急性中毒修改版

1、 鄭州大學(xué)一附院急救中心鄭州大學(xué)一附院急救中心 劉秋慧劉秋慧 急性中毒的診斷和處理急性中毒的診斷和處理 概述概述 江蘇淮安車禍致液氯泄漏江蘇淮安車禍致液氯泄漏 28人死亡人死亡 （2005.3.30）3月30日凌晨，消防隊(duì)員在發(fā)生液氯泄漏事故的京滬高速公路淮安段清理現(xiàn)場。05年3月30日，消防隊(duì)員在發(fā)生液氯泄漏事故的京滬高速公路淮安段清理現(xiàn)場。3月30日，淮安市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在搶救液氯泄漏事故中毒群眾。 3月30日，淮安市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在搶救液氯泄漏事故中毒群眾。 宜昌衛(wèi)校34名學(xué)生食物中毒 定義 在短時(shí)間內(nèi)機(jī)體吸收劇毒在短時(shí)間內(nèi)機(jī)體吸收劇毒物質(zhì)或大量毒物，迅速出現(xiàn)物質(zhì)或大量毒物，

2、迅速出現(xiàn)中毒癥狀，甚至危急生命。中毒癥狀，甚至危急生命。急性中毒的特點(diǎn)急性中毒的特點(diǎn) 發(fā)病急、癥狀重、病情變發(fā)病急、癥狀重、病情變化快，如不及時(shí)恰當(dāng)處理化快，如不及時(shí)恰當(dāng)處理, 常常可迅速死亡或?qū)е聡?yán)重后遺可迅速死亡或?qū)е聡?yán)重后遺癥。癥。 中中 毒毒 機(jī)機(jī) 理理局部刺激、腐蝕作用局部刺激、腐蝕作用缺氧缺氧麻醉作用麻醉作用抑制酶的活力抑制酶的活力干擾細(xì)胞膜和細(xì)胞器的生理功能干擾細(xì)胞膜和細(xì)胞器的生理功能受體競爭受體競爭急性中毒診斷和處理總原則：急性中毒診斷和處理總原則： 1迅速確定診斷、查找毒源、估計(jì)中毒程迅速確定診斷、查找毒源、估計(jì)中毒程 度。度。 2發(fā)現(xiàn)危及生命情況，立即搶救。發(fā)現(xiàn)危及生命情況

3、，立即搶救。3. 撤離中毒環(huán)境撤離中毒環(huán)境,盡快清除毒物盡快清除毒物 4. 盡早采用有效解毒方法（解毒劑及毒物盡早采用有效解毒方法（解毒劑及毒物 拮抗劑）拮抗劑）5. 支持療法和對癥處理支持療法和對癥處理 一、迅速確定診斷、查找毒源（一）簡要詢問病史 1神志清醒者可問及本人，拒絕回答或意識障礙者可詢問陪護(hù)者。2 昏迷者若問不出病史及線索，要除昏迷者若問不出病史及線索，要除 外因外因疾病引起昏迷的可能性。疾病引起昏迷的可能性。3 詢問重點(diǎn)內(nèi)容詢問重點(diǎn)內(nèi)容 (1)中毒者近期情緒變化及異常表現(xiàn)。中毒者近期情緒變化及異常表現(xiàn)。 (2)病史。病史。 (3)中毒現(xiàn)場及發(fā)現(xiàn)。中毒現(xiàn)場及發(fā)現(xiàn)。 (4)中毒情況

4、。中毒情況。 (5)第一個(gè)發(fā)現(xiàn)中毒者當(dāng)時(shí)的第一個(gè)發(fā)現(xiàn)中毒者當(dāng)時(shí)的 現(xiàn)狀?，F(xiàn)狀。 (6)中毒者主覺不適（無意識障礙者）。中毒者主覺不適（無意識障礙者）。（二）認(rèn)真而有重點(diǎn)的體格檢查（二）認(rèn)真而有重點(diǎn)的體格檢查1 BP、P、R、瞳孔及神志情況。瞳孔及神志情況。 （1）BP、P、R是否正常。是否正常。 （2) 嗜睡嗜睡、神志恍惚、昏迷伴神志恍惚、昏迷伴 瞳瞳孔縮小者孔縮小者 （3）驚厥、抽搐、狂躁者）驚厥、抽搐、狂躁者 （4）意識障礙伴瞳孔散大者）意識障礙伴瞳孔散大者 2 面色及膚色面色及膚色（1）皮膚粘膜紫紺伴呼吸困難）皮膚粘膜紫紺伴呼吸困難（2）皮膚粘膜櫻桃紅色、特）皮膚粘膜櫻桃紅色、特 別是伴

5、別是伴有碳有碳 氧血紅蛋白濃氧血紅蛋白濃 (3) 皮膚濕冷、流涎、瞳孔縮小、皮膚濕冷、流涎、瞳孔縮小、意識障礙，意識障礙， 3 呼出氣體及嘔吐物氣味。呼出氣體及嘔吐物氣味。（三）收集嘔吐物、抽出胃內(nèi)容物、（三）收集嘔吐物、抽出胃內(nèi)容物、血液及排泄物及時(shí)送檢，以幫助查血液及排泄物及時(shí)送檢，以幫助查找毒源找毒源（四）綜合上述資料及生命體征估計(jì)（四）綜合上述資料及生命體征估計(jì)中毒程度及確定搶救措施。中毒程度及確定搶救措施。 1 預(yù)測中毒程度預(yù)測中毒程度（1） 一般狀況及神志狀態(tài)一般狀況及神志狀態(tài)（2） 毒物種類及毒物劑量毒物種類及毒物劑量（3） 有無嚴(yán)重并發(fā)癥有無嚴(yán)重并發(fā)癥（4） 就診是否及時(shí)就診是

6、否及時(shí)2 重度中毒及病情危重信號重度中毒及病情危重信號（1） 深昏迷深昏迷（2） 驚厥或癲癇樣發(fā)作驚厥或癲癇樣發(fā)作（3） 高熱或體溫不升高熱或體溫不升（4） 嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常（5） 心功能不全、肺水腫心功能不全、肺水腫（6） 低血壓、休克低血壓、休克（7） 呼吸衰竭呼吸衰竭（8） 嚴(yán)重的吸入性肺炎嚴(yán)重的吸入性肺炎（9） 急性腎功能不全急性腎功能不全（10）抗膽堿能綜合征）抗膽堿能綜合征 二二 盡快清除毒物盡快清除毒物（一）（一） 吸入中毒吸入中毒1. 迅速撤離中毒現(xiàn)場迅速撤離中毒現(xiàn)場2. 寬衣解帶，改善呼吸寬衣解帶，改善呼吸3. 吸氧、必要時(shí)可行人工吸氧、必要時(shí)可行人工 輔助呼吸輔助呼

7、吸4. 對癥治療對癥治療 (二）皮膚粘膜沾污中毒二）皮膚粘膜沾污中毒脫去被毒物污染的衣服，用冷水徹底沖脫去被毒物污染的衣服，用冷水徹底沖洗體表、毛發(fā)、指甲等，勿用熱水。洗體表、毛發(fā)、指甲等，勿用熱水。 2. 毒物污染傷口，應(yīng)在傷口近心端扎毒物污染傷口，應(yīng)在傷口近心端扎止血帶，局部冷敷，徹底清創(chuàng)或用吸引止血帶，局部冷敷，徹底清創(chuàng)或用吸引器將未吸收毒物吸出。器將未吸收毒物吸出。 3. 眼內(nèi)濺入毒物，立即用清水徹底沖洗；眼內(nèi)濺入毒物，立即用清水徹底沖洗；固體性毒物應(yīng)設(shè)法盡快取出；酸堿性毒固體性毒物應(yīng)設(shè)法盡快取出；酸堿性毒物可滴入中和劑。物可滴入中和劑。（三）口服中毒（三）口服中毒 1 .口服腐蝕性毒

8、物中毒：禁用口服腐蝕性毒物中毒：禁用 催吐、洗胃、灌腸、導(dǎo)瀉。催吐、洗胃、灌腸、導(dǎo)瀉。 (1) 粘膜保護(hù)劑：蛋清、牛奶、氫氧化鋁粘膜保護(hù)劑：蛋清、牛奶、氫氧化鋁凝膠、思密達(dá)。凝膠、思密達(dá)。 (2) 對癥治療。對癥治療。 2. 口服非腐蝕性毒物中毒口服非腐蝕性毒物中毒 （1）催吐：神志清醒者、）催吐：神志清醒者、服毒服毒 4小時(shí)以內(nèi)、飯后服毒、小時(shí)以內(nèi)、飯后服毒、服毒劑量小以及輕度中毒服毒劑量小以及輕度中毒者可采用催吐。者可采用催吐。 禁忌癥：禁忌癥：1）已有自發(fā)性嘔吐者）已有自發(fā)性嘔吐者2）昏迷）昏迷3）驚厥、抽搐未控制前）驚厥、抽搐未控制前4）腐蝕性毒物中毒）腐蝕性毒物中毒5）揮發(fā)性毒物中毒

9、）揮發(fā)性毒物中毒6）孕婦）孕婦7）有食管靜脈曲張、主動(dòng)）有食管靜脈曲張、主動(dòng) 脈瘤、潰瘍出脈瘤、潰瘍出 血血 等。等。 8）低血壓狀態(tài)或休克）低血壓狀態(tài)或休克 （2）洗胃：）洗胃： 1）洗胃時(shí)間：洗胃時(shí)間：洗胃越早效果越好洗胃越早效果越好 2）洗胃液和洗胃量：洗胃液和洗胃量：清水或解毒劑洗胃清水或解毒劑洗胃 3）重度中毒、神志不清、洗胃不成功、重度中毒、神志不清、洗胃不成功、服毒在服毒在4小時(shí)以內(nèi)者可切開洗胃，以挽救小時(shí)以內(nèi)者可切開洗胃，以挽救生命。生命。 4）洗胃過程中要嚴(yán)密觀察病）洗胃過程中要嚴(yán)密觀察病 人生命體人生命體征，并及時(shí)采取措施以免發(fā)生以外。征，并及時(shí)采取措施以免發(fā)生以外。 5)

10、 洗胃禁忌癥：除孕婦、昏迷及有自發(fā)洗胃禁忌癥：除孕婦、昏迷及有自發(fā)性嘔吐者可洗胃外，余同催吐禁忌癥。性嘔吐者可洗胃外，余同催吐禁忌癥。 （3）導(dǎo)瀉及灌腸）導(dǎo)瀉及灌腸 1) 硫酸鎂或硫酸鈉硫酸鎂或硫酸鈉2030 g化水化水后口服或胃管內(nèi)注入。后口服或胃管內(nèi)注入。 2）服毒）服毒8小時(shí)以上，導(dǎo)瀉未起小時(shí)以上，導(dǎo)瀉未起作用或是對腸蠕動(dòng)有抑制的毒物作用或是對腸蠕動(dòng)有抑制的毒物中中毒，可用中中毒，可用1%微溫皂液微溫皂液500ml作高位位連續(xù)灌腸。作高位位連續(xù)灌腸。三、三、 迅速促進(jìn)毒物排泄迅速促進(jìn)毒物排泄 1 1 輸液及利尿輸液及利尿 2 2 換血療法換血療法 3 3 血液凈化血液凈化急性中毒血液凈化

11、定義急性中毒血液凈化定義 采用血液凈化技術(shù)，清除急采用血液凈化技術(shù)，清除急性中毒病人血液中有毒物質(zhì)和由性中毒病人血液中有毒物質(zhì)和由中毒引起的代謝產(chǎn)物的潴留中毒引起的代謝產(chǎn)物的潴留 急性中毒血液凈化治療急性中毒血液凈化治療 的指征的指征(1)(1)重度中毒伴有異常生命體征重度中毒伴有異常生命體征 如昏迷、低血壓、急性腎、心、肝如昏迷、低血壓、急性腎、心、肝 等器官衰竭。等器官衰竭。(2)(2)中毒藥物、毒物達(dá)致死量者。中毒藥物、毒物達(dá)致死量者。(3)(3)藥物或毒物種類、劑量不明藥物或毒物種類、劑量不明, ,中中毒患者處于昏迷狀態(tài)者。毒患者處于昏迷狀態(tài)者。 急性中毒血液凈化治療急性中毒血液凈化治

12、療 的指征的指征(4)(4)原有肝腎疾病或藥物、毒物損害了正原有肝腎疾病或藥物、毒物損害了正常排泄途徑常排泄途徑, ,而致代謝、排泄困難者。而致代謝、排泄困難者。(5)(5)中毒臨床癥狀重中毒臨床癥狀重, , 內(nèi)科治療無效者。內(nèi)科治療無效者。(6)(6)已知延遲性毒性的毒物中毒已知延遲性毒性的毒物中毒, ,雖未出雖未出現(xiàn)重度中毒癥狀現(xiàn)重度中毒癥狀, ,但延誤治療可能失去搶但延誤治療可能失去搶救機(jī)會(huì)者。救機(jī)會(huì)者。血液凈化包括血液凈化包括血液透析：血液透析：是根據(jù)膜平衡的原理，是根據(jù)膜平衡的原理，將血液通過半透膜與一定成分的透將血液通過半透膜與一定成分的透析液相接觸，可透過半透膜的分子析液相接觸，

13、可透過半透膜的分子如水、電解質(zhì)和小分子物質(zhì)，做跨如水、電解質(zhì)和小分子物質(zhì)，做跨膜移動(dòng)，達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。膜移動(dòng)，達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。只有分子只有分子量小于量小于600600和高度水溶性的毒物才和高度水溶性的毒物才有可能在血液透析中被大量地清除有可能在血液透析中被大量地清除掉掉。 血液凈化包括血液凈化包括血液灌流：血液灌流：血液直接接觸由半透血液直接接觸由半透膜包著吸附物質(zhì)，使得有毒物質(zhì)膜包著吸附物質(zhì)，使得有毒物質(zhì)被吸收。除去血液中外源性或內(nèi)被吸收。除去血液中外源性或內(nèi)源性毒物。血液灌流清除效果決源性毒物。血液灌流清除效果決定于有毒物質(zhì)經(jīng)由聚合體半透膜定于有毒物質(zhì)經(jīng)由聚合體半透膜的擴(kuò)散速度。的擴(kuò)散速度。

14、灌流吸附劑灌流吸附劑( (sorbent): sorbent): 活性碳、活性碳、離子及非離子交換樹脂等。更有離子及非離子交換樹脂等。更有效的清除脂溶性毒物。效的清除脂溶性毒物。血液凈化包括血液凈化包括血漿置換：是將患者的異常血漿置換：是將患者的異常血漿選擇性或非選擇性地棄血漿選擇性或非選擇性地棄去后，將紅細(xì)胞等有形成分去后，將紅細(xì)胞等有形成分以及補(bǔ)充的平衡液和白蛋白以及補(bǔ)充的平衡液和白蛋白輸回體內(nèi)，以清除血漿中的輸回體內(nèi)，以清除血漿中的致病物質(zhì)。致病物質(zhì)。 如何選擇血液透析或血液灌流如何選擇血液透析或血液灌流適合血液透析的毒藥物中毒適合血液透析的毒藥物中毒 .低分子量；低分子量；.水溶性；水

15、溶性；.低蛋白質(zhì)結(jié)合；低蛋白質(zhì)結(jié)合；出現(xiàn)腎衰竭；有酸堿平衡、電解質(zhì)、及出現(xiàn)腎衰竭；有酸堿平衡、電解質(zhì)、及水分累積問題；水分累積問題；低血小板數(shù)。低血小板數(shù)。 如何選擇血液透析血液灌流如何選擇血液透析血液灌流適合血液灌流的毒藥物中毒適合血液灌流的毒藥物中毒 高分子量；高分子量；. 脂溶性；脂溶性； 高蛋白質(zhì)結(jié)合；高蛋白質(zhì)結(jié)合； 低血壓、血液動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定。低血壓、血液動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定。血液凈化在急性中毒中應(yīng)用的若血液凈化在急性中毒中應(yīng)用的若干問題（干問題（1 1） 血液凈化的目的血液凈化的目的1 1 毒物動(dòng)力學(xué)上有效，能顯著增加毒物動(dòng)力學(xué)上有效，能顯著增加 毒物排出毒物排出2 2 臨床上有效，縮短病程，減

16、輕病臨床上有效，縮短病程，減輕病重程度重程度3 3 相比于其它治療方法，具有良好相比于其它治療方法，具有良好的效價(jià)比和較小的風(fēng)險(xiǎn)的效價(jià)比和較小的風(fēng)險(xiǎn)血液凈化在急性中毒中應(yīng)用的若血液凈化在急性中毒中應(yīng)用的若干問題（干問題（2 2）血液凈化清除毒物的特點(diǎn)血液凈化清除毒物的特點(diǎn)血液凈化都是將毒物從血液中清除，關(guān)血液凈化都是將毒物從血液中清除，關(guān)鍵點(diǎn)取決于毒物血漿中的濃度，血漿濃鍵點(diǎn)取決于毒物血漿中的濃度，血漿濃度與其分布體積有關(guān)，小于度與其分布體積有關(guān)，小于1 1L/KgL/Kg的毒物，的毒物，才能通過此法有效清除。才能通過此法有效清除。游離的毒物才能被清除，且毒物與游離的毒物才能被清除，且毒物與H

17、bHb結(jié)結(jié)合力必須弱，結(jié)合量小于合力必須弱，結(jié)合量小于60%60%血液凈化的清除率毒物的自發(fā)清除率血液凈化的清除率毒物的自發(fā)清除率血液凈化在急性中毒中應(yīng)用的若血液凈化在急性中毒中應(yīng)用的若干問題（干問題（3 3）影響血漿中毒物濃度變化的因素影響血漿中毒物濃度變化的因素 1 1 毒物的自發(fā)清除毒物的自發(fā)清除 2 2 血液凈化對毒物的清除血液凈化對毒物的清除 3 3 毒物從機(jī)體的深部組織或細(xì)胞內(nèi)毒物從機(jī)體的深部組織或細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外間隙或血液的移動(dòng)速度。向細(xì)胞外間隙或血液的移動(dòng)速度。 如速度慢，則血液凈化能迅速降低如速度慢，則血液凈化能迅速降低血漿中毒物濃度血漿中毒物濃度血液凈化在急性中毒中應(yīng)用的若血

18、液凈化在急性中毒中應(yīng)用的若干問題（干問題（4 4）血液凈化過程中抗凝劑使用方法 1 全身肝素適合無出血傾向者 2 近期有手術(shù)外傷史、明顯出血傾向或尿毒癥心包炎者，可選用局部或小劑量肝素化（不需首次量，動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)以510mg/h）持續(xù)注入肝素血液凈化在急性中毒中應(yīng)用的若血液凈化在急性中毒中應(yīng)用的若干問題（干問題（5 5）無肝素透析選用于腦血管意外、胃無肝素透析選用于腦血管意外、胃腸道出血、出血性心包炎、外傷和腸道出血、出血性心包炎、外傷和手術(shù)有高度出血危險(xiǎn)者需要應(yīng)用血手術(shù)有高度出血危險(xiǎn)者需要應(yīng)用血仿膜透析器仿膜透析器4 4 透析結(jié)束時(shí)，若有明顯出血者可透析結(jié)束時(shí)，若有明顯出血者可用魚精蛋白中和肝素用魚精蛋白中和肝素四四 解毒劑或毒物拮抗劑的應(yīng)用解毒劑或毒物拮抗劑的應(yīng)用 常用特效解毒劑常用特效解毒劑 特效解毒劑特效解毒劑 適應(yīng)癥適應(yīng)癥納絡(luò)酮納絡(luò)酮 阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛劑中毒阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛劑中毒氯磷定、解磷定、雙復(fù)磷氯磷定、解磷定、雙復(fù)磷 有機(jī)磷化合物中毒有機(jī)磷化合物中毒阿托品、苯那辛阿托品、苯那辛 有機(jī)磷化合物中毒有機(jī)磷化合物中毒二巰丁二鈉、二巰丙磺鈉二巰丁二鈉、二巰丙磺鈉 砷、汞等中毒砷、汞等中毒亞甲藍(lán)亞甲藍(lán) 亞硝酸鹽、苯胺等中毒亞硝酸鹽、苯胺等中毒氟馬西尼氟馬西尼 苯二氮卓類藥物中毒苯二氮卓類藥物中毒乙酰胺乙酰胺 有機(jī)氟農(nóng)藥中毒有機(jī)氟農(nóng)藥中毒氧、高壓氧氧、