2021年心梗后室間隔穿孔的治療策略及時(shí)機(jī)(全文)

1、2021年心梗后室間隔穿孔的治療策略及時(shí)機(jī)（全文）急性心肌梗塞后，會(huì)發(fā)生不同程度的心肌損傷，輕者表現(xiàn)為心肌收縮 無(wú)力、 心功能減低;重者尤其是透壁性梗塞會(huì)發(fā)生心肌壞死，依照梗塞的部位表現(xiàn)不同, 如發(fā)生在乳頭肌附近，表現(xiàn)為乳頭肌功能不全，臨床的表現(xiàn)是二尖瓣關(guān)閉不全的 各類(lèi)征象。孚L頭肌的完全壞死會(huì)造成乳頭肌的斷裂，臨床表現(xiàn)是相應(yīng)區(qū)域的 二尖瓣葉脫垂，大量的二尖瓣返流、急性左心衰。如梗塞發(fā)生在心室的游離壁會(huì) 根據(jù)梗塞的程度依次表現(xiàn)為室壁瘤的形成直至游離壁的破裂。如梗塞累及間隔 壁、或單純的間隔壁透壁性梗塞，有可能形成間隔壁的變薄、間隔壁的瘤樣膨出 或者間隔壁的破裂，即室間隔的穿孔（Ventricu

2、lar septal rupture z VSR ） o由 心梗后心肌壞死引發(fā)的這些并發(fā)癥，都屬于心臟器質(zhì)性的改變，藥物治療的療效 有限，大都需要外科手術(shù)治療。孚L頭肌斷裂和室壁瘤的形成雖然對(duì)心功能都 造成嚴(yán)重的影響，但診斷明確、治療的時(shí)間和方式都是程式化的，夕卜科治療的 療效都不錯(cuò)。游離壁的破裂往往造成患者的猝死。室間隔穿孔的治療療效各中心 的報(bào)告差異較大，選擇不同的治療方法可能對(duì)患者的轉(zhuǎn)歸有很大的影響。一'流行病學(xué)特征急性心梗后室間隔穿孔（VSR ）的發(fā)生多在首次心梗后1 -3天，發(fā)生率 1 - 2%。,也可以在心梗后幾個(gè)小時(shí)發(fā)生VSR，最遲的可以發(fā)生在 心梗后2 周。由于在女性很

3、少發(fā)生透壁行心梗，VSR多發(fā)生于男性。高齡、沒(méi)有并行血 供、完全性的血管阻塞都是VSR的好發(fā)因素。近二十年來(lái)，由于心梗后冠脈血運(yùn)重建藥物和技術(shù)的進(jìn)步，如使用抗血小板藥物、溶栓，或者及早的介入治 療，梗塞區(qū)能夠及早獲得血液的再灌注,這使得室間隔穿孔發(fā)生的流行病學(xué)特 征發(fā)生改變，表現(xiàn)為VSR發(fā)生的比例降低到0.170.31 %2;發(fā)生的時(shí)間提前 到最早24小時(shí)左右。從理論上，PCI應(yīng)優(yōu) 于單獨(dú)的溶栓或藥物治療，其機(jī)械 并發(fā)癥的發(fā)生率低于其他治療。在全球 急性冠脈事件注冊(cè)研究中(GRACE ),根 據(jù)再灌注策略對(duì)患有ST抬高型Ml的患者的心臟破裂(VSR或游離壁破裂)進(jìn) 行了評(píng)估，盡管溶栓治療和PC

4、I都不是心臟破裂的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但總的趨勢(shì) 是，各種治療方式結(jié) 果有一定的差別。接受PCI的患者心臟破裂發(fā)生率0.7% , 接受溶栓治療的患者為1.1% ,相比之下，既不接受溶栓治療也沒(méi)有PCI為 1.2%o較短的溶栓時(shí)間和較低的心臟破裂發(fā)生率之間也存在顯著的線性關(guān)系(P?0.02 ) 3o研究表明，與急性心梗后采用擇期PCI的患者相比，接受 急診 PCI的患者的VSR發(fā)生率較低。因此，盡量減少STEMI發(fā)病到急診PCI時(shí) 間的策略，將有助于心臟破裂的減少。不幸的是,盡管通過(guò)這些治療手段VSR 的發(fā)病率下降，但患者的死亡率仍然維持在41 - 80%的高水平，并且在過(guò)去的 幾十年中幾乎沒(méi)有改變。

5、在近十年的研究中，對(duì)VSR發(fā)生在AMII后3-5天的這 一結(jié)果提出了挑戰(zhàn)，SHOCK Registry的初步觀察結(jié)果顯示,55例患者中VSR 出現(xiàn)的中位時(shí)間為16h6。這些觀察結(jié)果在其他大型臨床系列文章中也得到了 證實(shí)。對(duì)這種現(xiàn)象可能的解釋為，其一，有關(guān)VSR的認(rèn)識(shí)普及度和水平的提高， 其二超聲檢查廣泛的應(yīng)用，其三可能與再灌注損傷和纖維蛋白溶解相結(jié)合已引 起潛在的病理生理學(xué)改變有關(guān)。在GUSTO I 7的研究中顯示:70%的VSR發(fā)生于前室間隔，29%的 出現(xiàn)在后室間隔，還有1 %的在其它的部位。由單一血管病變引起的室間隔穿孔 占50%,有57%的病人對(duì)應(yīng)梗塞區(qū)的血管完全閉塞，中度以上狹窄的1

6、00%。梗 塞后出現(xiàn)休克的為67% ,有心功能衰竭的為89%.發(fā)病病人三天的死亡率67%, 一年的死亡率76%。只有33%的病人接受了外 科治療，其中VSR位于前室間 隔的手術(shù)生存率51 % ,室間隔下壁的只有9%o二、病理生理心梗后室間隔穿孔發(fā)生的機(jī)制是對(duì)應(yīng)的心肌發(fā)生透壁性梗塞后，心室的血 流沖擊梗塞區(qū)，壞死的心肌分離、脫落，同時(shí)，心肌梗塞時(shí)大量的嗜中性粒細(xì)侵 入心肌壞死區(qū)域（如圖1 ），凋亡后釋放溶菌酶，從內(nèi)部加速梗塞心肌的破壞,多 種因素的共同作用最終造成室間隔的穿孔。VSR可以發(fā)生在室間隔的任何位置, 并且大多數(shù)是單一血管病變所致。VSR的病人 合并右心室梗塞比例更高、心肌 梗塞的面積

7、更大。室間隔穿孔的數(shù)目可以是單一；也可以是多發(fā)的。約有一半在 急性期存活下來(lái)的病人有心室室壁瘤的形成。而不合并VSR的心梗病人室壁瘤 的形成只有12% 乙4。由于心梗后心室的擴(kuò)大、乳頭肌牽拉，1/3的后室間隔穿孔的病人有不同程度的二尖瓣關(guān)閉不全。送檢（室間隔穿孔21天周SI心?。榉蚀蟮男募〖?xì)胞，部分細(xì)胞核增大部分區(qū)域纖維結(jié)締組織增主,纖維化，少量炎細(xì)胞浸潤(rùn),炎細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主。一旦心梗后室間隔穿孔形成,會(huì)發(fā)生左心室到右心室的分流，分流的量同缺 損的大小程正相關(guān)性。大量的分流很快會(huì)造成右心室的容量負(fù)荷過(guò)重，靜脈回流 受阻，從而靜脈系統(tǒng)的壓力急劇升高，右心室功能受損的同時(shí)，肝、腎功能同期 受損

8、，如進(jìn)一步發(fā)展可以成為不可逆的損傷。分流加重肺循環(huán)的容量，使左心室 的容量負(fù)荷亦過(guò)重，心肌梗塞造成的心肌收縮 功能受損使體循環(huán)灌注不足。同 期，組織灌注不足引發(fā)外周血管生理反應(yīng)性收縮，從而加重左心室的后負(fù)荷，近 一步加速左心室收縮功能的衰竭。左心衰造成低心排,右心衰引起肝、腎功能的 衰竭，最終在幾天到數(shù)周中造成病人死亡。Brian S. Crenshaw , MD的研究報(bào) 告：穿孑b直徑大于30mm無(wú)論治療與否，其存活率幾乎為零8。在VSR的病人中，左心室肌肉損失非常嚴(yán)重，超過(guò)三分之一的患者 在沒(méi) 有心室替代治療的情況下可能無(wú)法存活。心力衰竭和休克是造成病人最終死亡 的主要原因，由于大量的左向

9、右分流W更廣泛的心梗，由后間隔 梗塞引起右心 衰比前間隔的梗塞更易誘發(fā)休克和心力衰竭。三、自然病程如果沒(méi)有外科的干預(yù)，心梗后室間隔穿孔的自然病史為近25%的病人在 24小時(shí)死亡;一周內(nèi)的死亡率是50% ；兩周65% ;一個(gè)月的死亡 率是80%,自 認(rèn)存活大于一年很少見(jiàn)。也有小病例組的文獻(xiàn)報(bào)告一年的自然存活率為5- 20%o大組病例統(tǒng)計(jì)顯示兩周后仍然存活的病人都是心梗的面積較小、VSR 的直徑小于15mm和左向右分流較少的病例。在臨床 上也觀察到穿孔自然閉合 的情況，但十分罕見(jiàn)248 oU!、臨床表現(xiàn)及診斷(1)臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為在誘壁性心梗的病人,病程的前幾天出現(xiàn)心前區(qū)的粗 糙的收縮期

10、雜音，同時(shí)病人有血液動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定表現(xiàn)；已有的心前區(qū)痛加重； 低血壓；心動(dòng)過(guò)速及少尿（二）診斷急性心梗后的一周內(nèi),如發(fā)生VSR , 90%的病人可以在胸骨左緣聽(tīng)到新出 現(xiàn)、粗糙、全收縮期的雜音，通常伴有震顫。胸片有肺水腫和心臟擴(kuò)大的表現(xiàn); 心電圖在對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)上逐步表現(xiàn)為透壁性心肌梗塞。在破裂的時(shí)候，有的病人有 一過(guò)性的房室傳導(dǎo)阻滯的表現(xiàn)，但心電圖不能預(yù)測(cè)心梗后室間隔穿孔。在心功能 受損的病人,因心排量減低,雜音可能不明顯。診斷中應(yīng)特別注意鑒別診斷心梗后室間隔穿孔和心梗后二尖瓣腱索斷裂， 二者的雜音類(lèi)似，但有所不同，VSR的雜音是全收縮期、粗糙、位于胸骨左緣； 而二尖瓣腱索斷裂的雜音多位于心尖部

11、、性質(zhì)為吹風(fēng)樣的，同時(shí)向腋窩部傳導(dǎo)。 心電圖的表現(xiàn)也不同，VSR多為前壁的透壁性心梗；二尖瓣腱索斷裂多為后外 側(cè)壁心梗。隨著心臟超聲儀器的更新?lián)Q代、超聲診斷技術(shù)的進(jìn)展。目前，超聲已 經(jīng)成 為診斷心梗后室間隔穿孔的主要方式，在經(jīng)胸的心臟超聲中能清晰的展現(xiàn)，穿孔 的部位、大小、個(gè)數(shù)及是否合并室壁瘤的形成。除非心梗的面 積很大/ VSR的 病人左心室梗塞區(qū)外的心肌表現(xiàn)為局動(dòng)力性。在心功能差的病人，過(guò)隔的血流顯 示不清，但有肺動(dòng)脈高壓、右心室飽滿、三尖瓣關(guān) 閉不全等間接征象對(duì)AMI后 VSR的存在有一定的提示2 o超聲同時(shí)也能進(jìn)行鑒別診斷，如二尖瓣的功能 情況。如病人經(jīng)胸的聲窗不好，還可以通過(guò)經(jīng)食道超

12、聲進(jìn)行診斷。能夠獲得更清 晰的圖像，進(jìn)而進(jìn)行更完善的診斷。左心室造影的左前斜位置可以觀察到過(guò)隔的 血流。綜合各種檢查的結(jié)果，能為患者提供個(gè)體化的治療方案，同時(shí)也為手術(shù)醫(yī) 師手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式的選擇提供詳細(xì)的資料。右心導(dǎo)管或SWAN - GANS導(dǎo) 管檢查能輔助診 斷，并提供一些血液動(dòng)力學(xué)的數(shù)據(jù)，如：心排量；肺動(dòng)脈壓力； QT/QP的比值等等，隨舂超聲診斷發(fā)展，心導(dǎo)管檢查血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)意義大 于診斷價(jià)值。五、心梗后室間隔穿孔的治療心梗后室間隔穿孔的手術(shù)治療是目前唯一治愈手段床治療而長(zhǎng)期存 活的病 例罕有報(bào)告。手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇,個(gè)體化的治療方案,顯得尤為重要。對(duì)于前間 隔的VSR ,要仔細(xì)評(píng)估

13、心衰的程度和監(jiān)測(cè)并預(yù)測(cè)心衰進(jìn)展 的速度，同時(shí)要了解 冠脈病變的程度，對(duì)VSR的位置、大小和周?chē)M織的關(guān)系要詳細(xì)的了解，心室 切口的位置必須規(guī)劃。對(duì)于VSR位于后間隔的病人，除了要收集上述的病人信 息以外，還要注意檢查病人右心室的功能狀態(tài)；是否存在二尖瓣的功能紊亂。尤 其是右心室的功能狀態(tài)，對(duì)判斷病人的預(yù)后至關(guān)重要。外科治療的手術(shù)方法主要的有兩種：Daggett和David術(shù)式。Daggett是使用單片或雙片，經(jīng)左心室或右心室切口，直接縫合修補(bǔ)VSR。David則是在修補(bǔ)VSR后再用組織材料重建左心室和右心室的心尖部分 9,10oA : VSR位于心尖部.靠近后室間隔，經(jīng)平行于PDA的右室切口視

14、VSR合并左心室室壁 廊，經(jīng)心尖部室壁1切開(kāi)暴露；C :VS R修補(bǔ)+ CABG術(shù)后；D:VSR補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(一)外科修補(bǔ)心梗后室間隔穿孔的結(jié)果外科治療心梗后室間隔穿孔的結(jié)果很不理想，大多的時(shí)候都是無(wú)效的工作。 并且這個(gè)結(jié)論也在其他的文獻(xiàn)報(bào)道中基本得到驗(yàn)證。盡管如此，對(duì) 診斷明確的 VSR病人，目前為止，體外循環(huán)下的手術(shù)修補(bǔ)仍然是最佳的治療方式ACC/AHA 對(duì)于VSR的指南是除非有手術(shù)禁忌或患者不愿接受手 術(shù)，VSR的病人應(yīng)該接 受急診手術(shù)治療。2012年美國(guó)國(guó)家胸外科醫(yī)師學(xué) 會(huì)的統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示從1999 - 2010年，大于18歲的確診的2876例VSR病人，接受外科手術(shù)治療。總的手 術(shù)死亡率

15、為42.9%11,在所有心臟外科手術(shù)中，這個(gè)數(shù)值是最高的，沒(méi)有其一。 死亡的危險(xiǎn)因素為：老年、女性、血肌隼干水平的增高及危重癥病人如心源性休克、 左室射血分?jǐn)?shù)減低、三支血管病變、術(shù)前植入循環(huán)輔助裝置intra-aortic balloon pump(IABP)。但分析死亡病例的手術(shù)分類(lèi)可以看到，經(jīng)過(guò)藥物治療或輔助治療的 半擇期手術(shù)的手術(shù)死亡率是132% ；急癥手術(shù)的死亡率為56% ;搶 救性手術(shù)的 死亡率達(dá)到80.5%，三者有著巨大的差別。再另一項(xiàng)小規(guī)模的研究中，納入了連續(xù)68例診斷為心梗后室間隔穿 孔的 病人，并且都是在確定診斷48小時(shí)內(nèi)接受外科手術(shù)治療,63例手術(shù)后存活的病 人中，有22例

16、存在殘余分流，占存活病人的35%。這22例病人有一半因血液 動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定接受二次手術(shù)修補(bǔ)12。(二)藥物治療和機(jī)械輔助治療VSR藥物治療的根本機(jī)制是減少左心室的后負(fù)荷，通過(guò)減少后負(fù)荷，從而 減少經(jīng)過(guò)VSR的左-右分流量;同時(shí)提高有效的體循環(huán)的灌注量。與口服藥相比, 靜脈給藥(如硝普鈉)具有起效迅速、作用時(shí)間短，易于控制的優(yōu)點(diǎn)。機(jī)械輔助裝置主動(dòng)脈球囊反搏I(xiàn)ABP的作用也是減少后負(fù)荷，增加心 輸出 量。由于VSR病人的心功能損傷進(jìn)展較快，有學(xué)者認(rèn)為，除非特別小的VSR, 可以考慮在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VSR應(yīng)用IABP,在STS數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 中的2876位 患者中，術(shù)前放置IABP的占65%，在手術(shù)期間

17、放置占8% 11 o IABP已經(jīng)成為 VSR的第一機(jī)械輔助的選擇。目前，應(yīng)用 venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (VA - ECMO )于VSR合并cardiogenic shock ( CS )的案例逐步增多，但都是小病 例組，成功的案例逐步增多，待病情穩(wěn)定以后,橋接到外科修補(bǔ)手術(shù)。ECOM應(yīng)用于VSR的病人能穩(wěn)定循環(huán)狀態(tài)、消除炎癥因子風(fēng)暴、輔助一到兩周以后，待VSR的周邊形成穩(wěn)定的纖維組織，為外科手術(shù)的成功提供組織學(xué)基礎(chǔ)丹佛斯醫(yī)生（美國(guó)馬薩諸塞州），報(bào)道一組使用lmpella5.0L系統(tǒng)（Abiomed,機(jī)械輔助裝置穩(wěn)定患者

18、，直到可以進(jìn)行手術(shù)。平均使用14.4+6 天，其30天死亡率為40% 17 o德國(guó)的一例病例報(bào)告記錄了使用全人工心 臟，并在14周后成功進(jìn)行了心臟移植。盡管缺乏大量試驗(yàn)數(shù) 據(jù)，這些報(bào)告提 供了新的輔助方法。根據(jù)目前的ESC指南，對(duì)于VSR合 并心源性休克患者， 建議采用短期機(jī)械循環(huán)支持作為恢復(fù)的橋梁18,推薦級(jí)別Ua （LOEC） o（三）經(jīng)皮介入治療閉合VSR在過(guò)去的十年中，經(jīng)皮介入治療封堵VSR取得了一些進(jìn)展。并有多個(gè)治療 后好轉(zhuǎn)的案例報(bào)道19-22,但目前還不能替代外科手術(shù)。其目前 存在的問(wèn) 題是其一，在VSR發(fā)生一周以內(nèi)進(jìn)行介入封堵VSR ,因?yàn)樵缙?的VSR周?chē)?心肌組織處于不穩(wěn)定

19、狀態(tài)，介入的騷擾有使周?chē)M織脫落的 風(fēng)險(xiǎn)造成致命性的 肺栓塞。其二，位于心尖部位VSR的殘余緣一部分缺 如，同時(shí)沒(méi)有為VSR專 門(mén)設(shè)計(jì)的封堵器封堵傘大部分使用房缺的封堵傘，展開(kāi)和貼合性差,封堵后殘余 分流無(wú)法避免。而位于三尖瓣膈瓣周?chē)腣SR，周?chē)懿既獍甑娜轭^肌？腱 索，放置封堵傘極易造成三尖瓣關(guān)閉不全。雖然使用封堵傘不能治愈病人，但其 可以起到減少分流量的作用，隨著患者從急性期發(fā)展到慢性期，待病人穩(wěn)定后, 再橋接到外科手術(shù)治療。同時(shí)介入封堵的時(shí)間至關(guān)重要,Brandon M. Jones的 回顧性研究2顯示在穿孔發(fā)生的第一至三天實(shí)施介入封堵手術(shù)16例病人的手術(shù) 死亡率為88% ；如在穿孔

20、發(fā)生后7 - 21天再實(shí)施封堵手術(shù),手術(shù)的死亡率為38 - 42%o采用這種治療策略最終的結(jié)局已得到改善。近年來(lái)還有學(xué)者發(fā)明一種左心室內(nèi) 的隔離裝置，用來(lái)封堵VSR,應(yīng)用前景有待進(jìn)一步觀察。（四）治療方式和外科治療策略和時(shí)機(jī)的選擇冠心病心肌梗塞后室間隔穿孔是心梗后嚴(yán)重的機(jī)械并發(fā)癥之一，綜合文獻(xiàn) 的各種治療方法：藥物治療、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、機(jī)械輔助 治療如 ECOM. IMPELLA及心室輔助裝置和人工心臟，外科手術(shù)依然是最有效的根治 性手段。STS數(shù)據(jù)分析顯示，外科手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇不同，手術(shù)結(jié)果大相徑 庭。VSR發(fā)生后7天內(nèi)手術(shù)的病人手術(shù)死亡率為54.1 % ,與此相對(duì)應(yīng)的7天后

21、 手術(shù)的死亡率只有18.4%,在VSR發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)手術(shù)的死亡率更是大于 60%180這一結(jié)果也被其他的大宗病例報(bào)告證2,14,17。但如果使用支持療法，在發(fā)生VSR一周以后再實(shí)施手術(shù)治療，手術(shù) 治療的 成功率大大的提高所以對(duì)VSR的病人治療策略的選擇至關(guān)重要。對(duì)于所有的診 斷明確的VSR患者，第一治療的選擇是：1、藥物治療目的 是減輕后負(fù)荷、輔 以強(qiáng)心；2、IABP輔助支持。對(duì)于VSR直徑大于30mm的病人采取的策略應(yīng)該 是機(jī)械輔助為主，因?yàn)榇蟮腣SR必然伴隨著大面積的心肌梗塞，心功能受損的 程度必然嚴(yán)重，心肌的動(dòng)力性缺失很大，很快進(jìn)入的心功能衰竭的狀態(tài)同寸待此 類(lèi)病人應(yīng)采用ECOM或IM