床旁綜合能力考核

1、床旁綜合能力考核1.評估流程20步1、核對病人（腕帶、床頭卡）2、自我介紹3、詢問體位是否舒適，是否需要入廁（拉起床簾）4、詢問夜間睡眠情況，順勢看十指毛細血管充盈5、眼結膜有無充血，鞏膜有無黃染（雙眼往上額看）瞳孔對光反射情況（雙眼看天花板）眼球是否凝視、頭暈者眼球有無震顫6、觸摸有無淋巴結腫大（耳前，下頜處）順序：耳前、耳后、枕部、頜下、須下、頸前、頸后、鎖骨上窩。淺表淋巴結：檢查方法檢查部位充分放松，4指并攏緊貼檢查部位，由淺入深按一定順序滑動觸診。1.頭面部淋巴結2.頸部淋巴結3.鎖骨上淋巴結7、口腔黏膜是否完整，有無潰瘍（用壓舌板撐開雙頰部，使用手電筒查看）（詢問病人進食是否嗆咳、有

2、無誤吸的發(fā)生）8、如有頸部留置針，注意查看刻度，固定和穿刺處有無發(fā)紅，并詢問病人有否不 適9、詢問有無咳嗽，咳痰，痰的性狀，能否自主咳痰，有無胸悶、氣急等。聽診肺部呼吸音，前胸和背部對稱聽診六個象限。一一讓患者配合深呼吸肺部聽診：聽診順序：自肺尖部始、前胸、側(cè)胸、背部。前胸：鎖骨中線和腋前線；側(cè)胸：腋中線、腋后線；背部：肩胛線。10、聽診心率，脈搏，時間均30秒。如有心律不齊，需聽診1分鐘。心臟聽診順序：（1）二尖瓣區(qū)：在心尖部。（2）肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左2肋間。（3）主動脈瓣區(qū)：在胸骨右2肋間，或左3、4肋間。（4）三尖瓣區(qū)：在劍突下端稍偏右處。（熟記心功能分級）11、腹部情況：視診：有無明

3、顯膨隆匯報病史聽診：四個象限腸鳴音。一一可以順或逆時針，如未聞及腸鳴音，至少聽診3-5分鐘。觸診：腹肌緊張度，有無明顯壓痛，反跳痛一一觸診時讓患者曲起雙腿，腹肌放松。（同時作好疼痛評分）詢問患者進食情況和兩便情況12、如有引流管，檢查各個引流管是否固定、通暢、引流物性狀等。如有導尿管，檢查導尿管是否固定，尿液情況，觸摸膀胱有無明顯充盈。如有鼻飼管，檢查鼻飼管的置管日期、置管刻度、病人是否腹脹、每天注食量、床頭是否抬高以免引起誤吸。13、背部及瓠尾部皮膚情況。14、檢查雙下肢有無明顯水腫。15、檢查足背動脈搏動情況。16、檢查四肢肌力。雙上肢一一握力；雙下肢一一逐一抬起，離開床單，抵抗阻力；肌力

4、。（熟記肌力分級）17、檢查完畢，整理床單位。18、總結主要存在的問題，讓患者進行補充。19、宣教：藥物，活動，飲食，引流管相關知識。20、記錄相關內(nèi)容。2,病例匯報病例匯報病例匯報時應將心功能分級、肌力分級、墜床跌倒評分、疼痛評分、壓瘡危險分期、昏迷評分量表三、匯報病史一般情況主訴入院診斷入院時病情治療病情演變護理問題及措施（一）一般情況姓名，性別，年齡，文化程度，過敏史，付費方式，家庭支持系統(tǒng)（二）主訴、入院診斷：與醫(yī)療診斷一致簡潔，準確以本科所查疾病敘述為主時間準確（三）入院時的病情入院時的生命體征既往病史癥狀體征輔助檢查（對于檢查陰性的可一帶而過，陽性的詳細講）（四）入院后的治療護理級

5、別飲食主要用藥（五）病情演變：經(jīng)過治療后現(xiàn)在的病情1簡明扼要2突出重點四、 護理問題首優(yōu)問題：是指會威脅生命，需要立即解決的問題。如：清理 呼吸道異物、氣體交換障礙、體液嚴重不足等。在緊急情況下, 可以同時存在幾個首優(yōu)問題。中優(yōu)問題：指雖不直接威脅病人生命，但也能夠?qū)е律眢w不健 康或情緒變化的問題。如活動無耐力、身體移動障礙、皮膚完 整性受損、有感染的危險等。次優(yōu)問題指那些人們在應對發(fā)展和生活中的變化時產(chǎn)生的 問題。這些問題并非不重要，而是指在護理安排中可以放在后 面考慮。與上述問題的不同之處，還在于病人只需較少的幫助 就能解決這些問題。如營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量、缺乏娛樂 活動等。五、護理措施不同于治療措施，是可以解決的問題護理手段按照A問題一一T措施一一E健康教育的原則進行措施有針對性、可操作性符合病人需要七、提問內(nèi)容癥狀體征相關知識生