000/8

18、4)/(2V碳碳/1000+4)=f碳碳 V碳碳(ml)=42000f碳碳/(12500-21f碳碳)l 那么，置換液要配置成那么，置換液要配置成HCO3 為血液為血液HCO3 濃度中間值濃度中間值24 mmol/L， 5%NaHCO3輸注速度為：輸注速度為： V碳碳=42000*24/(12500-21f*24)=84.03ml/hl 但臨床但臨床HCO3 濃度需要配置成濃度需要配置成35 mmol/L， 5%NaHCO3輸注速度輸注速度125ml/h置換液的配置置換液的配置置換液總容量的確定：置換液總容量的確定： 已知已知5%NaHCO3輸注速度輸注速度V碳碳，即總容積，即總容積: V總總

19、(L)=2 V碳碳/1000+4 =2*84/1000+4 =4.148 (L)置換液的配置置換液的配置各離子濃度計算公式：各離子濃度計算公式：Na+濃度：濃度： NaCl容積容積(ml)*0.9 /58.5(分子量分子量)+ 5NaHCO3速度速度*5*2/84(分子量分子量)*1000 總容積總容積(L)K+ 濃度：濃度： 10 KCl容積容積(ml)*10 /74.5(分子量分子量)*1000 總容積總容積(L)Ca2+ 濃度：濃度：5CaCl2容積容積(ml)* 5 /111(分子量分子量)*1000 總容積總容積(L)Mg2+ 濃度：濃度：25MgSO4容積容積(ml)* 25 /1

20、12(分子量分子量)*1000 總容積總容積(L) 單位：單位：mmol/L置換液的配置置換液的配置各電解質及注射用水量的確定：各電解質及注射用水量的確定：l Na+、K+、Ca2+、Mg2+的目標濃度分別為的目標濃度分別為f鈉鈉、f鉀鉀、f鈣鈣、f鎂鎂l 各電解質及注射用水應加入的容積分別為：各電解質及注射用水應加入的容積分別為： V鈉鈉(ml)=(2 V碳碳/1000+4)* f鈉鈉/1000-5%* 2 V碳碳 *1000 /84/(0.9%/58.5*1000) =26f鈉鈉+(0.0013f鈉鈉-7.73)*V碳碳 V鉀鉀(ml)= (2 V碳碳/1000+4)* f鉀鉀/(10%*

21、1000/74.5) =2.98f鉀鉀+0.00149V碳碳*f鉀鉀 V鈣鈣(ml)= (2 V碳碳/1000+4)* f鈣鈣/(5%/111*1000) =8.88f鈣鈣+0.0044V碳碳*f鈣鈣 V鎂鎂(ml)= (2 V碳碳/1000+4)* f鎂鎂/(25%/112*1000) =1.792f鎂鎂+0.000896V碳碳*f鎂鎂 V注注(ml)=4000- V鈉鈉置換液的配置置換液的配置置換液的配置置換液的配置注意事項：注意事項：l 所配置的電解質濃度為置換液中的物質所配置的電解質濃度為置換液中的物質濃度，非患者血液濃度濃度，非患者血液濃度l 血液濾器生物膜兩側的電解質濃度接近血液濾

22、器生物膜兩側的電解質濃度接近相同，故患者血液濃度有向置換液同化相同，故患者血液濃度有向置換液同化趨勢趨勢l 在改變量相同時，在改變量相同時， 5%NaHCO3速度對速度對Na+的貢獻是的貢獻是生理鹽水的生理鹽水的8倍倍置換液的配置置換液的配置置換液的配置置換液的配置置換液的配置置換液的配置置換液的配置置換液的配置置換液的配置置換液的配置置換液的配置置換液的配置5%NaHCO3另外通道輸注的利弊：另外通道輸注的利弊：l 患者體內酸堿變化快，有利于隨時調整患者體內酸堿變化快，有利于隨時調整l 當調整補堿速度后，整體當調整補堿速度后，整體Na+濃度難以調整濃度難以調整l 必需與必需與10%CaCl2

23、分開通道分開通道置換液內含置換液內含GS的利弊：的利弊：l 有力于維持患者體內血糖濃度有力于維持患者體內血糖濃度l GS酸堿度較酸，加重酸中毒酸堿度較酸，加重酸中毒置換液的配置置換液的配置抗凝劑的使用抗凝劑的使用應用目標應用目標l 保證凈化治療正常進行保證凈化治療正常進行l(wèi) 避免出血的并發(fā)癥避免出血的并發(fā)癥l 最小劑量最小劑量凝血酶凝血酶IXa,Xa,XIa,XIIaIXa,Xa,XIa,XIIa肝素肝素1000100020002000肝素輔助因子肝素輔助因子IIII抗凝血酶抗凝血酶IIIIII抗凝抗凝BPCBPC黏附，積聚黏附，積聚, ,釋放釋放出血出血1.抑制第抑制第Xa因子因子;2.對凝

24、血酶的抑制作用降低對凝血酶的抑制作用降低;3.抗血小板凝集作用降低，不引抗血小板凝集作用降低，不引起血小板減少。起血小板減少。 監(jiān)測：監(jiān)測：抗抗Xa因子活性測定。因子活性測定。過量：過量：1mg鹽酸魚精蛋白中和鹽酸魚精蛋白中和100 anti-XaIU低分子肝素。低分子肝素。 1.HD,CVVH1.HD,CVVH 首劑：首劑：2050 IU/kg。 追加：追加：1020 IU/kg.H。2.PE 2.PE 單劑：單劑：0.01ml/kg;100IU/kg1.1.跨膜壓跨膜壓TMPTMP；2.2.回輸壓回輸壓( (靜脈壓靜脈壓) )；3.3.沖管時濾器中空纖維顏色；沖管時濾器中空纖維顏色；4.4

25、.穿刺部位滲血情況；穿刺部位滲血情況；5.5.注射、抽血部位止血難易；注射、抽血部位止血難易；6.6.全身皮膚出血、血痰、神志；全身皮膚出血、血痰、神志；7.7.原發(fā)病等；原發(fā)病等； 8.APTT/ACT8.APTT/ACT。1.首劑重要：血路管原封管液2ml丟棄，肝素 0.1- 0.2mg/kg;2.保證：沖管200ml，q.Hr(血泵80ml/m2.5分 鐘，心功能好的可血泵100ml/m2分鐘)3.維持量：0.1mg/kg/Hr(據患者凝血功能調整)4.CRRT模式：HD CVVH PE HP5.血泵流速：6.TMP與回輸壓：7.APTT等。1.CRRT前全面了解患者凝血功能；2.保證封

26、管液全部抽出；3.肝素生理鹽水 1mg : 1ml ；4.用量準確；5.回血前30分鐘停止使用肝素；6.有抗凝過度表現立即停用抗凝劑、 即刻魚精蛋白中和。1.CRRT前全面了解患者凝血功能；2.首劑量、維持量準確應用；3.血泵速度盡可能快(250ml/min)；4.血泵不停、少停、短停；5.TMP200mmHg；6.盡量不同時用脂肪乳劑(得普利麻)。1.及時記錄CRRT表，TMP增高找原因；2.加快血泵流速；3.縮短沖管間隔；4.肝素一次性推注3-5mg、or增加維持量；5.減慢置換液、PBP液or脫水速度；6.更換濾器。封封 管管封管液：封管液： 肝素鈉肝素鈉 2ml + NS + NS 2

27、ml2ml封管法：封管法： NS 5ml脈沖脈沖推注推注封管液封管液 0.81.2ml (q.d)啟啟 用：用： 抽出封管液抽出封管液( (原液量原液量+0.5ml)遺棄遺棄1.1.封管：封管： q.dq.d；抽出封管液抽出封管液( (原液量原液量+0.5ml)+0.5ml)遺棄遺棄 NS5ml NS5ml脈沖推注脈沖推注封管液封管液2.2.維護：維護： 不用血透導管輸液；不用血透導管輸液；3.3.補救：補救： 尿激酶尿激酶3 35 5萬萬u u生理鹽水生理鹽水2ml2ml稀釋，注入稀釋，注入導管保留導管保留202030min30min再抽出。再抽出。血栓血栓普通肝素：普通肝素：l 無出血傾向

28、無出血傾向l 抗凝血酶抗凝血酶活性在活性在50%以上以上l PLT、APTT、PT、INR、D-DI、FIB正常或升高正?；蛏呖鼓齽┑氖褂每鼓齽┑氖褂闷胀ǜ嗡兀浩胀ǜ嗡兀?預沖預沖: 5000-10000u加入預沖液中，預沖完排出加入預沖液中，預沖完排出 首劑首劑: 2040 U /kg，動脈端加入，動脈端加入 維持量：維持量：515 U / ( hkg)，持續(xù)推注，持續(xù)推注監(jiān)測：監(jiān)測： 有效性：濾器后有效性：濾器后ACT140-18s APTT100-140s 安全性：體內血安全性：體內血 APTT35-45s 1mg魚精蛋白：魚精蛋白：100u普通肝素普通肝素抗凝劑的使用抗凝劑的使用低分

29、子肝素：低分子肝素：l 無出血傾向無出血傾向l 抗凝血酶抗凝血酶活性在活性在50%以上，以上，PLT基本正常基本正常l APTT、PT和和INR輕度延長具有潛在出血風險輕度延長具有潛在出血風險抗凝劑的使用抗凝劑的使用低分子肝素：低分子肝素： 首劑首劑: 6080 U /kg靜脈注射靜脈注射 維持量：每維持量：每46 h追加首劑量的追加首劑量的1 /31 /2靜脈注射靜脈注射 隨隨CRRT時間延長減少追加劑量時間延長減少追加劑量 監(jiān)測：監(jiān)測： fXa活性活性0.3-0.6IU/ml，對凝血酶作用，對凝血酶作用 弱，影響弱，影響APTT不明顯不明顯抗凝劑的使用抗凝劑的使用低分子肝素：低分子肝素：l

30、 長時間臥床、缺血性心臟病、血栓栓塞性疾病長時間臥床、缺血性心臟病、血栓栓塞性疾病l INR較低、較低、D-DI升高，抗凝血酶升高，抗凝血酶活性在活性在50%以上以上l 低分子肝素低分子肝素5000 U，每日，每日2次皮下注射，次皮下注射，CRRT時不抗凝時不抗凝抗凝劑的使用抗凝劑的使用局部枸櫞酸鈉抗凝：局部枸櫞酸鈉抗凝：l 枸櫞酸鈉從濾器前持續(xù)輸入，螯合濾器中的鈣離子，阻斷濾枸櫞酸鈉從濾器前持續(xù)輸入，螯合濾器中的鈣離子，阻斷濾器內凝血活化，并靜脈端補充鈣制劑器內凝血活化，并靜脈端補充鈣制劑l 不影響體內凝血，單純體外抗凝不影響體內凝血，單純體外抗凝l 無鈣、無堿、低鈉置換液無鈣、無堿、低鈉置

31、換液l 依據血流量調整輸入劑量依據血流量調整輸入劑量l 監(jiān)測濾器、體內的鈣離子濃度、監(jiān)測濾器、體內的鈣離子濃度、APTT，以此調整枸櫞酸鈉，以此調整枸櫞酸鈉和氯化鈣的劑量和氯化鈣的劑量抗凝劑的使用抗凝劑的使用l 大量蛋白尿，抗凝血酶大量蛋白尿，抗凝血酶從尿中丟失，導致抗凝血酶從尿中丟失，導致抗凝血酶缺乏缺乏l 抗凝血酶抗凝血酶活性低于活性低于50%時，肝素和低分子肝素的抗凝作時，肝素和低分子肝素的抗凝作用將明顯降低用將明顯降低l 常規(guī)劑量不能獲得滿意效果，且適當增加劑量后仍不能得到常規(guī)劑量不能獲得滿意效果，且適當增加劑量后仍不能得到滿意效果時，不要一味增加劑量，而應急檢血漿抗凝酶滿意效果時，不

32、要一味增加劑量，而應急檢血漿抗凝酶活活性性l 無論肝素還是低分子肝素都可誘發(fā)的血小板減少癥無論肝素還是低分子肝素都可誘發(fā)的血小板減少癥抗凝劑的使用抗凝劑的使用阿加曲班：阿加曲班：l 12g/(kgmin) 持續(xù)濾器前給藥，也可給首劑持續(xù)濾器前給藥，也可給首劑量（量（250g/kg ）l 濾器前持續(xù)輸入，不能直接靜脈注入體內，也不濾器前持續(xù)輸入，不能直接靜脈注入體內，也不能間斷性給藥能間斷性給藥l 應在應在CRRT結束前結束前20 min停止追加劑量，保證停止追加劑量，保證CRRT后患者凝血狀態(tài)的恢復后患者凝血狀態(tài)的恢復l 監(jiān)測凝血狀態(tài)和監(jiān)測凝血狀態(tài)和APTT抗凝劑的使用抗凝劑的使用治療過程中的

33、監(jiān)測治療過程中的監(jiān)測監(jiān)測：監(jiān)測：l 生命體征生命體征l 血流動力學血流動力學l 內環(huán)境：水、電解質、酸堿平衡內環(huán)境：水、電解質、酸堿平衡l 凝血功能凝血功能機器參數：機器參數：l PAPA（動脈壓）（動脈壓）l PVPV（靜脈壓）（靜脈壓）l PBEPBE（濾前壓）（濾前壓）l PD1PD1（補液壓）（補液壓）l PD2PD2（超濾壓）（超濾壓）l TMPTMP（跨膜壓）（跨膜壓）l 跨膜壓跨膜壓(TMP):(TMP):不能直接測出，是計算出的不能直接測出，是計算出的 TMP TMP1/2(PBE+PV)- PD21/2(PBE+PV)- PD2治療過程中的監(jiān)測治療過程中的監(jiān)測包括：包括：l

34、血流速度血流速度l 置換途徑置換途徑l 置換液流量置換液流量l 超濾率超濾率l 超濾量超濾量l 置換液的配置置換液的配置l 抗凝抗凝l 監(jiān)測方案監(jiān)測方案治療處方治療處方例例1： 王某，女，王某，女，87歲，診斷：歲，診斷：1、肺部感染、肺部感染 感染性休克感染性休克 2、腎功能不全、腎功能不全 尿毒尿毒癥癥 3、冠心病、冠心病 心功能不全心功能不全 4、MDS 5、消化道出血。轉我科前已開始、消化道出血。轉我科前已開始IRRT 6天。目前患者在大劑量多巴胺、去甲腎維持下血壓天。目前患者在大劑量多巴胺、去甲腎維持下血壓102-140/30-58mmHg，無尿。，無尿。l 血氣分析：血氣分析：PH

35、 7.41 PCO2 5.1 HCO3- 24.1 BE -0.5 Lac 3.7l 生化八項：生化八項：Na 140.6 K3.61 Cl- 101.4 Ca2+ 2.34 Mg2+ 0.85 l 凝血指標：凝血指標：APTT 51 FIB 2.37 PT 21.7 INR 1.81 PTA 45l 血常規(guī)：血常規(guī)： WBC 5.86 RBC 2.64 HB 80 PLT 3 l CVVH治療處方？治療處方？治療處方治療處方l血流速度：患者感染性休克，血流動力學不穩(wěn)定，血流速宜慢，血流速度：患者感染性休克，血流動力學不穩(wěn)定，血流速宜慢， 100- 200ml/minl置換途徑：血小板低，血液

36、不易凝固，選后置換置換途徑：血小板低，血液不易凝固，選后置換l置換液流量：置換液流量：2L/hl超濾率：感染性休克，血流動力學不穩(wěn)定，超濾不宜太快，但心超濾率：感染性休克，血流動力學不穩(wěn)定，超濾不宜太快，但心 功能不全，要顧及前負荷；綜合：保持液體出入平衡，功能不全，要顧及前負荷；綜合：保持液體出入平衡， 量情調整量情調整l超濾量：同上超濾量：同上l置換液的配置置換液的配置l抗凝：血小板低，消化道出血，無肝素抗凝：血小板低，消化道出血，無肝素l監(jiān)測方案：密切監(jiān)測心率、血壓、酸堿、電解質、凝血功能監(jiān)測方案：密切監(jiān)測心率、血壓、酸堿、電解質、凝血功能治療處方治療處方5%NaHCO3輸注速度的確定輸

37、注速度的確定:l 血氣酸堿平衡，按血氣酸堿平衡，按HCO3 中間值，中間值， 5%NaHCO3速度速度 84ml/h ?l 患者感染性休克，體內代酸，普通病房患者感染性休克，體內代酸，普通病房CVVH 5%NaHCO3速度速度120ml/h，血氣酸堿平衡，血氣酸堿平衡，繼續(xù)繼續(xù)120ml/h治療處方治療處方置換液總容量的確定：置換液總容量的確定： 已知已知5%NaHCO3輸注速度輸注速度V碳碳=120ml/h ， 即總容積即總容積: V總總(L)=2 V碳碳/1000+4 =2*120/1000+4 =4.24 L治療處方治療處方各電解質及注射用水量的確定：各電解質及注射用水量的確定：l Na

38、+、K+、Ca2+、Mg2+的目標濃度分別為的目標濃度分別為140mmol/L、4mmol/L、2.2mmol/L、1mmol/Ll 各電解質及注射用水應加入的容積分別為：各電解質及注射用水應加入的容積分別為： V鈉鈉(ml)=26f鈉鈉+(0.0013f鈉鈉-7.73)*V碳碳 =26*140+(0.0013*140-7.73)*120=2734 (ml) V鉀鉀(ml)=2.98f鉀鉀+0.00149V碳碳*f鉀鉀 =2.98*4+0.00149*120*4=12.64 (ml) V鈣鈣(ml)=8.88f鈣鈣+0.0044V碳碳*f鈣鈣 =8.88*2.2+0.0044*120*2.2=

39、20.70 (ml) V鎂鎂(ml)=1.792f鎂鎂+0.000896V碳碳*f鎂鎂 =1.792*1+0.000896*120*1=1.90 (ml)V注注(ml)=4000- V鈉鈉=4000-2734=1266 (ml)治療處方治療處方置換液的配置置換液的配置:l 5%NaHCO3速度速度 120ml/hl 生理鹽水生理鹽水 2734 mll 10KCl 12.64 mll 5%CaCl2 20.70 mll MgSO4 1.90 mll 注射用水注射用水 1266 ml治療處方治療處方例例2： 患者陳某，男，患者陳某，男，88歲，診斷：歲，診斷：1、慢性阻塞性肺病、慢性阻塞性肺病 急

40、性加重期急性加重期 II型呼吸型呼吸衰竭衰竭 2、支氣管哮喘、支氣管哮喘 3、高血壓病、高血壓病 因肺部感染因肺部感染II型呼吸衰竭轉入監(jiān)護室；型呼吸衰竭轉入監(jiān)護室；2周前患者肺部感染加重，感染性休克，急性腎功能衰竭，無尿，予周前患者肺部感染加重，感染性休克，急性腎功能衰竭，無尿，予CRRT治治療。療。 目前目前CRRT處方處方: 血流速度：血流速度： 200ml/h 置換液配置置換液配置: 置換途徑：置換途徑： 前置換前置換 5%NaHCO3速度速度 140ml/h 置換液流量：置換液流量：2L/h 生理鹽水生理鹽水 3300 ml 超濾率：超濾率： 400ml/h 10KCl 15 ml 超濾量：超濾量： 2500ml 5%CaCl2 22 ml 抗凝：抗凝： 無抗凝無抗凝 MgSO4 2 ml 監(jiān)測方案：監(jiān)測方案： 內環(huán)境內環(huán)境 注射用水注射用水 700 ml治療處方治療處方在血管活性藥物維持下，在血管活性藥物維持下，CRRT過程中患者生命體征及血流動力學參數尚穩(wěn)，過程中患者生命體征及血流動力學參數尚穩(wěn)，定，配方后定，配方后:l 血氣分析：血氣分析：PH 7.08 PCO2 7.7 HCO3- 17.2 BE -11.9 Lac 11.3l 生化八項：生化八項：Na 136.3 K 4.19 Cl- 9