安全生產(chǎn)督導組檢查記錄表

1、衛(wèi)生計生委安全生產(chǎn)督導檢查記錄表（201 年 月 日，共8頁、10大項）1.組織機構(gòu)與人員情況1.1單位名稱：1.2法定代表人：1.3分管領(lǐng)導：1.4 、 ：1.5治安保衛(wèi)部門：1.6負責人姓名、 ：1.7消防安全部門：1.8負責人姓名、 ：1.9后勤保障部門：1.10負責人姓名、 ：1.11醫(yī)療安全部門：1.12負責人姓名、 ：1.13治安保衛(wèi) 編制內(nèi) 人，編外人員 人1.14消防安全 編制內(nèi) 人，編制外 人1.15后勤保障 編制內(nèi) 人，編外人員 人1.16醫(yī)療安全 編制內(nèi) 人，編外人員 人(備 注： )2.制度建設(shè)基本情況2.1 安全保衛(wèi)制度 建立 種類數(shù)： 數(shù)量累計： 未建2.2 消防安

2、全制度 建立 種類數(shù)： 數(shù)量累計： 未建2.2 后勤保障制度 建立 種類數(shù)： 數(shù)量累計： 未建2.3 醫(yī)療安全制度 建立 種類數(shù)： 數(shù)量累計： 未建2.4治安保衛(wèi)崗位責任制 落實 否2.5責任書 簽 否2.6消防崗位責任制 落實 否2.7責任書 簽 否2.8后勤保障崗位責任制 落實 否2.9責任書 簽 否2.10醫(yī)療安全崗位責任制 落實 否2.11責任書 簽 否2.12治安保衛(wèi)應(yīng)急預案 制定 否2.13治安保衛(wèi)資料 健全 否2.14后勤保障應(yīng)急預案 制定 否2.15后勤保障資料 健全 否 3.需要補充的主要問題、隱患（其他見P4、P6、P8頁）督導組組長簽字： 201 年 月 日（包括對本次治

3、安保衛(wèi)、消防安全、后勤保障和醫(yī)療安全等檢查情況的認可）受檢查單位負責人簽字：（單位蓋章） 201 年 月 日（包括對本次治安保衛(wèi)、消防安全、后勤保障和醫(yī)療安全等檢查情況的認可）國家衛(wèi)生計生委辦公廳， ：北京市海淀區(qū)知春路14號，委機關(guān)三號樓， 郵箱：bgtzhc001163 4.治安保衛(wèi)工作基本情況4.1 單位行政值班管理情況4.2中控室管理情況4.3門衛(wèi)、安全巡邏管理情況4.4應(yīng)急隊伍建立和演練情況4.5防恐防爆、處突措施落實情況4.6毒麻藥品、放射源管理和防護情況4.7保安隊伍管理情況4.8護工（包括臨時人員）管理情況5.消防安全管

4、理基本情況 5.1消防設(shè)施配置及運行情況：經(jīng)有資質(zhì)的專業(yè)單位按期檢測 是 否5.2 火災報警、正壓送風、排煙設(shè)施 有 無5.3滅火器材經(jīng)有資質(zhì)的專業(yè)單位按期檢測 是 否5.4防火卷簾功能 正常 不正常5.5消防水泵壓力符合標準 是 否5.6消防廣播功能 正常 不正常5.7氣體滅火設(shè)施功能正常 是 否5.8應(yīng)急照明設(shè)施功能 正常 不正常5.9消防電梯運行 正常 不正常5.10消防通道暢通 是 否5.11疏散通道、安全出口暢通 是 否5.12食堂消防安全措施、滅火設(shè)備 有 無5.13集體宿舍消防安全措施 有 無5.14疏散標志 有 無5.15應(yīng)急預案與演練 有 無5.16消防監(jiān)控人員持證上崗 是

5、否5.17中控室值班記錄 有 無5.18配電室值班記錄 有 無5.19消防中控室報警主機主備電源 有 無5.20消防設(shè)施維護保養(yǎng)的記錄 有 無5.21高層建筑防雷檢測報告 有 無5.22電梯機房檢測報告 有 無5.23病房報火警流程、防煙面具配備 有 無5.24建筑、裝修改造施工場所消防安全措施 有 無5.25高層建筑10層以上配備逃生自救器材 是 否5.26消防設(shè)施使用說明 有 無5.27隨機抽查消防四個能力建設(shè)等基礎(chǔ)知識，問答情況 全面 不全面 不知道 5.28 消防演練“跑點”情況： 優(yōu)秀 良好 一般 不合格 6. 治安保衛(wèi)和消防安全的主要問題、隱患督導檢查人員簽字： 201 年 月 日

6、受檢查部門負責人簽字： 201 年 月 日聯(lián)系方式：7.后勤保障工作基本情況7.1水電氣運行管理制度 有 無7.2水電氣運行操作規(guī)程 有 無7.3水電氣供應(yīng)關(guān)鍵部位是否設(shè)立警示標志 是 否7.4安全生產(chǎn)應(yīng)急預案制度是否健全 是 否7.5配電設(shè)施配置及運行情況經(jīng)有資質(zhì)的專業(yè)單位按期檢測 是 否7.6配電室值班記錄 有 無7.7配電室安全防護設(shè)施用品是否齊全 是 否7.8配電室是否雙人雙崗 是 否7.9配電室工作人員是否持證上崗 是 否7.10備用發(fā)電機是否正常 是 否7.11備用發(fā)電機是否有試運行記錄 是 否7.12電梯設(shè)施配置及運行情況經(jīng)有資質(zhì)的專業(yè)單位按期檢測 是 否7.13電梯操作人員是否

7、持證上崗 是 否7.14鍋爐運行情況經(jīng)有資質(zhì)的專業(yè)單位按期檢測 是 否7.15鍋爐操作人員是否持證上崗 是 否7.16制氧設(shè)備及其運行情況完好 一般 較差7.17制氧設(shè)備操作人員是否持證上崗 是 否7.18食堂是否有衛(wèi)生許可證 是 否7.19食堂工作人員是否有健康證 是 否7.20 飯菜是否按規(guī)定留樣 是 否7.21飲水系統(tǒng)是否經(jīng)過衛(wèi)生監(jiān)測 是 否7.22飲水系統(tǒng)是否有衛(wèi)生許可證 是 否7.23現(xiàn)場施工是否設(shè)立安全警示標志 是 否7.24施工現(xiàn)場是否建立安全防護設(shè)施 是 否7.25污水監(jiān)測化驗結(jié)果 是 否7.26 污水站設(shè)備設(shè)施運行是否正常 是 否7.27防護用具配備： 是 否7.28 有限空

8、間操作管理制度是否健全 是 否7.29氧氣站去脂記錄是 否7.30 安全閥是否擰緊 是 否7.31 液氧罐安全閥年檢 是 否7.32 壓力容器儀表檢測 是 否7.33 液氧罐設(shè)置位置是否符合標準 是 否7.34 液氧罐是否有自動報警裝置 是 否8. 后勤保障工作的主要問題、隱患督導檢查人員簽字： 201 年 月 日受檢查部門負責人簽字： 201 年 月 日聯(lián)系方式：9醫(yī)療安全工作基本情況9.1危急值報告制度 有 無 ； 途徑 有 無； 執(zhí)行 是 否9.2防止患者醫(yī)療傷害設(shè)施 有 無； 標識 有 無9.3醫(yī)務(wù)人員急救培訓知識 有 無； 培訓效果 好 壞9.4醫(yī)療不良事件上報制度 有 無； 途徑

9、有 無； 執(zhí)行 是 否9.5毒麻藥品管理制度 有 無； 途徑 有 無； 執(zhí)行 是 否9.6相似藥品管理制度 有 無； 途徑 有 無； 執(zhí)行 是 否9.7三級生物實驗室配置監(jiān)控設(shè)施 是 否9.8三級生物實驗室配置門禁系統(tǒng) 是 否9.9 三級實驗室制定消防應(yīng)急處置預案 是 否9.10劇毒危險化學品保存場所獨立 是 否9.11劇毒危險化學品使用許可證 是 否9.12劇毒危險化學品存放環(huán)境配置監(jiān)控措施 是 否9.13 危險化學品專柜存放，有人管理，有標識 是 否9.14廢棄化學品、醫(yī)療廢物規(guī)范處理 是 否9.15放射源獨立空間貯存 是 否9.16貯存場所配置監(jiān)控、防盜、報警設(shè)施 是 否9.17 放射源貯存場所實行雙人雙鎖管理 是 否9.18制定放射源事故應(yīng)急處置預案 有 無9.19是否設(shè)置醫(yī)療糾紛投訴機構(gòu) 是 否9.20 是否配備醫(yī)療糾紛調(diào)處專職工作人員 是 否9.21是否建立醫(yī)療糾紛處理工作制度 是 否9.22 是否制定醫(yī)療糾紛處理應(yīng)急預案 是 否9.23 年發(fā)生醫(yī)療糾紛數(shù)9.24 年處理完畢醫(yī)療糾紛數(shù)