呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎ppt課件

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator-associatedpneumonia，VAP)內(nèi)容概要內(nèi)容概要u概念u病原學(xué)u危險(xiǎn)要素u發(fā)病機(jī)制u診斷u治療u預(yù)防概念概念u氣管插管或氣管切開(kāi)氣管插管或氣管切開(kāi)u機(jī)械通氣機(jī)械通氣48小時(shí)后小時(shí)后u撤機(jī)拔管撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)u新的肺本質(zhì)感染新的肺本質(zhì)感染u u醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的類(lèi)型之一中最重要的類(lèi)型之一 中華外科雜志中華外科雜志,2019,42:1519-1521Young PJ, et al. Anaesthesia 2019, 54: 1183

2、-97VAP對(duì)預(yù)后的影響對(duì)預(yù)后的影響VAP病死率：病死率：24%76%ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2019,165:867-903病原學(xué)病原學(xué) 早發(fā)性VAP(機(jī)械通氣4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌) 晚發(fā)性VAP(機(jī)械通氣5天)：很能夠是MDR細(xì)菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺軍團(tuán)菌和真菌AmJRespirCritCareMed,2019,171

3、:388416危險(xiǎn)要素危險(xiǎn)要素ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2019,165:867-903引起感染的病原菌能否為引起感染的病原菌能否為MDR先前90天內(nèi)接受過(guò)抗菌藥物治療；本次住院5天以上；社區(qū)或醫(yī)院特殊病房中存在高發(fā)細(xì)菌耐藥；存在衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)要素： 最近90天內(nèi)住院2天以上； 居住在護(hù)理之家或擴(kuò)展護(hù)理機(jī)構(gòu)； 家庭靜脈治療(包括抗菌藥物)； 30天內(nèi)進(jìn)展過(guò)慢性透析治療、家庭傷口護(hù)理； 家庭成員攜帶多藥耐藥菌5. 存在免疫抑制性疾病和(或)運(yùn)用免疫抑制劑治療 AmJRespirCritCareMed,2019,171:388416發(fā)病機(jī)

4、制發(fā)病機(jī)制上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸吸入含有細(xì)菌的微粒血行感染由周?chē)K器直接感染而來(lái)氣管導(dǎo)管細(xì)菌生物被膜(BF)的構(gòu)成診診斷斷n判別能否存在肺炎n 根據(jù)病史(機(jī)械通氣48小時(shí)以上，有危險(xiǎn)要素)、體格檢查和X線胸片等n明確感染的病原微生物診斷方法診斷方法 金規(guī)范：金規(guī)范： 組織病理學(xué)有炎癥反響組織病理學(xué)有炎癥反響 肺活組織培育微生物陽(yáng)性肺活組織培育微生物陽(yáng)性 臨床診斷規(guī)范臨床診斷規(guī)范(常用常用 臨床肺部感染評(píng)分臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)臨床診斷規(guī)范臨床診斷規(guī)范必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影同時(shí)滿足以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：發(fā)熱白細(xì)胞升高或降低膿性痰敏感性為69%，特異性為75% 臨床肺部感染評(píng)分臨床

5、肺部感染評(píng)分(clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS) 目的：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培育 總分12分，普通以CPIS大于6分作為診斷規(guī)范 與金規(guī)范相比其敏感性為77%，特異性為42% Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9 簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分注：總分為10分，CPIS 5分提示存在VAP(機(jī)械通氣情況下)LunaC,etal.CritCareMed,2019,31:676-82微生物學(xué)診斷微生物學(xué)診斷u細(xì)菌濃度u PSB： 103 CFU/m

6、lu BAL： 104 CFU/mlu ETA: 106 CFU/mlu痰涂片革蘭染色(每個(gè)低倍視野下的多形核白細(xì)胞不少于25個(gè)，上皮細(xì)胞不多于10個(gè))u微生物學(xué)培育和藥敏DepuydtPO,etal.CritCareMed2019;34:653659SelectappropriateABSurvcillanceassistedvsStrictlyempirical新的診斷技術(shù)新的診斷技術(shù) 支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細(xì)胞表達(dá)的可溶性觸發(fā)受體1(sTREM-1)濃度 血清前降鈣素 C反響蛋白(CRP)治治療療加強(qiáng)者工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，防止抗菌藥物過(guò)量和減

7、少細(xì)菌耐藥濕化的必要性濕化的必要性上呼吸道具有加溫加濕的作用上呼吸道具有加溫加濕的作用 呼吸道不顯性失水呼吸道不顯性失水250ml/24h 注注: 絕對(duì)濕度絕對(duì)濕度-每升氣體中所含潮濕氣體的含量每升氣體中所含潮濕氣體的含量 (mgH2O/L) 相對(duì)濕度相對(duì)濕度-在特定溫度下在特定溫度下,空氣所攜帶的潮濕氣體與空氣所攜帶的潮濕氣體與到達(dá)飽和時(shí)到達(dá)飽和時(shí) 應(yīng)攜帶的潮濕氣體相比的相對(duì)比例應(yīng)攜帶的潮濕氣體相比的相對(duì)比例 (%) 人工氣道對(duì)呼吸道濕化的影響人工氣道對(duì)呼吸道濕化的影響p粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)受損粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)受損-粘液潴留粘液潴留-痰痂痰痂-氣氣道梗阻道梗阻-肺不張肺不張p 氣管支氣管粘膜上皮炎性改動(dòng)

8、與壞死氣管支氣管粘膜上皮炎性改動(dòng)與壞死p 肺部感染肺部感染適宜的溫度和濕度非常重要！適宜的溫度和濕度非常重要！痰液的引流痰液的引流 吸痰 體位引流治治療療加強(qiáng)者工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，防止抗菌藥物過(guò)量和減少細(xì)菌耐藥降階梯治療降階梯治療初始閱歷性抗菌藥物的選擇初始閱歷性抗菌藥物的選擇u結(jié)合感染部位、疾病嚴(yán)重程度、能夠病原菌種類(lèi)結(jié)合感染部位、疾病嚴(yán)重程度、能夠病原菌種類(lèi)及既往抗菌藥物運(yùn)用情況及既往抗菌藥物運(yùn)用情況u患者的年齡、肝腎功能患者的年齡、肝腎功能u本科室、地域病原菌及耐藥情況本科室、地域病原菌及耐藥情況u藥代和藥效學(xué)藥代和藥效學(xué)u自創(chuàng)自創(chuàng)2019年年

9、ATS/IDSA關(guān)于關(guān)于HAP/VAP指南指南初始抗菌藥物閱歷性治療：不伴有初始抗菌藥物閱歷性治療：不伴有MDR病原體感染病原體感染高危要素的高危要素的HAP和和VAP患者患者能夠存在的病原體：能夠存在的病原體：肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌菌抗生素敏感的腸道抗生素敏感的腸道G桿菌桿菌大腸埃希氏菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬腸桿菌屬變形桿菌變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌粘質(zhì)沙雷菌引薦抗生素引薦抗生素頭孢曲松頭孢曲松或或左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星或環(huán)丙沙星或環(huán)丙沙星或或氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦或或厄他培南

10、厄他培南AmJRespirCritCareMed,2019,171:388416初始抗菌藥物閱歷性治療：伴有初始抗菌藥物閱歷性治療：伴有MDR病原體感染高病原體感染高危要素的遲發(fā)性危要素的遲發(fā)性HAP、VAP和和HCAP患者患者能夠存在的病原體：能夠存在的病原體：MDR病原體病原體銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌抗生素結(jié)合治療抗生素結(jié)合治療抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌頭孢菌素或或抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)或或-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑抗假單胞菌氟喹諾酮類(lèi)抗假單胞菌氟喹諾酮類(lèi)或或氨基糖

11、甙類(lèi)氨基糖甙類(lèi)利奈唑胺利奈唑胺或萬(wàn)古霉素或替考拉寧或萬(wàn)古霉素或替考拉寧晚發(fā)或晚發(fā)或MDRHAP、VAP、HCAP最初閱歷性最初閱歷性抗生素靜脈給藥劑量抗生素靜脈給藥劑量AmJRespirCritCareMed,2019,171:388416治療治療 加強(qiáng)者工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，防止抗菌藥物過(guò)量和減少細(xì)菌耐藥防止抗菌藥物過(guò)量防止抗菌藥物過(guò)量 確定不是感染：停用抗菌藥物確定不是感染：停用抗菌藥物 致病菌明確，感染控制：致病菌明確，感染控制： 廣譜抗菌藥物廣譜抗菌藥物 窄譜窄譜 抗菌藥物結(jié)合抗菌藥物結(jié)合 單用單用 療程療程CPIS在在VAP診治中的運(yùn)用診治中

12、的運(yùn)用p肺部浸潤(rùn)采取不適宜的抗菌肺部浸潤(rùn)采取不適宜的抗菌藥物治療非經(jīng)常見(jiàn)藥物治療非經(jīng)常見(jiàn)p限制抗菌藥物的過(guò)度運(yùn)用限制抗菌藥物的過(guò)度運(yùn)用p排除規(guī)范排除規(guī)范:p艾滋病、化療誘導(dǎo)的中性艾滋病、化療誘導(dǎo)的中性粒細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少、小于小于18歲的患?xì)q的患者者、外科預(yù)防性抗菌藥物運(yùn)、外科預(yù)防性抗菌藥物運(yùn)用、喹諾酮過(guò)敏用、喹諾酮過(guò)敏Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-511CPIS在在VAP診治中的運(yùn)用診治中的運(yùn)用Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-511BALF培育陰性能否停用抗生素培育陰性能否停用抗生

13、素n 101例臨床診斷VAP，BALF培育陰性n APACHE II 23.28.7n CPIS 6.3 0.7(4-9)n 77.2%雙肺浸潤(rùn)影n 臨床診斷VAP前機(jī)械通氣時(shí)間: (2.9 1.9)天n 停用抗生素規(guī)范：n 確定為非感染要素：肺水腫、肺不張、肺栓塞n 臨床病癥改善，提示感染控制(低CPIS)n 體溫38.3n WBC250 mmHgKollefetal.Chest2019,128:2706BALF培育陰性能否停用抗生素培育陰性能否停用抗生素lCPIS不高，不高，BALF培育陰性培育陰性,停用抗生素停用抗生素,l病死率無(wú)明顯差別病死率無(wú)明顯差別l可在可在72小時(shí)內(nèi)停用抗菌藥物！

14、小時(shí)內(nèi)停用抗菌藥物！Kollefetal.Chest2019,128:2706VAP：8天療程能否可行？天療程能否可行？p目的：目的：p明確對(duì)于微生人證明的明確對(duì)于微生人證明的VAP患者患者8天抗菌藥天抗菌藥物療程相對(duì)于物療程相對(duì)于15天而言能否同樣有效？天而言能否同樣有效？p設(shè)計(jì)：設(shè)計(jì)：p前瞻性隨機(jī)多中心雙盲臨床研討前瞻性隨機(jī)多中心雙盲臨床研討p分組：分組：p51法國(guó)法國(guó)ICU，401VAP患者患者(定量培育定量培育p197患者患者-8天療程天療程p204患者患者-15天療程天療程Chastreetal.JAMA2019,290:2588-98VAP：8天療程能否可行？天療程能否可行？Cha

15、streetal.JAMA2019,290:2588-98哪些哪些VAP患者不適宜患者不適宜8天療程？天療程？ 免疫缺陷患者免疫缺陷患者 起始抗菌藥物治療無(wú)效者起始抗菌藥物治療無(wú)效者 多藥耐藥菌感染者多藥耐藥菌感染者 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高患者Day1留取微生物標(biāo)本留取微生物標(biāo)本開(kāi)場(chǎng)閱歷性運(yùn)用抗菌藥物開(kāi)場(chǎng)閱歷性運(yùn)用抗菌藥物(覆蓋一切能夠的病原體覆蓋一切能夠的病原體)Day13臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)(簡(jiǎn)化簡(jiǎn)化CPIS)臨床病癥改善臨床病癥改善Day3微生物檢查結(jié)果微生物檢查結(jié)果微生物培育陰性微生物培育陰性簡(jiǎn)化簡(jiǎn)化CPIS5停用抗生素停用抗生素微生物培育陽(yáng)性非微生物培育陽(yáng)性非MDR)降階梯治療降階梯治

16、療廣譜窄譜廣譜窄譜結(jié)合單用結(jié)合單用療程療程78天天微生物培育陽(yáng)性微生物培育陽(yáng)性MDR)必要時(shí)調(diào)整抗菌藥物必要時(shí)調(diào)整抗菌藥物盡能夠降階梯治療盡能夠降階梯治療療程療程1015天天留意單位隔離留意單位隔離VAP的抗菌藥物治療方案的抗菌藥物治療方案Chastreetal.JAMA2019,290:2588-98Kollefetal.Chest2019,128:2706內(nèi)容概要內(nèi)容概要u概念u病原學(xué)u危險(xiǎn)要素u發(fā)病機(jī)制u診斷u治療u預(yù)防VAP的非抗生素防治戰(zhàn)略的非抗生素防治戰(zhàn)略p普通性措施：包括手部清潔，戴手套和穿隔離衣，洗必泰口腔護(hù)理p與消化道相關(guān)控制戰(zhàn)略：包括應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，防止長(zhǎng)時(shí)間留置經(jīng)鼻胃管，早期的胃造瘺和運(yùn)用空腸營(yíng)養(yǎng)p與患者體位相關(guān)戰(zhàn)略：堅(jiān)持半臥位( 3045)，運(yùn)用動(dòng)力翻身床邱海波邱海波中華急診醫(yī)學(xué)雜志中華急診醫(yī)學(xué)雜志2019VAP的非抗生素防治戰(zhàn)略的非抗生素防治戰(zhàn)略p與人工氣道相關(guān)戰(zhàn)略：防止經(jīng)鼻插管，維持適宜的氣囊壓力(2530cmH2O) 和繼續(xù)聲門(mén)下吸引；p機(jī)械通氣相關(guān)戰(zhàn)略：防止頻繁改換呼吸機(jī)管路，防止過(guò)度鎮(zhèn)靜，每日延續(xù)喚醒和評(píng)價(jià)拔管能夠；p其它措施：如強(qiáng)化胰島素治療(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的發(fā)生)，運(yùn)用免疫加強(qiáng)劑等。邱海波邱海波中華急診醫(yī)學(xué)雜志中華急診醫(yī)學(xué)雜志2019VAP的預(yù)防的預(yù)防 頭部抬高頭部抬高3045 口腔護(hù)理口腔護(hù)理q6h