患者安全管理

1、患者安全管理錯(cuò)給錯(cuò)給O型血患者輸型血患者輸B型血型血 朝陽醫(yī)院兩護(hù)士被刑拘朝陽醫(yī)院兩護(hù)士被刑拘 84歲的老太太賀某因感冒前往北京朝陽醫(yī)院住院治療，護(hù)士錯(cuò)將200ml的B型血輸給了O型血的賀某，導(dǎo)致老人病情加重，并于三個(gè)月后死亡。經(jīng)朝陽區(qū)醫(yī)學(xué)會鑒定，認(rèn)定該病例為一級甲等醫(yī)療事故。涉案護(hù)士閆某、劉某被移送至警方，二人因涉嫌醫(yī)療事故罪被刑事拘留。 北京天壇醫(yī)院護(hù)士打錯(cuò)吊瓶北京天壇醫(yī)院護(hù)士打錯(cuò)吊瓶 或判醫(yī)療事故罪或判醫(yī)療事故罪 河南商丘65歲的王先生在天壇醫(yī)院換打吊瓶半小時(shí)后，突然病危，后經(jīng)院方搶救無效死亡。事后家屬發(fā)現(xiàn)，王先生身上扎針的吊瓶上寫的是其他患者的名字。依據(jù)依據(jù)刑法刑法相關(guān)規(guī)定，相關(guān)規(guī)定，

2、醫(yī)療事故罪醫(yī)療事故罪是指醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)是指醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害人身健康的，重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害人身健康的，處處3年以下有期徒刑或者拘役。年以下有期徒刑或者拘役。法律解讀醫(yī)療醫(yī)療 事故罪事故罪嚴(yán)重不負(fù)嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任責(zé)任病人嚴(yán)重?fù)p病人嚴(yán)重?fù)p害身體健康害身體健康或死亡或死亡因果關(guān)系因果關(guān)系嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任（一）擅離職守的；（二）無正當(dāng)理由拒絕對危急就診人實(shí)行必要的醫(yī)療救治的；（三）未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展試驗(yàn)性醫(yī)療的；（四）嚴(yán)重違反查對、復(fù)核制度的；（五）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的；（六）嚴(yán)重違反國家法律法規(guī)及有明確規(guī)定的診療技術(shù)規(guī)范

3、、常規(guī)的；（七）其他嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的情形。最高人民檢察院、公安部關(guān)于公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定(一)(公通字200836號)第五十六條法律解讀2015年1月14日，長樂市醫(yī)院醫(yī)生李建雪“福建省首例醫(yī)療事故罪”開庭審理2014年11月24日，北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)師許峰“北京首例醫(yī)療事故罪”開庭審理不良事件的危害 增加病人痛苦 增加病人費(fèi)用 影響醫(yī)院效率 影響醫(yī)院信譽(yù) 影響自身安全 有研究表明，有研究表明，臨床護(hù)理工作與病人安全相關(guān)性指標(biāo)臨床護(hù)理工作與病人安全相關(guān)性指標(biāo) 如：搶救成功率 并發(fā)癥發(fā)生率（臥床病人壓瘡等） 給藥錯(cuò)誤 美國：美國： 在醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)中，醫(yī)生占38%、

4、 藥師占11%、護(hù)士占38%，同時(shí)，在其他人員的差錯(cuò)、 事故中,2%源于護(hù)士。 （Jack Needleman,2003; International Journal for Quality in Health Care) 英國英國：1999年，有400人死于醫(yī)療疏忽，有1萬人因醫(yī)療疏忽而產(chǎn)生了身體和心理上的后遺癥英國國家衛(wèi)生系統(tǒng)（National Health Service）2000年 2001年，倫敦2家急診醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查：近11%病人曾在住院期間發(fā)生醫(yī)療不良事件 2001年英國成立了國家病人安全機(jī)構(gòu)（National Patient Safety Agency） 澳大利亞：澳大利亞：由于

5、醫(yī)療疏忽的死亡率達(dá)16.6% 2000年，成立健康照護(hù)安全與質(zhì)量委員會（Australian Council for Safety and Quality on Health Care） WHOWHO：醫(yī)療護(hù)理不安全情況發(fā)生率達(dá)3.5%-16.6%平均每10個(gè)病人中就有1名病人要受到醫(yī)療護(hù)理不安全因素的影響 中國：中國：目前雖未見醫(yī)療不良事件的流行病學(xué)報(bào)道，但各地醫(yī)療護(hù)理糾紛或事故呈上升趨勢上海市衛(wèi)生局的一項(xiàng)調(diào)查也顯示，2010年以來上海市醫(yī)療糾紛以11%的速度遞增2015年，中國醫(yī)師協(xié)會、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部在京聯(lián)合成立“患者安全與醫(yī)患關(guān)系研究中心” 患者安全管理的概念 為保證患者安全，對可能發(fā)生

6、對患者產(chǎn)生傷害的各種不安全因素進(jìn)行識別、評估并采取有效控制措施的過程。 承認(rèn)差錯(cuò)發(fā)生的不可避免性承認(rèn)差錯(cuò)發(fā)生的不可避免性 能夠發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)療差錯(cuò)能夠發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)療差錯(cuò) 認(rèn)真討論分析差錯(cuò)產(chǎn)生的原因認(rèn)真討論分析差錯(cuò)產(chǎn)生的原因 分清系統(tǒng)問題與個(gè)人責(zé)任分清系統(tǒng)問題與個(gè)人責(zé)任 明確系統(tǒng)或程序改進(jìn)的措施明確系統(tǒng)或程序改進(jìn)的措施患者安全文化的核心內(nèi)容患者安全文化的核心內(nèi)容主動(dòng)管理主動(dòng)管理 沒出問題時(shí)大家相安無事，發(fā)現(xiàn)哪里出現(xiàn)了問題就及時(shí)去解決問題，將損失減少到最低限度，并且制定了相關(guān)的規(guī)定以杜絕類似問題重復(fù)發(fā)生。 補(bǔ)漏補(bǔ)缺 規(guī)范管理行為，理順內(nèi)部管理機(jī)制，預(yù)測可能出現(xiàn)的問題，并預(yù)先提出問題的解決方案和補(bǔ)救措

7、施。規(guī)范管理，防患于未然。管理者觀念的轉(zhuǎn)變管理者觀念的轉(zhuǎn)變 絕大多數(shù)醫(yī)療差錯(cuò)不是由于個(gè)別人的粗心大意，而是由于現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中存在的缺陷使醫(yī)務(wù)人員容易犯錯(cuò)，或難以預(yù)防犯錯(cuò)。 建立一個(gè)做對事情容易，做錯(cuò)事情難的運(yùn)行系統(tǒng)建立一個(gè)做對事情容易，做錯(cuò)事情難的運(yùn)行系統(tǒng)管理者觀念的轉(zhuǎn)變管理者觀念的轉(zhuǎn)變不容易犯錯(cuò)的環(huán)境不容易犯錯(cuò)的環(huán)境錯(cuò)誤能及時(shí)糾正的氛圍錯(cuò)誤能及時(shí)糾正的氛圍能從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)成長的能力能從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)成長的能力期望期望 管理者觀念的轉(zhuǎn)變管理者觀念的轉(zhuǎn)變?nèi)鹗磕倘鹗磕汤以以砟Ｐ屠砟Ｐ?每一片奶酪代表一層防御體系，每片奶酪上存在的空洞代表防御體系中存在的漏洞，當(dāng)每片奶酪上的孔都排在一條直線上，就

8、形成了“事故機(jī)會彈道”，危險(xiǎn)就會穿過所有的孔，導(dǎo)致事故的發(fā)生。強(qiáng)調(diào)不良事件發(fā)生的系強(qiáng)調(diào)不良事件發(fā)生的系統(tǒng)觀統(tǒng)觀，認(rèn)為事故發(fā)生的主要原因在于系統(tǒng)缺陷。墨菲定律：墨菲定律：“有可能出錯(cuò)的事情，就有可能出錯(cuò)的事情，就會出錯(cuò)會出錯(cuò)”（Anything that can go Anything that can go wrong will go wrongwrong will go wrong） 管理者觀念的轉(zhuǎn)變管理者觀念的轉(zhuǎn)變愛德華墨菲（Edward A. Murphy） 管理者觀念的轉(zhuǎn)變管理者觀念的轉(zhuǎn)變 當(dāng)管理者們責(zé)備個(gè)別員工犯錯(cuò)時(shí)，他們頭腦中隱藏著一個(gè)不切實(shí)際的假設(shè)只要員工多加小心就能避免出錯(cuò)。人

9、們通常把錯(cuò)誤歸咎于員工的粗心大意。小心謹(jǐn)慎不足以避免差錯(cuò)小心謹(jǐn)慎不足以避免差錯(cuò) 海因里希事故三角海因里希事故三角129300 海因里希通過分析55萬起工傷事故的發(fā)生概率總結(jié)出的事故發(fā)生規(guī)律認(rèn)為，預(yù)防一切事故，從本質(zhì)安全中人的因素角度考慮，就是要消除直接作業(yè)環(huán)節(jié)的各種違章行為。重傷亡事故輕傷事故無傷害事故 飛行安全的海恩法則飛行安全的海恩法則12929300293001000海恩法則強(qiáng)調(diào)：事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心重大安全事故事故征兆事故隱患事故苗頭積極解決無傷害虛驚事件積極解決無傷害虛驚事件 虛驚事件：虛驚事件：也稱未遂事

10、件，是指由設(shè)備和人為差錯(cuò)等誘發(fā)產(chǎn)生的有可能造成事故，但由于人或其它保護(hù)裝置等原因，未發(fā)生健康損害、人身傷亡、重大財(cái)產(chǎn)損失與環(huán)境破壞的安全事件。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化操作實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化操作 標(biāo)準(zhǔn)化操作：能夠標(biāo)準(zhǔn)化操作：能夠安全地完成安全地完成某項(xiàng)活動(dòng)、產(chǎn)出某項(xiàng)活動(dòng)、產(chǎn)出正確結(jié)正確結(jié)果和最優(yōu)質(zhì)量果和最優(yōu)質(zhì)量的、的、現(xiàn)有的現(xiàn)有的 最佳方式最佳方式。 不提倡注重速度和效率而忽視安全不提倡注重速度和效率而忽視安全安全條例都應(yīng)該被無條件執(zhí)行安全條例都應(yīng)該被無條件執(zhí)行 規(guī)則就是保護(hù)規(guī)則就是保護(hù)執(zhí)行規(guī)則是：執(zhí)行規(guī)則是：職責(zé)，而不是壓力職責(zé)，而不是壓力減壓方法是：減壓方法是：把執(zhí)行規(guī)則變成習(xí)慣把執(zhí)行規(guī)則變成習(xí)慣 患方：常常是缺

11、陷的最后一關(guān)者患方：常常是缺陷的最后一關(guān)者 患方：往往是缺陷的第一發(fā)現(xiàn)人患方：往往是缺陷的第一發(fā)現(xiàn)人治療護(hù)理的配合；鼓勵(lì)：有疑問時(shí)及時(shí)提問治療護(hù)理的配合；鼓勵(lì)：有疑問時(shí)及時(shí)提問患者教育患者教育患方參與患方參與 尋找解決問題的根源尋找解決問題的根源為什么為什么誰的錯(cuò)誰的錯(cuò)堅(jiān)持問自己：為什么會發(fā)生錯(cuò)誤?怎樣做才能防止錯(cuò)誤再次發(fā)生?根因根因 分析法分析法五常法五常法失效模式與失效模式與影響分析影響分析如果我們已經(jīng)解決了如果我們已經(jīng)解決了的問題再次發(fā)生，這的問題再次發(fā)生，這表明我們還沒有發(fā)現(xiàn)表明我們還沒有發(fā)現(xiàn)或解決問題的根源或解決問題的根源 尋找解決問題的根源尋找解決問題的根源 百分之百的檢查不是百分

12、之百的有效百分之百的檢查不是百分之百的有效 新聞曾報(bào)道，羅德島醫(yī)院在6年間先后發(fā)生了4起錯(cuò)誤部位腦外科手術(shù)事故。在2007年7月發(fā)生了一起醫(yī)療事故，此后醫(yī)院另外增加了一名醫(yī)生在手術(shù)前再次檢查正確的手術(shù)部位。即便如此，8月份又發(fā)生了一起手術(shù)部位錯(cuò)誤手術(shù)事故，于是，又增加了一次檢查。 多達(dá)五名員工負(fù)責(zé)病歷檢查，即使經(jīng)過多次檢查，錯(cuò)誤的病歷仍然在整個(gè)系統(tǒng)中暢行無阻。 當(dāng)多人同時(shí)或依次負(fù)責(zé)檢查產(chǎn)品是否存在缺陷時(shí)，人們通常存在僥幸心理，總是想即使我沒發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤也會有其他人發(fā)現(xiàn)的。三個(gè)公式的啟示：0.90.9 0.9 0.9 =0如果每個(gè)人只錯(cuò)一點(diǎn)點(diǎn)，那么結(jié)果等于零如果每個(gè)人只錯(cuò)一點(diǎn)點(diǎn)，那么結(jié)果等于零11 1 1 0=0其他人都完美執(zhí)行，如果其他人都完美執(zhí)行，如果1 1個(gè)人未執(zhí)行，那么結(jié)果等于零個(gè)人未執(zhí)行，那么結(jié)果等于零11 1 1 （-1）=-1他人都完美執(zhí)行，如果他人都完美執(zhí)行，如果1 1個(gè)人嚴(yán)重錯(cuò)誤致使相反方向發(fā)展，那么結(jié)果是負(fù)個(gè)人嚴(yán)重錯(cuò)誤致使相反方向發(fā)展，那么結(jié)果是負(fù) 營造好的安全文化營造好的安全文化 管理者有責(zé)任構(gòu)建一種文化氛圍，讓身處其中的員工敢于暢所欲言，并且不會遭到同事的報(bào)復(fù)；開展培訓(xùn)（溝通技巧等）