體外診斷試劑注冊檢驗抽樣申請表_第1頁
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文檔簡介

附件1體外診斷試劑注冊檢驗抽樣申請表申請接收日期:受理人員簽名:企業(yè)名稱（蓋章）生產(chǎn)地址聯(lián)系電話（座機(jī)）郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系人手機(jī)法人代表法人代表手機(jī)抽樣地點擬送檢單位 （即檢測單位）擬抽樣品種請逐一列出品名。注意事項除“申請接收日期”和“受理人員簽名”外其他信息請?zhí)顚懲暾⒄_核對。請整理“擬抽樣產(chǎn)品庫存情況表” （參考模版見附頁，企業(yè)也可自行設(shè)計“擬抽樣產(chǎn)品庫 存情況表”只要體現(xiàn)表中相關(guān)字段內(nèi)容即可） ，連同此申請表一并提交上海市各區(qū)縣市場監(jiān)督 管理局業(yè)務(wù)受理部門。（辦理地點、工作時間、聯(lián)系電話以各區(qū)縣市場監(jiān)督管理局公布為準(zhǔn)）附件1附頁:擬抽樣產(chǎn)品庫存情況表擬抽樣產(chǎn)品包裝規(guī)格批號生產(chǎn)日期失效日期/有效期至生產(chǎn)量庫存量備注注意事項逐一列出擬抽樣產(chǎn)品每種包裝規(guī)格的不冋批號、生產(chǎn)日期、失效日期、生產(chǎn)量和庫存量信息。

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